Die Zeitschrift der deutschen Apotheker

 

Pharmazeutische Zeitung

 

PTA-Forum

 

PZ-Akademie

 

DAC/NRF

 

 

 

Medikationsmanagement: Mehr Sicherheit für das Herz

TITEL

 
Medikationsmanagement

Mehr Sicherheit für das Herz


Von Werner Haberbosch, Dirk Keiner / Das Herz ist ein besonderes Organ. Elektrophysiologisch betrieben reagiert der leistungsstarke Motor des menschlichen Organismus auf Angriffe durch Arzneimittel besonders empfindlich.

ANZEIGE


Am häufigsten kommt es zu kardiovaskulären Toxizitäten, die meist erst nach Marktzulassung bekannt werden und zu Arzneimittelrückrufen wie bei Astemizol, Dolasetron, Cisaprid, Clobutinol, Mibefradil und Rofecoxib, aber auch zu Anwendungsbeschränkungen und Warnhinweisen wie bei Citalopram und Ondansetron beziehungsweise jüngst bei Metoclopramid und Domperidon führten.

 




Elektrophysiologisch betrieben reagiert das Herz auf Angriffe durch Arzneimittel besonders empfindlich.

Foto: Fotolia/psdesign1


Zu den Kardiotoxizitäten zählen insbesondere die QT-Streckenverlängerung, die polymorphe »Torsade de Pointes«-Tachykardie (TdP) und die Herzinsuffizienz. Pharmakogen bedingt sind aber auch hypertone und hypotone Effekte.

 

Kardiale Arzneimittelnebenwirkungen können bis hin zum plötzlichen Herztod führen. Die Inzidenz für einen plötzlichen Herztod wegen kardialer Probleme liegt bei 11,6 pro 10 000 Personenjahre und ist wie etwa bei Antipsychotika dosisabhängig mit einer Risikozunahme um das 2,4-Fache verbunden (1,2).

 

Die individuelle Risikoabschätzung ist schwierig. Dennoch gibt es zahlreiche Faktoren, die in der Patientenbetreuung bedeutsam sind und aus denen sich die klinische Relevanz ableiten lässt.

 

Neben den Arzneistoffen spielt die Patientenkonformität (Pharmakokinetik, Pharmakodynamik, Adhärenz) eine große Rolle (3). Zwar sind die Erkenntnisse zu kardialen Nebenwirkungen in den letzten zwei Dekaden rasant gestiegen. Die pathophysiologischen Mechanismen sind jedoch vielfältig und müssen weiter erforscht werden (4).


Risikofaktoren für QT-Veränderung und TdP

  • QTc interval > 500 msec
  • Genetische Prädisposition – Ionenkanalmutation (Polymorphismus)
  • Chronische Erkrankungen: Herzerkrankung inklusive Herzinsuffizienz und Myokardinfarkt, Bradykardie (< 60 Herzschlägen/min), Diabetes mellitus (Typ 1 und 2), Hypertrophe Kardiomyopathie, Hypoglykämie
  • Weibliches Geschlecht
  • Fortgeschrittenes Alter (> 65 Jahre)
  • Zeitgleiche Anwendung von > 1 Arzneimittel mit QT-Verlängerung oder TdP; beeinflussbar
  • Elektrolytmangel (Hypokaliämie < 3,4 mmol/l, Hypomagnesiämie < 1,7 mg/dl, Hypocalciämie < 4,65 mg/dl); beeinflussbar
  • Schnelle intravenöse (IV) Infusion von Arzneimitteln mit QT-Verlängerung oder TdP; beeinflussbar
  • Arzneimittelinteraktionen oder Organdysfunktionen (Leber, Niere), die zu ­erhöhten Wirkstoffspiegeln führen; beeinflussbar
  • Arzneimittelinduzierte TdP in der Vorgeschichte
  • Multimedikation; beeinflussbar


Hohe klinische Relevanz

 

Pro-arrhythmogenes Potenzial besitzen neben den primär am Herz angreifenden Arzneimitteln nach einer Analyse im Jahr 1998 zwischen 2 bis 3 Prozent der nicht direkt, also sekundär wirkenden kardialen Wirkstoffe (5). Die Liste der Arzneistoffe mit unerwünschten Arzneimittelwirkungen am Herzen ist lang und sehr heterogen (3,6). Sie reicht von A wie Antiarrhythmika bis Z wie Zytostatika. Zum Teil liegen Klassen­effekte vor.

 

Auch und gerade die zahlreichen neuen Therapieansätze und Wirkstoffgruppen in der Onkologie sind in diesem ­Zusammenhang von hoher klinischer Relevanz (7, 23, 24, 30). Eine Risikoklassifizierung hilft bei der Einschätzung der Arzneistoffe.

 

Mit kardialen Risiken kann last but not least auch die Einnahme von Pflanzeninhaltsstoffen verbunden sein, die ebenfalls am »human Ether-a-go-go Related Gene«(hERG)-Kanal in Herzmuskelzellen angreifen. Dazu zählen unter anderem Chinin, Yohimbin oder Naringenin, ein Flavonoid im Grapefruitsaft. Auch die Traditionelle Chinesische Medizin (TCM) kann Risiken bergen, so etwa durch Alkaloide im Coptidis-Rhizom (8). Durch Angriff auf die Natrium-Kalium-ATPase wirken zudem auch herzwirksame Glykoside kardiotoxisch.

 

Verlängerung der QT-Zeit




Eine QT-Zeit-­Verlängerung kann zu lebens­bedrohlichen Torsade de Pointes- Tachykardien und schließlich auch zum plötzlichen Herztod führen.

Mit der Nebenwirkung QT-Zeitverlängerung und/oder TdP waren im Internet unter www.qtdrugs.org im Mai dieses Jahres insgesamt 170 Wirkstoffe gelistet.

 

Ist die Anfälligkeit für kardiale Nebenwirkungen von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich, so hängt diese von zahlreichen Risikofaktoren ab (Kasten).

 

Hier spielen unter anderem ein fortgeschrittenes Alter > 65 Jahre, Arzneimittelinteraktionen, genetische Prädisposition (Ionenkanalmutationen), chronische Grunderkrankungen (Diabetes mellitus, Hypoglycämie et cetera), ein Elektrolytmangel (Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Hypocalciämie et cetera) oder das Geschlecht des Patienten eine Rolle. Frauen sind häufiger als Männer von kardialen Nebenwirkungen betroffen.

 

Die Kenntnis dieser Risikofaktoren ist für das Medikationsmanagement durch den Apotheker, die Apothekerin unerlässlich. Bei Vorlage mehrerer Risikofaktoren und hier insbesondere Multimedikation mit mehr als einem QT-verlängernden Arzneimittel ist gemeinsam mit dem Arzt das Risiko zu bewerten, um adäquate Alternativen zu suchen.

 

Neben der zeitgleichen Anwendung von mehr als einem Arzneimittel mit QT-Verlängerung oder TdP zählt insbesondere der Elektrolytmangel zu den beeinflussbaren Faktoren. Der Patient sollte vom Apotheker gefragt werden, ob ein EKG geschrieben wurde und die Elektrolyte kontrolliert worden sind (3).

 

Als QT-Intervall (oder QT-Zeit) ist der Abstand vom Beginn der Q-Zacke bis zum Ende der T-Welle im Elektrokardiogramm (EKG) als Dokumentation der elektrischen Aktivitäten der Herzkammern definiert. Die QT-Zeit umfasst die gesamte intraventrikuläre Erregungsdauer und stellt somit die Systole der Kammer dar. Ihre Normobergrenze ist variabel, weil sie mit zunehmender Herzfrequenz abnimmt.

 

Es sind die Hormone, die zu unterschiedlichen QT-Intervallen bei Männern und Frauen führen. Testosteron verkürzt das QT-Intervall. Der Normalwert der nichtfrequenzkorrigierten QT-Dauer ist bei Frauen höher (470 msec versus 450 msec). Das weibliche Geschlecht ist zudem anfälliger für eine QT-Zeit-Verlängerung und somit für lebensbedrohliche Nebenwirkungen entsprechender Arzneistoffe.

 

Ab einem korrigierten QT-Intervall (QTc) von über 500 msec wird es für beide Geschlechter gefährlich (9). Es kann zum anfallsweise auftretenden Herzrasen sehr häufig auch in Form der lebensbedrohlichen Torsade de Pointes-Tachykardien insbesondere bei körperlicher Belastung oder Stress kommen.

 

Typische Symptome sind Schwindel, Synkopen und Übelkeit. Treten Krampfanfälle und die genannten Symptome neu auf, sollte an Rhythmusstörungen als Ursache gedacht werden.

 

Kardiale Nebenwirkungen von Arzneimitteln sind zumeist auf Elektrolytstörungen, sprich: die elektrophysiologische Beeinflussung von Kardiomyozyten und des fünfphasigen Aktionspotenzials des Herzens durch Hemmung des Kaliumkanals hERG in der Zellmembran zurückzuführen.

 

Das verlängerte QT-Intervall basiert auf der Verzögerung der Repolarisation in der als Phase 2 bezeichneten Plateauphase des Aktionspotenzials durch Modifikation des anhaltenden Natrium- und Reduktion des Kalium-Einstroms, was in der Folge zu episodischen Arrthythmien und funktionellem Herzstillstand führen kann.

 

Studiengemäß (10) spielen bei der Verursachung einer QT-Zeitverlängerung insbesondere folgende Arzneistoffe eine Rolle: Kardiaka (Amiodaron, Sotalol, Digoxin und Indapamid) bei 62 Prozent der Patienten, Antipsychotika (Zolpidem, Olanzapin, Rivastigmin, Quetiapin, Clomipramin, Valproinsäure, Venlafaxin, Ziprasidon und Citalopram) bei 38 Prozent und Antibiotika (Clarithromycin, Erythromycin, Ciprofloxacin und Metronidazol) bei 24 Prozent der Patienten [10].




Kardiale Nebenwirkungen von Arzneimitteln sind zumeist auf Elektrolytsstörungen und somit Beeinflussung des Aktionspotenzials des Herzens durch Hemmung des hERG-Kaliumkanals in der Zellmembran zurückzuführen.

In der Kardiologie liegt der Verordnungsanteil QT-verlängernder Medikamente bei 50 Prozent (11). Arzneimittel-Interaktionen sind mit 24 Prozent häufig (10). Bei erhöhten Expositionen kann es wie bei Citalopram mehrere Wochen dauern, bis die QTc-Zeit nach Absetzen des Arzneistoffes normalisiert ist (12).

 

Auch in der Onkologie führen die Target-Strategien der niedermolekularen Kinaseinhibitoren (smKI) zu unterschiedlichen, zum Teil dosisabhängigen QT-Verlängerungen (14, 23, 24). Diarrhöbedingte Elektrolytverluste durch die smKI können das Toxizitätsrisiko erhöhen (24).

 

Für die QT-Zeit-Verlängerung gilt: Einmal QT-Zeit-Verlängerung, immer QT-Zeit-Verlängerung (2). Effektives Medikationsmanagement bedeutet daher auch, dass die Patienten vor Gabe eines mit QT-Risiken behafteten Medikamentes gefragt werden müssen, ob bei ihnen mittels EKG-Monitoring in der Vergangenheit schon einmal eine QT-Zeit-Verlängerung (mit oder ohne Rhythmusstörung) diagnostiziert worden ist.

 

Das praktische Vorgehen bei der Risikostratifizierung im Medikationsmanagement ist schlecht definiert und auch nicht prospektiv validiert (13). Grundsätzlich sollten auch bei einem geringen Patientenrisiko folgende Grundregeln beachtet werden (2, 13, 14): Die Kombination mehrerer QT-verlängernder Medikamente ist zu vermeiden; QT-Zeit-verlängernde Wirkstoffe und Arzneimittel, die bestimmte Leberenzyme hemmen (CYP2D6, CYP3A4), sollten nicht kombiniert werden; die Kombination QT-Zeit-verlängernder Wirkstoffe und Diuretika, die eine Hypokaliämie verursachen können, sollte ebenso vermieden werden.

 

Warnung durch Rote-Hand-Briefe


Bereits am 31. Oktober 2011 informierte ein entsprechender Rote-Hand-Brief, dass der Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Citalopram mit dosisabhängiger QT-Intervall-Verlängerung in Zusammenhang gebracht wird. Für Escitalopram kam der Rote- Hand-Brief am 5. Dezember 2011.

 

Bei älteren Patienten und Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion wurde die Maximaldosis auf 20 mg täglich gesenkt. Citalopram sei bei Patienten mit bekannter QT-Intervall-Verlängerung oder angeborenem Long-QT-Syndrom kontraindiziert. Dieses gelte ebenso für die gleichzeitige Anwendung von Citalopram mit anderen Arzneimitteln, die bekannterweise das QT-Intervall verlängern. Auch bei einer Neigung zu Hypokaliämie oder Hypomagnesiämie sei Vorsicht geboten.

 

Der Brief informierte darüber hinaus, dass vor allem bei Frauen sowie bei Patienten mit Hypokaliämie, bereits bestehender QT-Zeit-Verlängerung oder anderen Herzerkrankungen wie Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt oder Bradyarrhythmien unter Citalopram Torsade de Pointes-Tachykardien zu beobachten sind. Bei der zeitgleichen Anwendung mit CYP 2C19 beeinflussenden Protonenpumpenhemmern auch und gerade in der Selbstmedikation sind die Risiken und der Nutzen von alternativen Therapien mit dem Patienten zu besprechen (36).

 

Ein Rote-Hand-Brief vom 16. Juli 2013 machte darauf aufmerksam, dass auch der 5-HT3-Rezeptor-Blocker On­dansetron dosisabhängig das frequenzkorrigierte QT-Intervall (QTc) im Elektrokardiogramm verlängert, was zur Torsade de Pointes-Tachykardie als potenziell lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung führen kann.

 

Aufgrund dieses möglichen Sicherheitsrisikos wurden neue Einschränkungen bei der Dosierung von intravenös verabreichtem Ondansetron festgelegt. Betont wurde, dass Patienten mit angeborenem Long-QT-Syndrom nicht mit Ondansetron behandelt werden sollten. Bei Patienten, bei denen sich ein verlängertes QT-Intervall oder Herzrhythmusstörungen entwickeln können, sollte Ondansetron mit Vorsicht angewendet werden.

 

Zu dieser Gruppe gehören: Patienten mit Elektrolytstörungen, kongestiver Herzinsuffizienz und Bradyarrhythmien oder Patienten, die andere Arzneimittel einnehmen, die das QT-Intervall verlängern, hier insbesondere Zytostatika. Mit anderen Worten: Insbesondere in der Chemotherapie, bei der Ondansetron oftmals zeitgleich als Antiemetikum zum Einsatz kommt, ist die entsprechende EKG-Kontrolle sowie gegebenenfalls die Dosisreduktion oder Umstellung auf ein anderes Antiemetikum wie zum Beispiel Palonosetron unumgänglich.

 

Die Praxis zeigt, dass Rote-Hand-Briefe zu den Gefahren spezifischer Arzneimittel(kombinationen) in der ärztlichen Praxis kaum Berücksichtigung finden. Mit Blick auf die Gewährleistung der Arzneimitteltherapiesicherheit und klinische Surveillance kommt der Apotheke gerade hier eine bedeutende Rolle zu.



Tabelle: Risikopotenziale für TdP durch QT-Zeitverlängerung nach CERT (14)

CERT-Einteilung Effekt Ausgewählte Medikamente (11) Rote-Hand-Briefe 
wahrscheinlich Verursachung von Torsade de Pointes-Tachykardien Amiodaron, Haloperidol Sotalol, Erythromycin Alternativtherapie prüfen, Dosis anpassen 
möglich Potenzial für ­QT-Zeitverlängerung Ondansetron, Levofloxacin, Nicardipin, Quetiapin, Tacrolimus, Venlafaxin, ­Alfuzosin Ondansetron: Dosis begrenzen 
bedingungsabhängig QT-Risiko von Patienten­risikofaktoren abhängig Diphenhydramin, Fluconazol, Sulfameth­oxazol-Trimethoprim, Ciprofloxacin, ­Sertralin, Trazodon, Citalopram, ­Fluoxetin, Paroxetin, Amitriptylin Citalopram: Dosis begrenzen Psychopharmaka: Blutspiegel kontrollieren 

Torsade de Pointes-­Tachykardie

 

Die Mehrzahl der Patienten (71 Prozent) hat nicht nur einen, sondern zwei oder mehrere Risikofaktoren für TdP (35).

 

Nicht alle QT-verlängernden Arzneistoffe sind unabdingbar mit einem TdP-Risiko verbunden. Die Arzneistoffe, die nachgewiesenermaßen zu einer Torsade de Pointes-Tachykardie führen, sind im Internet unter www.torsades.org als Liste einzusehen. Als sinnvoll hat sich die Risikoeinteilung des Arizona Center for Education and Research on Therapeutics (CERT) erwiesen (Tabelle).

 

Danach geht die Verordnung von Ondansetron mit einer »möglichen«, die von Citalopram mit einem bedingungsabhängigen Risikopotenzial sowie die von Amiodaron, Haloperidol, Sotalol oder auch Erythromycin mit einem »wahrscheinlichen« Auftreten einer TdP-Tachykardie einher. Als Risikofaktoren für die TdP-Entstehung gilt neben dem weiblichem Geschlecht, einem angeborenen Long-QT-Syndrom, Bradykardie, Elektrolytverschiebungen und verlängerter QT-Zeit insbesondere die Gabe von Klasse-III-Antiarrythmika wie Amiodaron oder Sotalol. Bei den Antiarrhythmika liegt die TdP-Inzidenz zwischen 1 und 10 Prozent (15).

 

Als Hochrisikoarzneimittel gilt auch Methadon. Die EKG-Untersuchung zur QTc-Messung wird vor der Therapie, 30 Tage nach Therapiebeginn und dann jährlich empfohlen (16). Das in Deutschland häufig eingesetzte R-Enantiomer Levomethadon führt ebenfalls zu pathologischen QTc-Intervallen (17).

 

Ein Rote-Hand-Brief vom 29. August dieses Jahres hat über neue Empfehlungen zur Minimierung kardialer Risiken von Domperidon nach der jüngsten Überprüfung der Nutzen-Risiko-Bewertung informiert. Diese Überprüfung hat das Risiko schwerwiegender kardialer Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Einnahme von Domperidon inklusive QTc­Verlängerung, Torsade de­ Pointes-­Tachykardien, schwerwiegenden ventrikulären Arrhythmien und plötzlichem Herztod bestätigt.

 

Ein höheres Risiko wurde bei Patienten > 60 Jahre und Patienten mit ­ > 30 mg Domperidon/Tag sowie bei ­Patienten beobachtet, die gleichzeitig ­QT-verlängernde Arzneimittel oder CYP3A4-Inhibitoren einnehmen.

 

Domperidon sollte mit der niedrigsten wirksamen Dosis über einen kürzest möglichen Zeitraum eingenommen werden. Die Höchstdauer der Behandlung sollte nicht länger als eine Woc­he betragen. Die Dosierungsempfehlung für Erwachsene und Jugendliche ≤ 35 kg lautet 10 mg bis zu 3-mal täglich bei einer maximalen Tagesdosis von 30 mg.




Auch und gerade bei der Gabe von Ondansetron im Rahmen einer ­Chemotherapie ist die entsprechende EKG-Kontrolle ­unumgänglich.

Foto: Superbild


Domperidon ist nach den neuesten Erkenntnissen bei folgenden Patienten kontraindiziert: Patienten mit mäßigen oder schweren Leberfunktionsstörungen, bei Patienten mit bestehender Verlängerung des kardialen Reizleitungsintervalls und hier insbesondere der QTc-­Zeit und bei Patienten mit signifikanten Elektrolyt-­Störungen oder zugrundeliegenden Herzerkrankungen wie kongestiver Herzinsuffizienz bei gemeinsamer Verabreichung mit QTc-­verlängernden Arzneimitteln oder stark wirksamen CYP3A4-­Inhibitoren.

 

TdPs treten bei oraler Therapie meist verzögert zwischen dem 3. und 30. Tag (42 Prozent) beziehungsweise nach dem 30. Tag (40 Prozent) auf, während sie bei Infusionen zum Beispiel von Erythromycin oder Haloperidol, bedingt durch höhere Plasmakonzentrationen, meist innerhalb der ersten Stunde manifest werden (18).

 

Obwohl die Kombination von Chinolonen und Azol-Antimykotika im stationären Alltag in 22 Prozent der Fälle mit klinisch bedeutsamen QT-Zeitverlängerungen verbunden ist, treten TdP hier zumeist nicht beziehungsweise nur bei hohen Dosierungen oder mehreren Risikofaktoren auf (19).

 

Die meisten TdP-Berichte liegen nach einer FDA-Analyse für Fluconazol, gefolgt von Voriconazol vor (20). In einem Rote-Hand-Brief vom 3. September 2012 wurde auch das Nebenwirkungsspektrum von Levofloxacin um TdP ergänzt. Nach CERT hat auch das Antimykotikum Terbinafin ein hohes Risikopotenzial.

 

Hyper- und Hypotonie

 

Hypertoniepatienten sind besonders dann eng zu überwachen, wenn zusätzliche Arzneimittel mit bekanntem Risikopotenzial für eine Blutdruckerhöhung verordnet werden (21). Die Patienten geben bei Hypertonie gewöhnlich keine Symptome an. Viele Arzneistoffe führen zu einer, wenn auch meist nur geringen, zwischen 2 und 4 mm Hg liegenden, jedoch statistisch signifikanten Blutdruckerhöhung, die klinische Relevanz erlangen kann (22).

 

Blutdruckerhöhung ist ein Klasseneffekt aller antiangiogen wirkenden Arzneistoffe (Liganden-bindend oder Multikinase-Inhibitoren) und tritt häufig (9 bis 67 Prozent) bei Sorafenib, Bevacizumab < Axitinib < Sunitinib, ­Pazopanib, Regorafenib, Cabozantinib, Vandetanib < Ponatinib < Aflibercept auf (23, 24).

 

Die betroffenen Patienten sind einem engmaschigem kardialen Monitoring zu unterziehen [4]. Die Apotheke sollte die Blutdruckkontrolle aktiv unterstützen, insbesondere im ersten Behandlungszyklus. Die Messung sollte einmal wöchentlich, bei kardialer Vorbelastung häufiger und gegebenenfalls bei gleichzeitiger Führung eines Tagebuchs erfolgen. Der Zielblutdruck liegt bei unter 140/90 mm Hg.

 

Auch orthostatische Hypotonie, definiert als Abfall des Blutdrucks (systolisch < 20 mmHg, diastolisch < 10 mmHg) im Stehen innerhalb von drei Minuten nach dem Aufstehen im Vergleich zu den Ruhewerten im Liegen, ist ein ernstes medizinisches Problem und tritt je nach Patientenalter (5 bis 16 Prozent) und Erkrankung unterschiedlich häufig auf. Männer sind häufiger als Frauen, ältere Menschen häufiger als junge Patienten betroffen.

 

Die relevanten Auswirkungen auf Morbidität und Mortalität steigen mit dem Alter. Die Gefahr von Synkopen, Stürzen und Frakturen im Alter ist groß. In der ambulanten Versorgung ist die Prävalenz deutlich niedriger als unter stationären Bedingungen (25).

 

Zu den Arzneimittelgruppen mit dem größten Hypotoniepotenzial zählen tri- und tetrazyklische Antidepressiva, Alphablocker, Antiparkinsonmittel und Antihypertensiva (Alphablocker, Betablocker, Nitrate, Diuretika, Calciumantagonisten). Aber auch Antihistaminika, Opioide, Sedativa, Neuroleptika, Insulin und Zytostatika wie Cetuximab, Etoposid, Cisplatin, Paclitaxel, Rituximab und Vincristin führen zu hypotonen Kreislaufstörungen (25, 26).

 

Vor und während der ersten sechs Monate einer Antipsychotikatherapie sind der Blutdruck und der Puls monatlich zu kontrollieren. Bei Clozapin, Risperidon und Quetiapin ist eine orthostatische Hypotonie während der initialen Dosisanpassung besonders häufig (> 10 Prozent).

 

Bei Zeichen eines Blutdruckabfalls (> 30 mm Hg) und hypotoner Kreislaufstörungen sollte in der Apotheke ebenfalls zur ärztlichen Konsultation geraten werden. Im Medikationsmanagement stehen die Symptomverbesserung und Wiederherstellung der funktionalen Kapazität des Patienten im Vordergrund (27). So kann auch die Adhärenz verbessert werden. Männer sind anfälliger für orthostatische Hypotonie (28).

 

NSAIDs und Herz­insuffizienz

 

Mit Blick auf die Einschränkungen der linksventrikulären Funktion (Herzinsuffizienz) sind es in erster Linie die NSAIDs, die im Fokus des pharmazeutischen Interesses stehen müssen. Diese verdoppeln das Risiko einer Herzinsuffizienz (29).

 

Die (Ab-)Gabe von NSAIDs insbesondere in hohen Tagesdosen (zum Beispiel Diclofenac 150 mg, Ibuprofen 2400 mg) gerade bei Patienten mit schweren kardiovaskulären Erkrankungen wie zum Beispiel Herzinsuffizienz oder Herzinfarkt ist kritisch zu hinterfragen.




Insbesondere die Blutdruckkontrolle sollte in der ­Apotheke aktiv ­unterstützt werden.

Foto: Superbild


Aber auch bei onkologischen Therapien steht die Reduktion der linksventrikulären Pumpleistung im Vordergrund, so etwa bei Anthrazyklinen, Docetaxel, Angiogenese-Inhibitoren (Bevacizumab, Aflibercept < Pazopanib, Sorafenib, Sunitinib, Vandetanib, Ponatinib), HER2-Inhibitoren (Lapatinib < Trastuzumab, Pertuzumab) sowie bei Abl-Inhibitoren (Imatinib, Nilotinib, Bosutinib < Dasatinib, Ponatinib) (23,24, 30). Symptome einer sich manifestierenden Herzinsuffizienz sind Einschränkung der Leistungsfähigkeit, Luftnot sowie Gewichtszunahme und Ödeme. Ärztliche Routineuntersuchungen wie EKG und Echokardiografie sind notwendig.

 

Fest steht: Die Signaldetektion kardialer Nebenwirkungen im Medikationsmanagement durch den Apotheker ist wichtig. Auch wenn die QT- und TdP-Beurteilung nur durch ein EKG-Monitoring valide ist, so geben die Blutdruck- und Pulsmessung sowie die Symptomschilderung der Patienten erste Nebenwirkungshinweise.

 

Zu den pharmazeutischen Interventionen zählen die Wahl alternativer Medikamente (zum Beispiel bei Antiinfektiva und Psychopharmaka), das Elektrolytmonitoring (vor allem bei gleichzeitiger Gabe von Diuretika), die Blutspiegelkontrolle und die Entlassoptimierung (Infovigilanz).

 

Die Sensibilisierung der Patienten zur kardialen Toxizität der gegebenen Arzneistoffe anhand der Medikationsliste ist notwendig. Dazu zählen die Einnahme eines oder mehrerer QT-verlängernder Medikamente sowie deren Eliminationsprozesse (31). So tragen Apotheker wesentlich zur Risikominimierung bei.

 

Unterstützung leisten elektronische Medien mit Zugriff auf Arzneimitteldatenbanken (3). Hinweise zu kardialen Risiken liefern die Datenbank der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (ABDA), Berlin, sowie die Arzneimittel(interaktions)informationsdienste des mediQ – Qualitätszentrum für Medikamentensicherheit, Brugg in der Schweiz, und der AiD-Klinik, Heildelberg. Klinische Systeme zur Entscheidungsunterstützung helfen durch Warnmeldungen (Alerts), Arzneimittelwechselwirkungen anzuzeigen, die dann individuell berücksichtigt werden. Kritische Risiko-Kombinationen etwa für QTc-Verlängerungen lassen sich so minimieren (32).

 

Aus Warnhinweisen ableitbare EKG-Monitorings werden im klinischen Alltag noch zu wenig durchgeführt (33). Eine frühzeitige Detektion kardialer Nebenwirkungen im Sinne der Patientensicherheit muss das gemeinsame Ziel von Arzt und Apotheker sein. /

 

Literatur bei den Verfassern


Die Autoren

Werner Georg Haberbosch studierte Medizin von 1974 bis 1981 an der Ruprecht-Karls- Universität Heidelberg. Nach seiner Promotion gleichermaßen 1981, der Anerkennung als Internist (1989) ab 1992 mit der Teilgebietsbezeichnung Kardiologie sowie seiner Habilitation 1994 wurde ihm 1999 eine außerplanmäßige Professur der Universität Gießen verliehen. Von 1995 bis 1996 war Haberbosch Geschäftsführender Oberarzt am Zentrum für Innere Medizin der Universität Gießen, 1997 ging er als Kommissarischer Leiter der Abteilung Kardiologie an die Kerkhoff-Klinik, Bad Nauheim. Seit 1999 Chefarzt der Klinik für Innere Medizin I am Zentralklinikum Suhl nahm der Kardiologe vom Januar 2003 bis zum September dieses Jahres auch die Funktion des Ärztlichen Direktors des Zentralklinikums Suhl wahr. Die Autoren des Titelbeitrags fühlen sich durch das Thema Arzneimitteltherapiesicherheit verbunden.

 

Dirk Keiner studierte Pharmazie an der Universität Greifswald (Approbation 1997). Während seiner Tätigkeit in verschiedenen öffentlichen Apotheken und Krankenhausapotheken ließ er sich zum Fachapotheker für Offizin-Pharmazie (2002) und Klinische Pharmazie (2004) weiterbilden. 2006 wurde er in Berlin bei Professor ­ Dr. Marion Schaefer promoviert. Seit 2008 leitet Keiner die Zentralapotheke des SRH-Zentralklinikums Suhl. Keiner unterrichtet an der SRH-Fachhochschule für Gesundheit in Gera im Fach Medizinpädagogik Pharmakologie, Biochemie und Biophysik. Seine klinischen Arbeiten wurden unter anderem auch mit dem LAV-Petrick-Stiftungspreis Rheinland-Pfalz (2003), dem Sanofi-Synthelabo-Preis (2004) und dem Autorenpreis der Krankenhauspharmazie (2006 und 2008) ausgezeichnet. Keiner ist Delegierter der Kammerversammlung der Landesapothekerkammer Thüringen.

 

Kontakt

Dr. Dirk Keiner

Zentralapotheke SRH Zentralklinikum Suhl GmbH

Albert-Schweitzer-Straße 2

98527 Suhl

E-Mail-Adresse: dirk.keiner(at)zs.srh.de



Beitrag erschienen in Ausgabe 47/2014

 

Das könnte Sie auch interessieren

 




PHARMAZEUTISCHE ZEITUNG ONLINE IST EINE MARKE DER

 




ARCHIV DER HEFT-PDF

 
PDF der Druckausgabe zum Download
 







DIREKT ZU