Was kostet der Zusatznutzen?

Von Gabriele Gradl, Dietmar Klöckner, Eva-Maria Krieg, Johanna Werning und Martin Schulz / Die hohen Preise der neuen Hepatitis-C-Medikamente Sofosbuvir und Simeprevir stellen die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) vor eine finanzielle Herausforderung. Laut einer Prognose der AOK soll allein die Behandlung mit Sofosbuvir jährlich 5 Milliarden Euro kosten. Eine Analyse des Deutschen Arzneiprüfungsinstituts (DAPI) kommt zu einem anderen Ergebnis. Demnach lägen die GKV-Kosten um den Faktor 10 niedriger.

Die Hepatitis C ist eine durch das Hepatitis-C-Virus (HCV) verursachte Entzündung des Leberparenchyms, die sich durch eine hohe Chronifizierungsrate auszeichnet. Mögliche Folgen einer chronischen Infektion wie Leberzirrhose und Leberzellkarzinome unterstreichen die enorme Bedeutung einer rechtzeitigen und wirksamen medikamentösen Therapie. In Deutschland leben nach Schätzungen des Robert-Koch-Instituts (RKI) etwa 400 000 bis 500 000 Menschen mit einer chro­nischen HCV-Infektion (cHCV). Pro Jahr kommen etwa 5000 neue Fälle hinzu (1). Man unterscheidet sechs Geno­typen des HCV, deren drei hauptsächlich vorkommende Typen 1 bis 3 in Nordeuropa wie folgt verteilt sind: 70 bis 80 Prozent der Patienten sind mit Genotyp 1, 10 bis 25 Prozent mit Genotyp 2 und weniger als 10 Prozent mit Genotyp 3 infiziert.

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Hohe Dunkelziffer als ein Unsicherheitsfaktor

Die Kosten einer leitliniengerechten medikamentösen Versorgung von HCV-Patienten betrugen beim bisherigen, konventionellen Therapieansatz mit einer Kombination aus PEG- Interferon alfa und Ribavirin je nach Dauer der antiviralen Therapie zwischen 7800 Euro und 35 000 Euro pro Patient (2). Eine solche duale Kombi­nationstherapie führte bei 40 bis 50 Prozent der HCV-Genotyp-1-Patienten und bei 70 bis 80 Prozent der Genotyp-2/3-Patienten zu einer dauerhaften Viruseradikation. Der bisherigen Heilungsrate stellt der Hersteller von Sovaldi, die Gilead Sciences GmbH, einen Wert von 80 bis 90 Prozent dauerhaft von der Infektion befreiter Patienten gegenüber, wenn Sofosbuvir im Rahmen einer Triple-Therapie zusammen mit PEG-Interferon alfa und Ribavirin eingesetzt wird.

Allerdings hängt die Zahl der Hepatitis-C-Patienten, die überhaupt eine medikamentöse Therapie erhalten, davon ab, bei wie vielen Patienten die Infektion diagnostiziert wird. Da die Infektion häufig über lange Zeit hinweg keine Beschwerden verursacht, ist die Dunkelziffer hoch (4) und es kann davon ausgegangen werden, dass bei vielen der Infizierten der genannten Schätzung die Krankheit noch nicht diagnostiziert wurde und folglich auch nicht behandelt wird. Zudem profitieren, je nach Genotyp des Virus, nicht alle Patienten gleichermaßen von der medikamentösen Triple-Therapie. Vor diesem Hintergrund ist eine Betrachtung der Behandlungskosten nur in Bezug auf die hierfür infrage kommenden Patientengruppen sinnvoll.

Zunächst wurden die durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) ermittelten Eckdaten zu den erst seit wenigen Monaten auf dem Markt verfügbaren Arzneimitteln Sovaldi und Olysio aus den entsprechenden Nutzenbewertungsdossiers zu Sofosbuvir (5) und Simeprevir (6) zusammengefasst. Für Sofosbuvir ist das Nutzenbewertungsverfahren des G-BA bereits abgeschlossen. Das Bewertungsverfahren des G-BA für Simeprevir dauert aktuell noch an; das Nutzenbewertungsdossier des IQWiG liegt jedoch bereits vor. Sofosbuvir ist für die Behandlung von Patienten aller HCV-Genotypen zugelassen (7), als duale oder Triple-Therapie jeweils in Kombination mit Ribavirin beziehungsweise Ribavirin und PEG-Interferon, und wurde entsprechend für die Behandlung von HCV-Patienten aller Genotypen bewertet. Tabelle 1 führt die hinsichtlich der möglichen Therapien zusammengefassten Patientenkollektive auf.

Packungszahlen insgesamt nur moderat gestiegen

Einen Hinweis auf einen beträcht­lichen Zusatznutzen der Sofosbuvir/ Ribavirin-Kombinationstherapie gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie zeigte sich gemäß Nutzenbewertung des G-BA lediglich für knapp 5 Prozent (circa 4600) der Hepatitis-C-Patienten, nämlich für therapienaive Patienten mit HCV Genotyp 2. Trotzdem ist Sofosbuvir nach den aktuellen Leitlinien für Patienten mit Genotypen 1 bis 6 Bestandteil einer empfohlenen Therapie (9). Die Jahrestherapiekosten der HCV-Genotyp-2-Infektion nach konventioneller Therapie und unter Einsatz von Sofosbuvir gemäß Nutzenbewertungsdossier des G-BA werden in Tabelle 2 gegenübergestellt.

Simeprevir (Olysio) ist zugelassen für die Behandlung von Patienten mit HCV Genotyp 1 und 4 (10), ebenfalls in Kombination mit Ribavirin oder PEG-Interferon. Es wurde entsprechend für die Behandlung von HCV-Patienten der Genotypen 1 und 4 bewertet. Tabelle 3 zeigt die entsprechenden Patientenkollektive für die möglichen Therapien. Ein erheblicher Zusatznutzen der Simeprevir/Ribavirin/PEG-Interferon alfa-Kombinationstherapie gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie wird seitens des IQWiG lediglich für vorherige Non-Responder mit HCV-Genotyp 1 (circa 17 400) attestiert, und zwar aufgrund verminderter Nebenwirkungen. Allerdings sieht die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) auch für therapienaive Patienten mit HCV-Genotyp 1 und ohne Q80K-Polymorphismus (circa 173 000) sowie für Patienten mit HCV-Genotyp 1 und IL28B-Genotyp CT/TT (circa 123 000) einen beträchtlichen Zusatznutzen. Auch bei vorbehandelten Relaps-Patienten mit HCV-Genotyp 1 (circa 10 300) sowie bei den vorherigen Non-Respondern sind nach Meinung der AkdÄ Hinweise auf einen beträchtlichen Zusatznutzen vorhanden (8). So wird Simeprevir in den aktuellen Leit­linien für Patienten mit Genotypen 1 und 4 vorgeschlagen (9), jeweils in Kombination mit Sofosbuvir mit oder ohne Ribavirin (Genotyp 1) beziehungsweise in Kombination mit PEG-Inter­feron alfa/Ribavirin oder in Kombina­tion mit Sofosbuvir mit oder ohne Ribavirin (Genotyp 4). Die durch den Einsatz von Simeprevir entstehenden Jahrestherapiekosten sowie die Kosten der entsprechenden zweckmäßigen Vergleichstherapien für Patienten mit Genotyp 1 beziehungsweise 4 aus dem Nutzenbewertungsdossier des IQWiG sind in Tabelle 4 zusammengestellt.

Anonymisierte Daten erschweren Prognose

Mit dem Ziel einer ungefähren Abschätzung der Kostenentwicklung der medikamentösen Hepatitis-C-Therapie hat das DAPI die Verordnungs- und Umsatzzahlen aller in der Behandlung der Hepatitis C angewendeten Arzneimittel im Zeitraum Januar bis August 2014 ermittelt. Neben Ribavirin, PEG-Interferon alfa, Sofosbuvir und Simeprevir wurden in den letzten Jahren die Proteaseinhibitoren Boceprevir und Telaprevir zugelassen. Sie werden allerdings gemäß aktueller Leitlinien nicht als Standard-Therapie empfohlen (10). Abbildung 1, Seite 56, zeigt die zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland in öffentlichen Apotheken monatlich abgegebenen Packungen für Fertigarzneimittel der aufgeführten Wirkstoffe. Pro Monat wurden für Ribavirin im Mittel circa 2600 Packungen abgegeben, für PEG-Interferon alfa circa 2200 Packungen, für Sofosbuvir seit März circa 1900 Packungen und für Simeprevir in den Monaten Juli und August circa 600 Packungen, wobei eine Packung in den meisten Fällen in etwa dem Bedarf für vier Wochen Behandlung entspricht. Eine Steigerung des Absatzes ist momentan weder bei Sofosbuvir noch bei Simeprevir zu erkennen. Die weitere Entwicklung ist aus den bisherigen Ergebnissen für Simeprevir noch nicht sicher und für Sofosbuvir nur mit großer Unsicherheit vorhersagbar. 

Anschrift der Autoren

Deutsches Arzneiprüfungsinstitut e. V. (DAPI)

Jägerstraße 49/50

10117 Berlin

www.dapi.de

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