Viele Therapieoptionen, wenig Evidenz |
 | 18.01.2011 15:45 Uhr |
Von Iris Hinneburg / Fast alle Schwangeren sind in den ersten Wochen mit dem Problem Übelkeit konfrontiert, bei vielen Frauen kommt Erbrechen hinzu. Bis zu 3 von 100 Schwangeren entwickeln eine Hyperemesis gravidarum. Welche Behandlungsoptionen sind möglich?
Die Lebensqualität der betroffenen Frauen wird durch Übelkeit und Erbrechen nicht selten stark beeinträchtigt. Dies wird von ihrem Umfeld und auch vielen Ärzten aber häufig unterschätzt und nicht ausreichend behandelt. Ein Grund dafür: Studien zur Wirksamkeit von antiemetischen Therapien in der Schwangerschaft sind rar.
Bei den meisten werdenden Müttern stellt sich eine sogenannte Morgenübelkeit mehr oder weniger intensiv ein. Kleiner Trost: Häufig verschwindet sie bald wieder.
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Wie stark werdende Mütter von Übelkeit und Erbrechen betroffen sind, hängt von vielen Faktoren ab. Eindeutig ist jedoch die hohe Prävalenz von Übelkeit, die mit 50 bis 90 Prozent aller Schwangeren angegeben wird. Die Hälfte von ihnen leidet zusätzlich unter Erbrechen. Der häufig verwendete Begriff »morgendliche Übelkeit« ist dabei irreführend, denn bei den meisten treten die Beschwerden während des gesamten Tages auf. Übelkeit und Erbrechen sind typische Symptome in der Frühschwangerschaft, sie beginnen etwa ab der sechsten Schwangerschaftswoche und verschwinden bei den meisten Frauen mit Beginn des zweiten Trimenons, spätestens nach der 20. Schwangerschaftswoche von selbst. Es gibt aber auch Fälle, bei denen die Symptome während der gesamten Schwangerschaft anhalten.
Abgrenzung: Hyperemesis gravidarum
In vielen Fällen sind die Beschwerden leicht bis mäßig. Mit einer Prävalenz von 0,3 bis 3 Prozent kann es jedoch zu ausgeprägtem Erbrechen kommen, das auch als Hyperemesis gravidarum bezeichnet wird. Es besteht Konsens darüber, dass eine Behandlung dringend erforderlich ist, wenn Schwangere fünfmal am Tag oder häufiger erbrechen müssen. Häufig ist eine Hyperemesis gravidarum mit einer Gewichtsabnahme von mehr als 5 Prozent sowie erschwerter Aufnahme von Nahrung und Flüssigkeit verbunden. Unbehandelt kann es zu Dehydratation und Elektrolytentgleisungen kommen, die potenziell lebensbedrohlich sind. Klinisch wird eine Hyperemesis gravidarum in zwei Schweregrade eingeteilt. Bei Grad 1 fühlt sich die Schwangere zwar krank, doch liegen die Stoffwechselparameter noch im normalen Bereich. Bei Grad 2 ist es bereits zu Elektrolytentgleisungen gekommen, die mit einem schweren Krankheitsgefühl einhergehen und stationär behandelt werden müssen.
Über welche Mechanismen ein Schwangerschaftserbrechen entsteht, ist bisher noch nicht schlüssig geklärt. Neben psychischen Faktoren werden vor allem die erhöhte Produktion von β-HCG (humanem Choriongonadotropin) sowie von Estrogenen und Progesteron verantwortlich gemacht. Allerdings ließ sich dieser Zusammenhang in Studien bisher nicht eindeutig belegen. Eine chronische Infektion mit Helicobacter pylori, die erniedrigte gastrointestinale Motilität sowie ein relaxierter unterer Ösophagussphinkter in der Schwangerschaft scheinen ebenfalls Risikofaktoren dafür zu sein, an Schwangerschaftserbrechen zu leiden. Auch ein Vitamin-B6-Mangel, eine gesteigerte Geruchsempfindlichkeit, psychische Faktoren und eine genetische Prädisposition werden für die Schwangerschaftsbeschwerden verantwortlich gemacht. Als weitere Risikofaktoren werden das Alter der Mutter, Beschwerden in vorhergehenden Schwangerschaften sowie Mehrlingsschwangerschaften betrachtet. Lange wurde diskutiert, ob fehlende Symptome mit einer ungünstigen fetalen Entwicklung einhergehen, doch gibt es auch für diese These bisher keinen Beleg.
Weitere Differenzialdiagnosen
Auch wenn Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft sehr häufige physiologische Erscheinungen sind, sollte an mögliche Differenzialdiagnosen gedacht werden, besonders wenn die Beschwerden deutlich später als in der achten Schwangerschaftswoche beginnen, auch im zweiten Trimenon anhalten und weitere Symptome (etwa Fieber, Bauchschmerzen oder Kopfschmerzen) mit sich bringen. So kann etwa bei zahlreichen internistischen Erkrankungen wie Hepatitis, Appendizitis, Pankreatitis oder Nephrolithiasis anhaltende Übelkeit auftreten. Auch im Prodromalstadium einer Präeklampsie oder bei weiteren metabolischen oder neurologischen Erkrankungen kann es zu Übelkeit und Erbrechen kommen. Solche Fälle sollten daher vom Arzt differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden. Bei einer eindeutigen Diagnose und dem Fehlen einer Hyperemesis gravidarum können Übelkeit und Erbrechen in der Selbstmedikation behandelt werden.
Was helfen kann
Vielen Frauen kann es schon helfen zu wissen, dass Übelkeit und Erbrechen in einem gewissen Umfang ganz normale physiologische Vorgänge sind und ab dem zweiten Schwangerschaftsdrittel meist von selbst verschwinden. Betroffene Schwangere können ausprobieren, ob die folgenden Tipps die Beschwerden lindern:
öfter kleine Mahlzeiten essen
auf fette und scharf gewürzte Speisen verzichten
Gerüche vermeiden, die Übelkeit auslösen
nach dem Essen nicht hinlegen
vor dem Aufstehen eine Kleinigkeit essen (trockene Kekse, Zwieback, Weißbrot)
Bei Erbrechen sollten die Schwangeren darauf achten, genügend Flüssigkeit zu sich zu nehmen, etwa in Form von Fruchtsaftschorlen. Gemüsebrühe kann dazu beitragen, einen Elektrolytverlust auszugleichen.
Forscher der Cochrane Collaboration haben in einer aktuellen Übersichtsarbeit Studien zu Arzneimitteln zusammengefasst, die bei Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft empfohlen werden. Ihr Fazit: In Anbetracht der hohen Prävalenz der Beschwerden ist die Studienlage erstaunlich schlecht. So fanden sich beispielsweise für die vielfach empfohlenen Ingwer- oder Pyridoxinpräparate nur sehr wenige Daten aus qualitativ hochwertigen klinischen Studien. Ingwer und Pyridoxin (Vitamin B6) scheinen aber besser als Placebo morgendliche Übelkeit zu lindern. Bei der Reduktion von Erbrechen zeigte nur Ingwer einen leichten Nutzen, während sich die Symptome mit Vitamin B6 nicht eindeutig verbesserten.
Manche Schwangeren mögen gar nichts mehr essen, andere dagegen entwickeln Vorlieben für ungewöhnliche Kombinationen.
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Bei den Studien wurden unterschiedliche Dosierungen und Darreichungsformen untersucht: Bei Ingwer kamen sowohl Kapseln mit getrocknetem Ingwerpulver als auch Ingwer in Form von Sirup zum Einsatz. Pyridoxin wurde in den untersuchten Studien in einer Dosierung zwischen dreimal 10 mg und dreimal 25 mg pro Tag verabreicht. Negative Auswirkungen für die Gesundheit von Mutter und Kind zeigten sich in den Studien nicht. Lediglich bei Ingwerpräparaten kam es häufiger zu Sodbrennen. Aufgrund der geringen Nebenwirkungen kann auch bei noch nicht endgültig nachgewiesener Wirksamkeit bei leichten bis mäßigen Beschwerden ein Therapieversuch mit Ingwer oder Vitamin B6 unternommen werden.
Auch im Falle der chemischen Antiemetika liegen nur wenige Daten für die Anwendung bei Schwangerschaftserbrechen vor. Der am besten untersuchte Wirkstoff Meclozin ist in Deutschland seit 2007 nicht mehr auf dem Markt. Das Institut für Embryonaltoxikologie in Berlin empfiehlt daher Doxylamin als Mittel der Wahl. Das Antihistaminikum ist in Kanada in Kombination mit Vitamin B6 als Antiemetikum für die Schwangerschaft zugelassen. Eine kürzlich veröffentlichte kanadische Studie mit dem Retard-Präparat Diclectin® (10 mg Doxylamin und 10 mg Pyridoxin-HCl) zeigte, dass die Gabe von zwei Tabletten zur Nacht die Symptome Übelkeit und Erbrechen signifikant gegenüber Placebo verbesserte.
Alternativen zu Doxylamin stellen die Antiemetika Diphenhydramin und Dimenhydrinat dar, auch wenn die Datenlage zur Wirksamkeit bei Schwangerschaftserbrechen dürftig ist. Beide Substanzen dürfen nicht bei vorzeitigen Wehen oder dem Risiko für eine Frühgeburt eingesetzt werden, zeigen aber kein teratogenes Potenzial. Bei allen älteren Antihistaminika werden sedierende Nebenwirkungen beobachtet.
Metoclopramid wird bei Schwangerschaftserbrechen als Reservemittel eingestuft. Auch für diesen Arzneistoff liegen nur wenige Daten aus Studien bei Schwangeren vor. Anhaltspunkte für teratogene Eigenschaften gibt es nicht. Allerdings wird auf das Risiko für extrapyramidal-motorische Störungen hingewiesen. Auch Promethazin sollte erst eingesetzt werden, wenn andere Antiemetika nicht wirksam sind. Ondansetron wird als Mittel der letzten Reserve bei Hyperemesis gravidarum angesehen.
Problematischer Zulassungsstatus
Auf dem deutschen Markt gibt es kein Arzneimittel, das explizit für die Indikation »Schwangerschaftserbrechen« zugelassen ist. Ein Präparat mit gepulvertem Ingwerwurzelstock in Kapselform (Zintona®) ist lediglich für die Prävention der Reiseübelkeit zugelassen. In der Gebrauchsinformation findet sich der Hinweis, dass das Präparat nicht bei Schwangerschaftserbrechen eingesetzt werden soll. Arzneimittel mit Vitamin B6 sind ebenfalls nicht für Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft zugelassen. Auf dem Markt befindet sich aber ein diätetisches Lebensmittel (ergänzende bilanzierte Diät) mit der Zweckbestimmung »zur diätetischen Behandlung von Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft« (Nausema®). Neben 10 mg Vitamin B6 sind in diesem Präparat 2 mg Vitamin B1 und 4 μg Vitamin B12 enthalten. Doxylamin, das als Mittel der Wahl bei behandlungsbedürftigem Schwangerschaftserbrechen empfohlen wird, ist derzeit nur als Schlafmittel verfügbar.
Empfehlungen für die Apothekenpraxis
Vielen Schwangeren helfen bereits die Hinweise zu nicht-medikamentösen Maßnahmen. Bei leichten bis mäßigen Beschwerden kann auch eine Selbstmedikation mit Ingwer (entsprechend 1 g Droge pro Tag) oder Vitamin B6 (10–25 mg, dreimal täglich) versuchsweise durchgeführt werden. Wenn die Beschwerden stärker sind, die Schwangere fünfmal oder häufiger pro Tag erbrechen muss oder Gewicht verliert, sind die Grenzen der Selbstmedikation erreicht. In solchen Fällen sollte auch eine medikamentöse Behandlung erfolgen. Nach Absprache mit dem behandelnden Gynäkologen kann Doxylamin abgegeben werden. Die amerikanischen Leitlinien empfehlen 25 mg zur Nacht sowie 12,5 mg bei Bedarf jeweils am Morgen und am Nachmittag. Dimenhydrinat wird drei- bis viermal täglich in einer Dosierung von 50 mg eingenommen, Diphenhydramin alle sechs bis acht Stunden in einer Dosierung von 25 bis 50 mg. Vorsorglich sollten Schwangere darauf aufmerksam gemacht werden, dass sich in den Packungsbeilagen der verordneten oder empfohlenen Mittel nicht die Indikation Schwangerschaftserbrechen findet. Ein ausführliches Beratungsgespräch kann eventuelle Bedenken aber aus dem Weg räumen. /
Häufig werden bei Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft auch alternative Heilmethoden empfohlen. Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit hat jedoch gezeigt, dass der Nutzen von Akupressur auf P6 nur wenig belegt ist. Erste Anhaltspunkte für die Wirksamkeit von Akupressur am Ohr liegen vor, doch sind noch mehr Studien notwendig, bevor eine eindeutige Empfehlung möglich ist. Belege für einen Nutzen von Akupunktur wurden nicht gefunden.
