Pharmazeutische Zeitung online
Schnarchen

Viel Lärm um nichts?

26.08.2011  13:05 Uhr

Von Armin Steffen und Boris Alexander Stuck / Schnarchen ist laut und lästig. Wenig bekannt ist, dass es eine gefährliche Schlafapnoe anzeigen kann. Dies muss ein Arzt vor der Therapie klären. Wie wirksam sind die Therapieoptionen von Schnarchschnuller bis zur Schlafchirurgie?

Schnarchgeräusche werden durch Vi­brationen der Schleimhäute bei erhöhtem Atemwegswiderstand im Schlaf erzeugt und können im gesamten oberen Atemweg entstehen. Vor allem bei verminderter Muskelspannung von Schlund und Zunge sowie an den Engstellen des oberen Atemwegs, zum Beispiel an Weichgaumen, Gaumenmandeln, Zungengrund oder Kehlkopfdeckel, kann es zum ungewollten Geräusch kommen (Abbildung 1). Da die Muskelspannung im Schlaf deutlich herabgesetzt ist, treten diese Vibrationen in aller Regel nur im Schlaf und nicht im Wachzustand auf. Allerdings kann das Geräusch an mehreren anatomischen Stellen zugleich entstehen; das macht es so individuell und die Behandlung so schwierig. Männer, übergewichtige und ältere Personen sind häufiger betroffen.

Schnarchen ist ein häufiges Problem mit einer Prävalenz von 28 bis 44 Prozent (6, 9). Aller­dings sind solche Angaben mit Vorsicht zu betrachten, da die jeweiligen Erhebungsmethoden mit Fremd- oder Eigenanamne­se und die unter­suchten Bevöl­kerungsgruppen kaum mitein­ander zu vergleichen sind. Zudem kann die Schnarchinten­sität von Nacht zu Nacht stark variieren. Letztlich ist nicht klar definiert, welche Atemgeräu­sche im Schlaf überhaupt als Schnarchen zu bezeichnen sind. Die Abgrenzung zwischen normaler Atmung, verstärkten Atemgeräuschen und Schnarchen ist fließend.

 

Es ist nicht verwunderlich, dass Übergewichtige mit vermehrten Fetteinlagerungen am Hals besonders häufig schnarchen. Allerdings ist weder das Schnarchen für die Adipositas spezifisch noch umgekehrt. Darüber hinaus sind höheres Lebensalter, männ­liches Geschlecht, Atemwegsallergien und Rauchen anerkannte Risikofaktoren.

 

Schlafapnoe abgrenzen

 

Bevor der Arzt die teilweise aufwendige Diagnostik startet, kann er im Gespräch mit dem Betroffenen bereits herausfinden, wie notwendig und dringlich eine Therapie ist. Denn manche Faktoren kann der Patient selbst beeinflussen.

 

So berichten viele Betroffene, dass das Schnarchen nach Körpergewichtszunahme, nach schweren Mahlzeiten mit Alkohol oder in Phasen beruflicher Anspannung auftritt oder sich verstärkt. Alkohol verringert die Muskelspannung, was das Schnarchen verstärken kann. Ob das Schnarchen nur in Rückenlage oder in sämtlichen Körperpositionen auftritt, ist ebenfalls für die spätere Behandlung relevant. Gleiches gilt für andere Beschwerden des oberen Atemwegs. Daher wird der Arzt vor allem nach gehäuften Tonsillitiden (Mandelentzündung), allergischer Rhinitis (Milbenallergie!) und eingeschränkter Nasenatmung mit chronischen Nasennebenhöhlensymptomen fahnden (10).

 

Wichtig ist immer die Abgrenzung von schlafbezogenen Atmungsstörungen oder anderen schlafmedizinischen Erkrankungen, die ebenfalls mit Schnarchen einhergehen können. Gibt es dafür Hinweise, müssen weitere schlafmedizinische Untersuchungen eingeleitet werden. Klinische Anzeichen sind zum Beispiel vermehrte Tagesschläfrigkeit trotz ausreichender Schlafmenge, Berichte von Atemaussetzern durch die Bettpartner sowie eine erhöhte Einschlafneigung auch tagsüber, vor allem in monotonen Situationen.

 

Eine obstruktive Schlafapnoe grenzt sich vom Schnarchen dadurch ab, dass hier der obere Atemweg teilweise oder komplett kollabiert, obwohl die Atemtätigkeit des Brustkorbs und des Zwerchfells erhalten oder sogar verstärkt ist. Als Folge des Kollapses ist der Gasaustausch in der Lunge reduziert, und die Sauerstoffversorgung im Blut nimmt ab. Dies führt zu Folgeerkrankungen wie einem schwer einstellbaren Bluthochdruck oder kardialen Erkrankungen.

 

Bei Risikopatienten erfolgt eine Polygraphie im häuslichen Bereich oder gegebenenfalls eine Polysomnographie im Schlaflabor (Abbildung 2). Bei der Polygraphie werden unter Überwachung Biosignale wie die Atempausen, Atmungsbewegungen von Brustkorb und Bauch, Schnarchgeräusche, Puls und bei der Polysomnographie zusätzlich die Hirnströme abgeleitet. Diese Geräte sind heutzutage sehr kompakt und werden mit Gurten am Brustkorb befestigt. Die Aufzeichnungsrecorder kann der Betroffene mit wenigen Handgriffen zu Hause selbst anlegen; sie werden am Folgetag beim Arzt ausgelesen und ausgewertet. In einigen Fällen ergänzt eine umfangreichere Messung im Schlaflabor das Gesamtbild.

Bei einer relevanten Schlafapnoe wird meist eine Überdruckbeatmung (CPAP-Therapie, Continuous Positive Airway Pressure) mit einer Nasenmaske eingeleitet, die individuell eingestellt wird.

 

Wurde eine Schlafapnoe ausgeschlossen und die Beschwerden konzentrieren sich auf die störenden Schnarch­geräusche, ist die HNO-ärztliche Untersuchung zu empfehlen. Dabei wird diskutiert, ob eine alleinige Untersuchung im HNO-Behandlungsstuhl ausreicht. Denn sie hat zwei offensichtliche Schwachpunkte: Sie findet im Unterschied zum nächtlichen Schnarchen im Sitzen und im Wachzustand bei erhaltendem Muskeltonus für den Pharynx (Rachen) statt!

 

Was passiert bei der Schlafendoskopie?

 

Da Schnarchen auf unterschiedlichen Abschnitten des Atemwegs entstehen kann, versucht man, die relevanten Engstellen genauer zu lokalisieren. Neben der mechanischen Erkennung durch nasopharyngeale Drucksonden-Aufzeichnungen im Schlaf können auch Schnarchfrequenzanalysen (3) immer besser zwischen der Entstehung des Geräuschs auf Weichgaumen- oder auf Zungengrundebene unterscheiden. Allerdings haben diese Verfahren deutliche Grenzen (6).

 

Zunehmende Verbreitung findet daher die in Propofol oder Midazolam induzierte Schlafendoskopie. Dabei wird eine tiefe Sedierung bis zum Entstehen des Schnarchgeräuschs erzeugt. Mittels dünner flexibler Endoskope mit Audio-Video-Aufzeichnung inspiziert der Arzt die einzelnen Abschnitte des oberen Atemwegs von der Nasenklappe über den Weichgaumen und die Tonsillen bis zum Kehlkopfeingang (Abbildung 1). Zusätzlich kann er den Einfluss der Kopfposition durch Drehen besser abschätzen und den möglichen Effekt einer Protrusionsschiene, die nachts im Mund getragen wird und den Unterkiefer vorschiebt, bereits überprüfen, indem er den Unterkiefer mit einem Handgriff vorschiebt.

 

Gerade bei der Schlafendoskopie zeigt sich oft deutlich, dass das Schnarchen beim individuellen Patienten auf mehreren Ebenen entsteht. Auf dieser Basis kann der Arzt die Erfolgsaussichten der möglichen, auch operativen Therapien für den Einzelfall besser abschätzen und gezielt beraten (5).

 

Psychoakustik ist wichtig

 

Wenn »nur« ein Schnarchen ohne Schlafapnoe vorliegt, birgt dies zwar keine gesundheitlichen Gefahren, mindert aber nicht die Belastung für die Betroffenen und ihr Umfeld. Schnarchen ist vielen Menschen unangenehm, nicht zuletzt, weil sie keine Kontrolle darüber haben.

 

Eine besondere Belastung kann entstehen, wenn die Schnarchenden beruflich auf Gemeinschaftsunterkünfte angewiesen sind, zum Beispiel bei Montagearbeitern. Aber auch für viele Paare bedeutet es eine Belastungsprobe, die oft unterschätzt wird. Es erfordert eine erhebliche Leidensbereitschaft, um den gemeinsamen Schlafplatz beizubehalten.

 

Andererseits wurde in Untersuchungen gezeigt, dass für die Belästigung die Geräuschempfindlichkeit des Bettpartners mindestens so relevant ist wie die eigentliche Schnarchlautstärke (1). Daher sind bei allen ärztlichen Untersuchungen auch die Leidensbereitschaft des Bettpartners und partnerschaftliche Konflikte zu beachten und bei der Auswahl der Behandlungsoptionen zu berücksichtigen.

 

Einfach und oft wirksam

 

Neben den vielfältigen Methoden des Gehörschutzes mit Watte, Wachs oder Plastikapplikaturen ist die Trennung der Schlafzimmer zu bedenken. Der Arzt sollte diese effektive »nebenwirkungsarme« Option offen mit all ihren Konsequenzen und Einschnitten für die partnerschaftliche Beziehung ansprechen.

 

Eine probate Möglichkeit bei einem Großteil der Betroffenen, das Schnarchen mindestens zu reduzieren, ist die Gewichtsreduktion. Eine Abnahme des Fettanteils von Kopf und Hals erweitert wirkungsvoll den Querdurchmesser des Pharynxschlauchs. Zusätzlich wird durch die Abnahme des abdominellen Fetts die Lungenbelüftung verbessert. Jedoch ist der Effekt im Einzelfall nicht vorhersagbar. Darüber hinaus sollte der Schnarcher wissen, dass abendlicher Alkoholkonsum den Muskeltonus verringert und so das Schnarchen verstärkt.

 

Eine weitere sinnvolle Behandlung bei Schnarchern ist die Unterkieferprotrusionsschiene, von der es verschiedene Ausführungen gibt (Abbildung 3). Die Wirkweise ist aber gleich: Vor dem Schlafengehen eingesetzt, schiebt die Schiene den Unterkiefer vor. Wie weit der Vorschub notwendig ist, hängt vom Wirkeffekt des Schienenmodells und von der individuellen Anatomie ab. Durch die Vorverlagerung der Zunge und vor allem des Zungengrunds sowie von Anteilen des weichen Gaumens wird der Kehlkopfrachen in der Längsebene erweitert – das Schnarchen nimmt ab.

Legt man die Ergebnisse bei der Behandlung von Schlafapnoe-Patienten mit Unterkieferprotrusions­schie­nen zugrunde, so profitieren vor allem schlanke Patienten, die vornehmlich in Rücken­lage schnarchen. Nach Studien soll sich das Schnarchen bei einem Großteil bessern.

 

Zu beachten ist, dass die Kiefergelenke durch den druckvollen Vorschub belastet sind und sich vermehrt abnutzen können. Auch Zahnfehlstellun­gen können resultieren. Daher ist die Zusammen­arbeit des HNO-Arztes mit einem Zahnmedi­ziner essenziell. Von der Verwendung frei verkäuflicher »Schnarchschienen«, die die Betroffenen selbst einstellen, raten HNO-Ärzte deshalb ab.

 

Von Tennisball bis Nasenpflaster

 

Und was ist mit den anderen Schnarchbehand­lungen? Am bekanntesten sind die Rückenlage­verhinderungswesten – eine Fortentwicklung des schon legendären eingenähten Tennisballs im Nachthemd. Dabei ist aus Erfahrungen bei Schlafapnoe-Patienten bekannt, dass die Langzeitakzeptanz mäßig ist (8) und die Weste den durchgängigen Schlaf erheblich stören kann.

Darüber hinaus gibt es zahlreiche, teils abstrus anmutende Schnarchbehandlungen, die mit vollmundigen Versprechungen beworben werden und in der Regel teuer sind. Einzelne Verfahren arbeiten nach dem Prinzip der negativen Verstärkung, indem zum Beispiel Schnarchuhren akustische und elektrische Reize bei Schnarchgeräuschen abgeben. Hierdurch wird der Schlaf des Schnarchers immer wieder durch Unterbrechungen gestört, was die Erholsamkeit deutlich beeinträchtigt. Interessant erscheinen verschiedene Formen der Elektrostimulation von Zunge oder Halsmuskulatur, bei denen die verminderte Muskelspannkraft von außen erhöht werden soll.

 

Schnarchschnuller sollen bewirken, dass sich die Zunge im Mundraum durch die eher unbewusste Reizung vorverlagert, sodass der Schlund- und Zungengrundbereich – vergleichbar zur Unterkieferprotrusionsschiene – erweitert wird. Allerdings muss bei dem mehrstündigen Gebrauch Nacht für Nacht mit Zahnfehlstellungen gerechnet werden, sodass unbedingt eine fachärztliche Kontrolle notwendig ist. Eine Feineinstellung wie bei der Schnarchschiene ist nicht möglich.

 

Sehr skeptisch sind die diversen Schnarchöle, -sprays und -schäume zu betrachten, da der »stabilisierende« Effekt von »geschmeidigeren« Schleimhäuten über die gesamte Nacht überbewertet wird. Individuell zu prüfen sind Nasenpflaster oder Nasenspreizer, die die Naseneingänge oder die inneren Nasenklappen weiten und somit eine behinderte Nasenatmung verbessern können.

 

Sicherlich gibt es eine Reihe von Betroffenen, die im Einzelfall von solchen Hilfsmitteln profitieren. Aus ärztlicher Sicht halten die allermeisten Verfahren keinen wissenschaftlichen Kontrollstudien stand und sind nicht empfehlenswert. Oft gibt es auch gar keine kon­trollierten Studien.

 

Was kann die Schnarchchirurgie?

 

Schlafchirurgische Operationen zielen darauf ab, die Atemwege durch Gewebeversteifung oder -entfernung an unterschiedlichen anatomischen Stellen zu erweitern. Prinzipiell hat sich in den letzten Jahren unter Berücksichtigung der klinischen Langzeitergebnisse und der Studienlage ein Wandel zu weniger radikalen, minimal invasiven und teilweise wiederholbaren Operationstechniken vollzogen (6). Insbesondere die ausgedehnten Resektionen von Gewebe am Weichgaumen und die Komplettentfernung der Gaumenmandeln beim Schnarcher werden heute kritischer betrachtet, zumal alternative Techniken wie die Radiofrequenzchirurgie vergleichbar gute Ergebnisse liefern. So lassen sich im ausgewählten Patientengut bei etwa der Hälfte der Patienten deutliche Effekte erzielen (7).

Fallbeispiel

Eine 23-jährige, deutlich adipöse Pa­tientin (Body-Mass-Index 41 kg/m2) berichtete in der Schlafambulanz der Lübecker HNO-Klinik über ein sehr quälendes Schnarchen, weshalb sie bereits in der familiären Wohnung alleine schlafen musste. Nun beschwerten sich Nachbarn aus dem Parallelaufgang des Mehrfamilienhauses, was für die junge Frau peinlich und sehr belastend war. Versuche zur Gewichtsreduktion waren bislang erfolglos. Eine erhöhte Einschlafneigung am Tage verneinte sie, der Schlaf sei grundsätzlich erholsam. Die Gaumenmandeln seien zwei- bis dreimal im Jahr derart entzündet, dass sie Antibiotika einnehmen muss.

 

Aufgrund des deutlichen Übergewichts führten wir zunächst trotz fehlender kardiovaskulärer Vorerkrankungen eine Polysomnographie im Schlaflabor durch, die jedoch keinen Anhalt für eine schlafbezogene Atmungsstörung ergab. In der Propofol-Schlafendoskopie zeigte sich ein fast kompletter Verschluss mit deutlichen Vibrationen auf Gaumenmandelebene. Der Zungengrund verlegte den Atemweg nicht. Daher entfernten wir, auch wegen der wiederholten Infekte, die Mandeln komplett. Nach Abheilung berichtete die Patientin über ein deutlich gemindertes Schnarchen. In den folgenden sechs Monaten nahm sie 10 kg ab.

Mitunter ist eine Komplettentfernung der Gaumenmandeln wegen wiederholten Antibiotika-pflichtigen Entzündungen der Gaumenmandeln indiziert. Dann ist die Reduktion des Schnarchens natürlich ein willkommener Zusatzerfolg.

 

Vergleichbares gilt auch für operative Eingriffe an der Nase. Operationen an der Nasenscheidewand, den Nasenklappen, Nasenmuscheln oder den Nasennebenhöhlen sollten sich primär daran orientieren, ob der Patient eine behinderte Nasenatmung oder Nebenhöhlenprobleme hat. Dann kann das Schnarchen bei etwa der Hälfte der Patienten vermindert werden (6). Eine verschobene Nasenscheidewand bei einem Schnarcher, die keine nasalen Beschwerden auslöst, ist jedoch keine Indikation für den Eingriff. Insbesondere bei wechselnden Einschränkungen der Nasenatmung mit dann zunehmendem Schnarchen sollte der Arzt daran denken, ob eine Allergie vorliegt und diese gegebenenfalls behandeln.

 

Grundsätzlich stehen vor allem an der Nase und am Weichgaumen minimal invasive Verfahren zur Verfügung, die die meisten Patienten gut in örtlicher Betäubung ertragen. Beim Schnarchen ohne relevante schlafbezogene Atmungsstörungen sollten ausgedehntere Eingriffe nur Einzelfällen vorbehalten sein.

 

Auch Kinder können schnarchen

 

Es ist ein bekanntes Phänomen, dass Kinder atemberaubend schnarchen können. In diesen Fällen sollte eine kindliche Schlafapnoe in Betracht gezogen werden (4). Diese Kinder sind häufig aufgedreht bis hyperaktiv, neigen verstärkt zu Infekten der Atemwege und haben eher Wachstumsverzögerungen (2).

 

Sehr häufig sind die Rachen- und Gaumenmandeln bei Kindern vergrößert. Da zudem die Schlundabschnitte im Vergleich zum Erwachsenen kürzer sind, profitieren viele Kinder – nach entsprechender HNO-ärztlicher Beurteilung – sehr deutlich von einer Entfernung der Rachenmandel sowie einer Verkleinerung oder Komplettentfernung der Gaumenmandeln. Bei den meisten Kindern ist keine weiterführende schlafmedizinische Abklärung vor einer solchen Operation notwendig.

 

Allergien der Atemwege können bei Kindern ebenfalls die Atemgeräusche auslösen. Auch ohne die typischen Niesattacken und geröteten Augen können Allergien zu Nasenatmungs­behinderungen und nicht erholsamem Schlaf führen. Daher sollte hier der Kinderarzt zurate gezogen werden.

 

Fazit

 

Schnarchen und die schnarchende Person müssen immer individuell diagnostiziert und beraten werden. Es gibt keine Standardlösung für alle. Vor einer Behandlung müssen schlafmedizinische Erkrankungen, insbesondere eine obstruktive Schlafapnoe ausgeschlossen werden.

 

Bei Übergewichtigen nützt eine Gewichtsreduktion doppelt: Zum einen kann sie das Schnarchproblem deutlich mildern, zum anderen stehen schlanken Schnarchern mehr Therapieoptionen mit besseren Erfolgsaussichten zur Verfügung. Gut angepasste Unterkieferprotrusionsschienen können zahlreichen Schnarchern effektiv helfen. Wenn die Patienten, zum Beispiel mittels Schlafendoskopie, gut ausgewählt wurden, kann die Schlafchirurgie mit minimal invasiven Operationsverfahren heute gute Lösungen bieten. /

Literatur

<typolist type="1">

Dreher, A., et al., The annoyance of snoring. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 266 (2009) 293-296.

Erler, T., Paditz, E., Obstructive sleep apnea syndrome in children: a state-of-the-art review. Treatm. Respir. Med. 3 (2004) 107-122.

Herzog, M., et al., Analysis of snoring sound by psychoacoustic parameters. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 268 (2011) 463-470.

Sommer, J. U., et al., Obstruktive Schlafapnoe bei Kindern. HNO 58 (2010) 1217-1225.

Steinhart, H., et al., Upper airway collapsibility in habitual snorers and sleep apneics: evaluation with drug-induced sleep endoscopy. Acta Otolaryngol. 120 (2000) 990-994.

Stuck, B. A., et al., Diagnosis and treatment of snoring in adults – S1 guideline of the German Society of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery. Sleep Breath 14 (2010) 317-321.

Verse, T., Hörmann, K., Operative Therapie der Obstruktion bei schlafbezogenen Atmungsstörungen. Dtsch. Ärztebl. Int. 108 (2011) 216-221.

Wenzel, S., et al., Effektivität und Langzeit-Compliance der Therapie mit Rückenlage-Verhinderungsweste bei obstruktiver Schlafapnoe. Laryngorhinootologie 86 (2007) 579-583.

Young, T., et al., The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N. Engl. J. Med. 328 (1993) 1230-1235.

Young, T., et al., Nasal obstruction as a risk factor for sleep-disordered breathing. The University of Wisconsin Sleep and Respiratory Research Group. J. Allergy Clin. Immunol. 99 (1997) S757-762.

 

Armin Steffen studierte Medizin an der Universität zu Lübeck und wurde 2005 promoviert. Seitdem arbeitet er als wissenschaftlicher Assistent an der HNO-Klinik und im Schlaflabor der Universitätsklinik, dem er seit 2010 als medizinischer Leiter vorsteht. 2009/10 arbeitete er an der Erstellung der S1-Leitlinie »Schnarchen« und der S2-Leitlinie »Behandlung der Schlafapnoe bei Erwachsenen« der Deutschen HNO-Gesellschaft mit. Dr. Steffen legte im Frühjahr 2011 seine Facharztprüfung als HNO-Arzt ab.

 

Boris Alexander Stuck studierte Medizin an der Universität Heidelberg und University of Manchester und wurde 1999 promoviert. Er ist Facharzt für HNO-Heilkunde und führt die Zusatzbezeichnung Schlafmedizin sowie den Qualifikationsnachweis »Somnologie« der DGSM. Professor Dr. Stuck ist Geschäftsführender Oberarzt und stellvertretender Leiter des schlafmedizinischen Zentrums an der Universitäts-HNO-Klinik Mannheim. Als federführender Autor erarbeitete er die S1-Leitlinie »Schnarchen« und wirkte an der S2-Leitlinie »Behandlung der Schlafapnoe bei Erwachsenen« der Deutschen HNO-Gesellschaft mit.

 

Dr. Armin Steffen, Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde der Universität, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck, E-Mail: armin.steffen(at)uk-sh.de

 

Professor Dr. Boris Alexander Stuck, Universitäts-HNO-Klinik, Theodor-Kutzer-Ufer 1-3, 68167 Mannheim

Links zum Titelbeitrag...

 

Mehr von Avoxa