Leben ohne Magen |
 | 20.01.2014 10:43 Uhr |
Von Maria Pues / Für Patienten mit Magenkrebs gibt es diverse Behandlungsoptionen. Dennoch ist die Sterblichkeit hoch, und viele Menschen leiden nach einer Magenentfernung an erheblichen Beschwerden. Eine frühe Diagnose könnte Mortalität und Morbidität verbessern. Apotheken können entscheidend hierzu beitragen.
Derzeit muss eine von 74 Frauen und einer von 52 Männern in Deutschland damit rechnen, im Lauf des Lebens an Magenkrebs zu erkranken (1). Männer erkranken im Mittel mit 71 Jahren, Frauen mit 75 Jahren.
Mehr als 15 000 Neuerkrankungen verzeichnen Statistiker jedes Jahr – mit einer erfreulichen Tendenz: Die Erkrankungszahlen nehmen seit etlichen Jahren ab. Anhaltend hoch ist jedoch das Sterberisiko. Nach Zahlen des Robert-Koch-Instituts liegt die Fünf-Jahres-Überlebensrate im Bundesdurchschnitt trotz wirksamer Behandlungsmöglichkeiten bei nur etwa 33 Prozent. Je nach Lokalisation und Wuchsform des Tumors kann sie aber auch darunter liegen. Ein Grund: Magenkrebs wird meist sehr spät erkannt.
Grafik: Anatomie des Magens und Eindringtiefe von Karzinomen (rechts)
Zwar nehme die Gesamtzahl der Magenkrebserkrankungen ab, bestätigte Professor Dr. Markus Möhler, Mainz, im Gespräch mit der Pharmazeutischen Zeitung. Dies gelte aber nur für distale, nicht für proximale Karzinome sowie Tumoren des ösophagogastralen Übergangs (Grafik). Apotheken könnten einen wichtigen Beitrag dazu leisten, dass die Patienten frühzeitiger diagnostiziert und behandelt würden. Denn häufig würden Alarmsymptome gar nicht als solche erkannt.
Laut Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (2) sollten Patienten mit Schluckstörungen, wiederkehrendem Erbrechen, Appetit- und Gewichtsverlust und/oder Teerstühlen gastroskopisch untersucht werden. Als Frühsymptome können wiederkehrendes Sodbrennen oder Refluxbeschwerden auftreten. Wenn Patienten regelmäßig Antacida oder Protonenpumpenhemmer (PPI) kaufen, sollte das Apothekenteam sie auf die Möglichkeit einer ernsten Ursache hinweisen. Eine Magenspiegelung kann dann für Klarheit sorgen.
Frühzeitig erkannt, lassen sich Neoplasien des Magens endoskopisch entfernen. Oft ist es für diese relativ schonende Behandlung aber bereits zu spät, und der Magen muss operativ ganz oder teilweise entfernt werden – mit tiefgreifenden Folgen für das Leben der Betroffenen. Sie müssen nach einer kompletten oder teilweisen Gastrektomie ihr Leben erheblich umstellen. Apotheker können die meist älteren Betroffenen und ihre Angehörigen dabei beratend unterstützen.
Unter dem Oberbegriff Magenkrebs verbergen sich verschiedene Subtypen mit teilweise unterschiedlichen Risikofaktoren und Folgeproblemen. Dies kann für die Beratung der Patienten in der Apotheke relevant sein. Wichtig dabei: Wo war der Tumor lokalisiert – proximal oder distal – und welcher Teil des Magens musste operativ entfernt werden?
Magenbeschwerden, Appetitlosigkeit und Sodbrennen können Frühsymptome eines Magenkrebses sein.
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Gebräuchlich ist derzeit unter anderem die Laurén-Klassifikation, die einen gut abgrenzbaren intestinalen Tumortyp mit besserer Prognose von einem infiltrierend wachsenden diffusen Typ mit schlechterer Prognose unterscheidet. Eine aktuelle Veröffentlichung (3) fasst die Beobachtungen neu zusammen und schlägt drei Typen vor (Tabelle 1). Magentumore unterscheiden sich außerdem anhand der Gewebe, aus denen sie entstanden sind. Zu 95 Prozent sind es Adenokarzinome. Es gibt aber auch andere.
Risikofaktoren
Welche Mechanismen der Entstehung eines Magenkarzinoms zugrunde liegen, ist nicht vollständig geklärt. Sicher ist, dass es sich um ein multifaktorielles Geschehen handelt. Man kennt eine Reihe von Faktoren, die das Risiko – unterschiedlich je nach Tumortyp – erhöhen können.
Hier finde derzeit teilweise ein Umdenken statt, erläuterte Möhler, der die gastroenterologisch-onkologische Ambulanz am Uniklinikum Mainz leitet. Während Risikogruppen früher vor allem durch Alkohol- und Zigarettenkonsum sowie einen niedrigen sozialen Status auffielen, identifiziere man heute zunehmend »White-Collar«-Risikogruppen (Angestellte) für die Tumoren im unteren Ösophagus. So könnten manche Nahrungsmittel wie Rotwein den Tonus des unteren Ösophagussphinkters senken und damit Refluxsymptome begünstigen, erklärte Möhler.
Übergewicht und GERD (gastroösophageale Refluxkrankheit) gelten als gesicherte Risikofaktoren für Karzinome des ösophagogastralen Übergangs (2). Bei der Refluxkrankheit gelangt Mageninhalt, zumeist Magensäure, zurück in die Speiseröhre und kann dort die Schleimhaut, die auf einen solchen Säureangriff nicht ausgelegt ist, schädigen. Seltener kommt es zu einem alkalischen Reflux aus Gallensaft und Pankreassekret. Dieser kann zu besonders schweren Schleimhautschäden führen, ohne dass sich subjektive Beschwerden einstellen.
Mediziner kennen die 10er-Regel: 10 Prozent der Patienten mit Refluxbeschwerden haben eine Refluxösophagitis, und 10 Prozent der Patienten mit Refluxösophagitis entwickeln einen Barrett-Ösophagus. Bei diesem wandelt sich das gesunde Plattenepithel in ein weniger widerstandsfähiges Zylinderepithel um. Das Risiko für Dysplasien bis hin zu Adenokarzinomen steigt dabei auf etwa das 40-Fache an. Der Barrett-Ösophagus selbst macht sich meist nicht durch spezifische Symptome bemerkbar.
Als wichtiger Risikofaktor gilt eine Infektion mit dem Magenkeim Helicobacter pylori. Die Weltgesundheitsorganisation hat ihn vor fast genau 20 Jahren als Klasse-I-Karzinogen anerkannt (2); inzwischen ist er aber etwas in Vergessenheit geraten. Die Infektion führt immer zu einer chronischen Gastritis. Daraus entwickelt sich bei manchen Patienten eine atrophische Gastritis, die wiederum die Vorstufe eines Magenkarzinoms sein kann. Daher kann eine H.-pylori-Eradikation auch eine Magenkarzinom-Prophylaxe darstellen (2) – noch ein Grund, warum Apotheker Patienten mit andauernden Beschwerden zu einer Untersuchung motivieren sollten.
Zudem seien auch die Nitratgehalte von Gemüse und Salaten in den Fokus des wissenschaftlichen Interesses gerückt, erklärte Möhler. Dies gelte vor allem für Salate, die im Winter nur im Gewächshaus und unter reichlichem Düngemitteleinsatz gedeihen. Schützende Effekte kann hingegen eine saisongerechte, an Obst und Gemüse reiche Ernährung entwickeln.
Auch eine genetische Disposition kann – wenn auch selten – eine Rolle spielen. Prädisponierte Patienten erkranken meist deutlich früher als der Durchschnitt. Hier müsse man vor allem bei Menschen aufmerksam sein, die Anzeichen einer Anämie entwickeln, zum Beispiel starke Müdigkeit und Blässe, mahnte Möhler. Der unkritische Einsatz von Eisenpräparaten berge die Gefahr, dass ein (blutendes) gastrointestinales Karzinom unerkannt bleibt.
| Krebssubtyp | Überwiegende Risikofaktoren | ||
|---|---|---|---|
| Lebensstil, Umwelt | klinisch | genetisch | |
| Typ 1: proximal, nicht-diffus | Rauchen, Alkohol | Korpulenz, hoher BMI, GERD | keine spezifischen Gene identifiziert |
| Typ 2: diffus | keine spezifischen Faktoren identifiziert | unbekannt | Cadherin-1-Mutation, positive Familienanamnese (keine Cadherin-1-Mutationen) |
| Typ 3: distal, nicht-diffus | hohe Salzzufuhr, Rauchen, Alter (Erkrankungsmaxima: 50 bis 70 Jahre), geringer Verzehr von Obst und Gemüse | Helicobacter-pylori- Infektion, regelmäßiger Gebrauch von NSAR | Veränderungen in immun- regulierenden SNP |
Therapie: kurativ oder palliativ
Zur Behandlung eines Magenkarzinoms kommen vor allem operative Methoden, Chemotherapie und Bestrahlung infrage, sofern der Patient diese verkraften kann. Bei hochbetagten multimorbiden Patienten in schlechtem Allgemeinzustand (Untergewicht) wird häufig eine palliative Versorgung bevorzugt. Wenn der Tumor bereits Metastasen gebildet hat, ist es das Ziel der palliativen Chemotherapie, neben einer Lebensverlängerung die Lebensqualität des Patienten möglichst lange zu erhalten.
In der kurativen Therapie steht eine operative Entfernung des Tumors im Vordergrund. Dabei werden das Tumorgewebe plus 5 cm (bei Tumoren vom intestinalen Typ) oder plus 8 cm (beim diffusen Typ) des nicht betroffenen Gewebes entfernt. In der Praxis bedeutet dies häufig die Entfernung (fast) des gesamten Magens (Gastrektomie). Nur für sehr frühe Stadien und wenn der Tumor auf die Magenschleimhaut begrenzt ist, sind endoskopische Verfahren geeignet. Da Magenkarzinome jedoch meist erst spät erkannt werden, ist dies eher selten der Fall.
Der Operation kann eine Bestrahlungs- und/oder Chemotherapie vorangehen oder folgen. Häufig werden Zytostatika kombiniert eingesetzt, zum Beispiel 5-FU, Cisplatin und Docetaxel (Tabelle 2). Für Patienten mit metastasiertem Adenokarzinom des Magens oder des ösophagogastralen Übergangs, bei denen eine Überexpression von Rezeptoren für den Wachstumsfaktor HER2 nachgewiesen wurde, steht außerdem der Antikörper Trastuzumab zur Verfügung (in Kombination mit Capecitabin oder 5-FU und Cisplatin). Wenn es der Zustand des Patienten zulässt, erfolgt die Chemotherapie ambulant; parenteral verabreichbare Arzneimittel werden dann meist über ein Portsystem gegeben.
Essen und trinken ohne Magen
Der Magen eines Erwachsenen fasst 1600 bis 2400 ml Volumen. Wurde der Magen teilweise oder ganz entfernt, fehlt nicht nur der Nahrungsspeicher. Die Drüsenzellen des Magens produzieren Magensaft, der unter anderem Salzsäure, proteinspaltendes Pepsin, Schleim und gastrointestinale Hormone wie Gastrin und Intrinsic Factor enthält. Letzterer bildet mit Vitamin B12 einen gegen Pepsin resistenten Komplex und gewährleistet so dessen Resorption im Dünndarm. Fehlt Intrinsic Factor, entwickelt sich früher oder später eine perniziöse Anämie. Das Vitamin muss daher zeitlebens, üblicherweise parenteral als Depotspritze gegeben werden. Aber auch eine enterale Gabe ist nicht gänzlich ohne Effekt. Rund 1 Prozent der oral aufgenommenen Vitamin-B12-Menge wird im Dünndarm unabhängig von Intrinsic Factor per Diffusion aufgenommen (2).
Im Magen wird der Nahrungsbrei durchmischt und durch Salzsäure desinfiziert. In kleinen Portionen wird er dann koordiniert an das Verdauungssystem abgegeben, wo ihm weitere Verdauungsenzyme beigemischt werden. Nach einer Gastrektomie kann das mangelnde Zusammenspiel aus Nahrungstransport und Enzymbeigabe zu Verdauungsstörungen führen. Mit vielen kleinen Portionen allein können die Patienten die Folgen einer Magen(teil)resektion daher zumindest anfangs häufig nicht kompensieren. Wenn mögliche Keime in den Speisen mangels Magensäure nicht mehr abgetötet werden, ist außerdem eine besonders sorgsame Küchenhygiene notwendig.
Oft vertragen die Betroffenen nach der Magenoperation andere Speisen als vorher (Kasten). Viele reagieren mit Übelkeit und Erbrechen, Schmerzen oder Durchfällen. Das ist nicht unbedingt eine Frage des Lebensmittels an sich, sondern kann auch von der »Tagesform« oder der insgesamt verzehrten Nahrungsmenge abhängen. Ein Ernährungstagebuch kann helfen, solchen – oft vorübergehenden – Unverträglichkeiten auf die Spur zu kommen. Betroffene berichten, dass ihnen mangels Appetit vor allem anfangs selbst die kleinen Portionen häufig noch zu groß gewesen seien. Schneller als zuvor stelle sich außerdem ein Sättigungsgefühl ein, das eine bedarfsgerechte Ernährung erschwert. Oft reiche bereits der Geruch von Speisen aus. Nahrungsmittel, die sich ohne starke Geruchsentwicklung zubereiten lassen, werden oft besser toleriert.
Da es einige Monate dauern kann, bis sich der Körper auf die neue Situation einstellt, kann eine zusätzliche bilanzierte Trinknahrung («Astronautennahrung«) die Deckung des Nährstoffbedarfs unterstützen. Vor allem sollten Betroffene vor und während der Mahlzeiten nichts trinken, betonte Möhler. Getränke verminderten die Nahrungsmenge, die Betroffene aufnehmen können, ganz erheblich. Der Flüssigkeitsbedarf sollte eher zwischen den Mahlzeiten gedeckt werden.
| Wirkstoff | häufige Nebenwirkungen |
|---|---|
| Cisplatin | unter anderem Übelkeit und Erbrechen, Nerven- und Hörschäden |
| 5-Fluorouracil | Entzündung der Mundschleimhaut, Appetitlosigkeit |
| Irinotecan | Übelkeit und Erbrechen, Appetitlosigkeit, Schleimhaut- entzündungen, Haarausfall |
| Capecitabin | Hand-Fuß-Syndrom, Hautreaktionen |
| Docetaxel | Haarausfall, Übelkeit und Erbrechen, Durchfall, Ödeme |
Dauernd Durchfall
Häufig vertragen Patienten nach einer Magen(teil)entfernung fetthaltige Speisen nicht mehr so gut und reagieren mit Durchfall. Ein möglicher Grund besteht darin, dass der Nahrungsbrei den Zwölffingerdarm schneller erreicht und passiert, sodass die Enzyme des exokrinen Pankreas nicht mehr untergemischt werden können. Eine Insuffizienz des exokrinen Pankreas kommt vor allem bei vollständiger Gastrektomie vor. Bei manchen Patienten müssen zudem wegen einer Metastasierung nicht nur der Magen, sondern auch Teile der Bauchspeicheldrüse entfernt werden, sodass gar nicht ausreichend Pankreasenzyme gebildet werden. In allen Fällen werden Nahrungsfette nicht mehr ausreichend gespalten, und es kommt zu Fettstühlen (Steatorrhö).
Fehlende Enzyme können substituiert werden (Beispiele: Kreon®, Pankreon®). Da sich Kapseln oder Tabletten nicht rechtzeitig auflösen würden, sollten die Patienten Granulate oder den Inhalt der geöffneten Kapsel einnehmen. Vorsicht: Die magensaftresistenten Pellets dürfen weder zerkaut und noch dem Essen untergemischt werden. Da sie sich pH-abhängig auflösen, kann dies auch im Mund passieren, wenn Pellets zerkaut werden oder nach dem Essen dort hängenbleiben. Die Enzyme können dann lokal die Mundschleimhaut schädigen. Am besten nehmen Patienten sie – gegebenenfalls in mehreren Portionen – mit wenig Flüssigkeit zum Essen ein. Um sicherzugehen, dass keine Pellets im Mund verblieben sind, sollten die Patienten nach dem Essen den Mund ausspülen. Mehr als täglich 15 000 bis 20 000 Einheiten Lipase pro Kilogramm Körpergewicht beziehungsweise 4000 Einheiten pro Gramm Nahrungsfett sollten sie nicht anwenden. Wichtig: Für die Indikation »funktionelle Pankreasinsuffizienz nach Gastrektomie bei Vorliegen einer Steatorrhö« werden Pankreasenzym-Präparate von der GKV erstattet (5).
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Bei der Beratung sollte der Apotheker daran denken, dass Durchfälle auch andere Ursachen haben können: angefangen bei einem Magen-Darm-Infekt bis hin zu Nahrungsmittelunverträglichkeiten, zum Beispiel bei einem Laktasemangel. Patienten, die ohnehin Probleme haben, ihren täglichen Nährstoff- und Elektrolytbedarf zu decken, entwickeln dann besonders schnell ein Defizit. Loperamid hemmt die Darmperistaltik und verlängert so die Passagezeit; Nährstoffe können besser aufgenommen werden. Ergänzend kommen Elektrolytlösungen infrage. Bei wiederkehrenden Beschwerden sollte ein Arzt die Ursache der Symptome abklären.
Lästige Blähungen
Auch Blähungen können bei Patienten nach Gastrektomie unterschiedliche Ursachen haben. Luftansammlungen, zum Beispiel durch blähende Speisen, lassen sich mit Entschäumern wie Dimeticon oder Simeticon beseitigen. Ebenso können Tees mit Anis, Fenchel und/oder Kümmel die Beschwerden lindern. Blähungen können bei einer Nahrungsumstellung auftreten, wenn sich die Darmflora noch nicht auf die neuen Gewohnheiten eingestellt hat. Sauermilchprodukte können diese Umstellung unterstützen. Blähungen können aber auch Folge einer Störung der Fettverdauung sein. Hier ist es sicher sinnvoll, erneuten Beschwerden mit Verdauungsenzymen vorzubeugen. Anhaltende Symptome sollte ein Arzt abklären.
Patienten, denen der obere Teil des Magens entfernt wurde, fehlt häufig auch der entsprechende Schließmuskel. Dann besteht die Gefahr, dass Speisebrei und/oder Gallensäuren aus dem Zwölffingerdarm in die Speiseröhre zurückfließen und dort Reizungen und Entzündungen verursachen. Die Apotheke kann den Patienten empfehlen, sich nach dem Essen nicht hinzulegen, sondern sitzend zu ruhen. Säurebindende Arzneimittel oder (nach ärztlicher Verordnung) Prokinetika können akute Beschwerden lindern.
Dumping-Syndrom
Manche Patienten, denen (auch) der untere Teil des Magens inklusive Pylorus entfernt wurde, entwickeln ein Dumping-Syndrom. Bei dieser »Sturzentleerung« gelangt der Speisebrei zu rasch in den Dünndarm.
Mediziner unterscheiden ein Früh- und ein Spätdumping-Syndrom. Beim Frühsyndrom kommt es nach dem Essen infolge einer Umverteilung von Flüssigkeit im Körper rasch zu einem Blutdruckabfall mit Schweißausbrüchen und Zittern sowie zu Durchfall. Patienten sollten sich dann mit hochgelagertem Oberkörper hinlegen. Beim Spätdumping-Syndrom können sich ähnliche Symptome zeigen; charakteristisch tritt zusätzlich Heißhunger auf. Grund ist ein rascher Abfall des Blutzuckers infolge einer starken Insulinausschüttung nach einer Mahlzeit. Den Blutzuckerabfall kann der Patient akut mit Traubenzucker bremsen. Vorbeugend sollten Betroffene darauf achten, Nahrungsmittel, die eine schnelle starke Insulinausschüttung verursachen, zu reduzieren oder zu vermeiden.
Arzneiformenauswahl
Da sich nicht nur die Passagezeit der Nahrungsmittel, sondern auch die der Arzneimittel verändert, können sich manche festen Arzneiformen möglicherweise nicht schnell genug auflösen und werden nicht ausreichend resorbiert. Dies macht sich vor allem bei der Behandlung akuter Beschwerden bemerkbar. Diese Probleme treten bei Arzneiformen, die unter Umgehung des Magen-Darm-Trakts wirken (wie etwa Suppositorien), naturgemäß nicht auf. Stehen nur Peroralia zur Verfügung, eignen sich flüssige Arzneiformen wie Tropfen oder Säfte, aber auch Pulver oder Granulate besser als Dragees, Kapseln oder Tabletten, da sie den Darm bereits in fein verteilter Form erreichen und so schneller resorbiert werden.
Bekam der Patient bereits vor der Magenoperation eine Dauermedikation, zum Beispiel bei Bluthochdruck, so wird diese während des stationären Aufenthalts parenteral weitergeführt. Nach Entlassung beginnt der Patient die perorale Anwendung zunächst wie gewohnt. Ob Anpassungen erforderlich sind, ist individuell sehr unterschiedlich. Der Arzt muss dies im Einzelfall überprüfen und gegebenenfalls die Therapie anpassen.
Adenokarzinome des Magens: gehen von Drüsen- und Schleimhautzellen aus
GIST: gastrointestinale Stromatumore
MALT-Lymphome: gehen vom lymphatischen Gewebe aus, können auch in der Magenwand vorkommen
Leiomyosarkome: gehen von den Muskelzellen der Magenwand aus
Magenkarzinome als Metastasen anderer Tumore, zum Beispiel bei Brustkrebs, extrem selten
Eindeutig und kritisch äußert sich die Behandlungsleitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten zu verschiedenen alternativen und komplementären Therapien. Im Gegensatz zu ergänzenden (komplementären) Maßnahmen gehen alternative Methoden der Diagnostik und Therapie häufig von einem eigenen Verständnis zu Entstehung und Pathogenese von Tumoren aus. Den meisten Patienten erschließen sich – außer dem Unterschied zur Schulmedizin – diese Differenzierungen jedoch nicht, und die Gefahr ist groß, dass sie Opfer unseriöser Anbieter werden. Teilweise geben sich diese eine wissenschaftliche Anmutung. Die Leitlinie nennt hier unter anderem Ukrain, Vitamin B17 (Aprikosenkerne, Bittermandel), insulinpotenzierte Therapie und Eigenblutzytokine. Aber auch hoch dosierte Vitaminpräparate, vor allem mit antioxidativer Wirkung, können Gefahren bergen, wenn sie während einer Chemo- oder Strahlentherapie angewendet werden. Der Bedarf an Vitaminen und Spurenelementen sollte nach Möglichkeit über die natürliche Ernährung gedeckt werden.
Möhler warnte außerdem eindringlich vor Methoden, die »den Tumor aushungern« wollen, und vor zuckerfreien Kostformen. Angesichts des Kaloriendefizits vieler Patienten schade ein Stück Schokolade am Abend überhaupt nicht, betonte er. Im Gegenteil.
Dennoch können Patienten ergänzend zur medikamentösen Therapie etwas für sich tun, zum Beispiel durch ein angepasstes Bewegungsprogramm. Während sie unmittelbar nach dem Essen von einer halbstündigen sitzenden Ruhepause meist profitieren, hilft ihnen eine regelmäßige körperliche Aktivität, zu der die Apotheker sie ermutigen können, sagte Möhler. In vielen Städten gebe es bereits spezielle Krebssportgruppen. Bewegung regt nicht nur den Appetit an und stärkt Immunabwehr und Kreislauf, sondern vermindert auch ein Fatigue-Syndrom und stärkt das Gefühl, wieder Herr über den eigenen Körper zu werden – Selbstvertrauen, das hilft, die Krebserkrankung zu bewältigen. /
Lebensmittel, die häufig gut vertragen werden (Auswahl):
Lebensmittel, die häufig nicht gut vertragen werden (Auswahl)
Maria Pues studierte Pharmazie an der Johann Wolfgang Goethe-Universität in Frankfurt am Main. Vor dem Volontariat bei der Neuen Apotheken Illustrierten arbeitete sie zehn Jahre in einer öffentlichen Apotheke in Frankfurt am Main. Nach einem Jahr als angestellte Redakteurin arbeitet sie seit 2010 als freie Print- und Online-Redakteurin für Publikums- und Fachmedien.
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