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Hypoglykämien vermeiden, erkennen, behandeln

07.11.2005  00:00 Uhr
.Diabetes mellitus

Hypoglykämien vermeiden, erkennen, behandeln

von Ingrid Helmstädter, Langen

Hypoglykämien sind die häufigsten unerwünschten Begleiterscheinungen einer blutzuckersenkenden Therapie. Dies gilt besonders bei strenger, das heißt normnaher Einstellung. Hypoglykämien lassen sich in der Diabetestherapie nie ganz vermeiden. Umso wichtiger sind Kenntnisse darüber, wie sie sich wirksam reduzieren lassen und wie eine effektive Behandlung im Notfall aussehen sollte.

Die Zahl der Diabetiker in der westlichen Welt steigt kontinuierlich und die Therapiemöglichkeiten sind seit der Erstanwendung von Insulin am Menschen im Jahr 1922 kontinuierlich verbessert worden. Therapeutisches Ziel bei der Diabetesbehandlung ist heute die nahe-normoglykämische Blutzuckereinstellung, die zu HbA1C-Werten unter 6,5 Prozent führt. Damit und mit einer Normalisierung des Blutdrucks lassen sich schwere Folgeerkrankungen durch diabetische Mikro- und Makroangiopathien weitgehend vermeiden, was in den großen Studien DCCT (1) und UKPDS (2) anschaulich gezeigt werden konnte.

Durch die Einführung der intensivierten Insulintherapie (ICT) auch beim Typ-2-Diabetiker und das Therapieziel einer nahe-normoglykämischen Blutzuckereinstellung steigt die Gefahr für Hypoglykämien im Vergleich zur konventionellen Insulintherapie oder einer Behandlung mit oralen Antidiabetika, mit denen das entscheidende Therapieziel allerdings oft nicht erreicht wird.

Typ-2-Diabetiker sind zwar relativ seltener als Typ-1-Diabetiker von schweren Unterzuckerungen betroffen, spielen aber wegen der hohen Prävalenz der Erkrankung in der Notfallmedizin zunehmend eine Rolle. Andererseits verlaufen, von Ausnahmen abgesehen, Hypoglykämien beim Typ-2-Diabetiker meist weniger schwer, weil in der Regel die hormonelle Gegenregulation noch intakt ist und häufig schon bei etwas höheren Plasmaglucosewerten einsetzt (8). Insbesondere die Problematik nächtlicher Hypoglykämien ist bei Typ-2-Diabetikern weniger bedeutsam.

Je nach untersuchtem Kollektiv wird bei 5 bis 25 Prozent der Patienten unter blutzuckersenkender Therapie im Untersuchungszeitraum mit schwereren Ereignissen gerechnet. Hiermit sind Hypoglykämien gemeint, zu deren Behandlung Fremdhilfe benötigt wird. Näherungsweise ergeben sich die in Tabelle 1 dargestellten Häufigkeiten (1). Dabei muss man berücksichtigen, dass etwa die Hälfte aller Hypoglykämien im Schlaf auftritt und meist unentdeckt bleibt. Andere Studien geben an, dass in nordeuropäischen Ländern zwischen 1,0 und 1,6 fremdhilfepflichtige Episoden pro Patient und Jahr auftreten (16).

 

Tabelle 1: Häufigkeit von Hypoglykämien (Blutzucker unter 50 mg/dl) mit oder ohne Symptome bei unterschiedlichen Therapieformen

Therapieformschwere Hypoglykämien Tablettentherapie 1-mal alle 3 Jahre konventionelle Therapie 1-mal alle 5 Jahre ICT und Pumpentherapie 1-mal alle 1,5 bis 3 Jahre

Quelle: DCCT 1993

 

Symptome und Verlauf

Die Symptomatik einer Hypoglykämie kann sehr starken ­ auch intraindividuellen ­ Variationen unterliegen. Man sollte zwischen allgemeinen Symptomen wie Schwächegefühl, Müdigkeit, Übelkeit und den vegetativen und neuroglykopenischen, also durch Glucosemangel im Gehirn ausgelösten Symptomen unterscheiden (Tabelle 2, Abbildung 1). Der Blutzuckerabfall induziert über eine Aktivierung des vegetativen Nervensystems die ersten Warnsymptome.

 

Tabelle 2: Auftreten der verschiedenen Hypoglykämie-Symptome bei sinkendem Blutzucker (BZ)

BZ (mg/dl)BZ (mmol/l)SymptomatikGegenregulationsmechanismenhormonelle Regulation < 80 < 4,4     Drosselung der Insulinsekretion, falls vorhanden < 70-65 < 3,8 - 3,6   Beginn der autonomen Gegenregulation Plasmaspiegel von Adrenalin und Glukagon steigen an < 60-55 < 3,3 - 3,0 Schwitzen, Unruhe, Zittern, Heißhunger, Palpitationen   Ausschüttung von Cortisol und Wachstumshormon < 50-40 < 2,7 - 2,2 kognitive Dysfunktion beginnende Neuroglykopenie   < 40-30 < 2,2 - 1,6 Lethargie EEG-Veränderungen   < 30 < 1,6 Koma zerebraler Glucosemangel   < 20 < 1,1 zerebrale Krampfanfälle Tod  

  

Ab einer Blutzuckerhöhe von etwa 60 mg/dl bemerkt der Patient vegetative Symptome als Anzeichen der autonomen Gegenregulation, insbesondere Schwitzen, Unruhe, Zittern und Heißhunger. Unterhalb eines Blutzuckerspiegels von etwa 50 mg/dl (2,7 mmol/l) spricht man von einer Hypoglykämie, unabhängig davon, ob klinische Zeichen einer Unterzuckerung vorliegen (1). Im Grenzbereich um 50 mg/dl treten erste Zeichen einer kognitiven Dysfunktion auf, meist in Form von Konzentrationsstörungen, verlangsamtem Handeln oder Müdigkeit. Neuroglykopenische Symptome treten bei Blutzuckerwerten unter 40 mg/dl auf und sind Folge des Glucosemangels im zentralen Nervensystem, das selbst keine Möglichkeiten hat, Glucose zu speichern. Die Patienten werden zunehmend lethargisch und unfähig, adäquat auf Umgebungsreize zu reagieren, bis es bei einem weiteren Absinken des Zuckerspiegels zu Bewusstlosigkeit und zerebralen Krampfanfällen mit Lebensgefahr kommen kann (7).

 

Foto: PZ

Abbildung 1: Symptome einer Hypoglykämie in Abhängigkeit von der Blutzuckerhöhe; modifiziert nach (6)

 

Irreversible zerebrale Schädigungen werden vor allem durch tiefe (Blutzucker unter 20 mg/dl) und lang andauernde Hypoglykämien hervorgerufen. Prädisponiert sind Patienten mit zerebraler Vorschädigung, vor allem im Alter (3). Hypoglykämien sind ursächlich auch an der Entstehung von retinalen Blutungen bei proliferativer Retinopathie beteiligt. Durch die Catecholamin-bedingte Blutdrucksteigerung kann es im Rahmen einer Hypoglykämie zu einem Myokardinfarkt oder ischämischen Hirninfarkt kommen. Nachts werden Hypoglykämien oft nicht bemerkt; es gibt jedoch Hinweise auf diese Ereignisse (Tabelle 3).

 

Tabelle 3: Symptome einer Unterzuckerung je nach Tageszeit

TageszeitSymptome tagsüber Heißhunger, Abnahme der Konzentrationsfähigkeit, Tachykardie, Herzklopfen, Verhaltensauffälligkeiten und -störungen, Doppelbilder, Zittern, Blässe, kalter Schweiß, plötzliche Müdigkeit nachts Alp- und Angstträume, morgendliche Kopfschmerzen, Erwachen schweißgebadet, Kopfschmerzen, unerwartetes Durchschlafen bei Patienten mit Durchschlafstörungen, durch Schlafpartner bemerkte Unruhe des Erkrankten/Schnarchen

 

Von einer Pseudohypoglykämie spricht man, wenn Patienten infolge einer Gewöhnung an langfristig zu hohe Blutzuckerwerte schon beim Absinken der Glucosekonzentration auf Werte zwischen 100 und 150 mg/dl mit adrenergen Symptomen reagieren. Zur Besserung dieser Symptomatik hilft wie bei einer »richtigen« Hypoglykämie die Gabe von Traubenzucker, jedoch nur in sehr kleinen Mengen, da nur die Symptome bekämpft, der Zuckerspiegel aber nicht deutlich erhöht werden soll. Diese Neigung verliert sich bei langsamem Absenken des Blutzuckers in den normoglykämischen Bereich über einen bis zwei Monate.

Beim Absinken des Blutzuckers führen das Hormon Glukagon und Catecholamine über die Glycogenolyse zu einer vermehrten Glucoseabgabe aus der Leber und damit zum unmittelbaren Blutzuckeranstieg. Cortisol und Wachstumshormone erhöhen über eine Steigerung der Gluconeogenese den Zuckerspiegel langsam weiter. Prinzipiell kann jeder Diabetiker, der mit insulinotropen Substanzen oder mit Insulin behandelt wird, Unterzuckerungen erleiden. Bei länger bestehender Erkrankung ist die hormonelle Gegenregulation, die ein Absacken des Zuckers unterbinden könnte, verzögert bis ganz gestört; es kommt also leichter zu Hypoglykämien. Im Gegensatz zum Stoffwechselgesunden, bei dem der Körper die Insulinsekretion den jeweiligen Bedürfnissen anpasst, wird exogen zugeführtes Insulin aus dem subkutanen Insulindepot auch bei niedrigem Blutzuckerspiegel kontinuierlich weiter freigesetzt.

Auch insulinotrope orale Antidiabetika wie Sulfonylharnstoffe und Glinide verhindern die bedarfsgerechte Autoregulation der Insulinfreisetzung. Der Glucoseabtransport aus der Blutbahn schreitet weiter fort, in der Leber bleibt die Gluconeogenese gehemmt und die Ausschüttung Insulin-antagonistischer Hormone ist deutlich vermindert. Es kommt zu einer Unterzuckerung.

Besonders gefährdete Patienten

Einem besonderen Hypoglykämie-Risiko ausgesetzt sind Patienten mit langer Erkrankungsdauer, gestörter Gegenregulation und schwerer Polyneuropathie. Wenngleich Hypoglykämien unter einer Tablettentherapie deutlich seltener auftreten als bei Insulin spritzenden Diabetikern, darf dies nicht darüber hinwegtäuschen, dass sie sehr gefährlich sind. Die Sterblichkeit bei schweren Hypoglykämien unter Sulfonylharnstoff-Therapie beträgt 10 Prozent, unter Insulin nur 5 Prozent (12). Die Ursachen liegen in der langen Wirkdauer der Sulfonylharnstoffe, die mit bis zu 72 Stunden angegeben wird, aber auch darin, dass »nur« mit Tabletten Behandelte und deren Angehörige die Gefahren einer Unterzuckerung oft nicht kennen und den Vorfall verharmlosen. Hinzu kommt, dass gerade bei älteren multimorbiden Patienten oft auf Insulin verzichtet wird, weil Tabletten von Angehörigen verabreicht werden können und für die Insulingabe ein Pflegedienst bemüht werden müsste. Bei solchen Patienten mit meist eingeschränkter Nierenfunktion kommt es leicht zu einer Kumulation der Sulfonylharnstoffe mit der Gefahr von unter Umständen letal verlaufenden Hypoglykämien (Kasten).

 

Begünstigende Faktoren für schwere Hypoglykämien
  • häufige Hypoglykämien in der Vorgeschichte
  • mangelnde Schulung des Patienten
  • Überinsulinisierung durch Fehleinschätzung der gegessenen Kohlenhydrate
  • sportliche Betätigung oder vermehrte körperliche Belastung ohne Reduktion der Insulindosis
  • überlanger Spritz-Ess-Abstand
  • zu hohe Basalrate des Insulins
  • Alkoholkonsum
  • Gastroparese mit verzögerter Kohlenhydratresorption
  • schwere Niereninsuffizienz: Gefahr der Kumulation von Insulin oder Sulfonylharnstoffen

 

Bei Typ-1-Diabetikern ist die Glukagonantwort schon wenige Jahre nach Diagnosestellung deutlich vermindert (9). Die Ursache dieses Phänomens ist bis heute ungeklärt. Nach vielen Jahren kann auch die Adrenalinantwort deutlich reduziert sein, sodass die adrenergen Warnzeichen ­ Schwitzen, Herzklopfen und Zittern ­ entfallen. Damit steigt die Gefahr für besonders schwere Hypoglykämien. Das Risiko ist für diese Patienten auf das 25-fache erhöht (10).

Zudem stellt das wiederholte Auftreten von Hypoglykämien im Sinne eines Circulus vitiosus selbst ein Risiko dar, da bei Folgeereignissen die autonomen und neuroglykopenischen Symptome deutlich schwächer ausgeprägt sind. Damit ist das Tor geöffnet für noch schlimmere Unterzuckerungen, die fast unbemerkt bleiben (4, 5).

Leiden Patienten an schweren Formen einer Polyneuropathie, so ist häufig neben den peripheren Symptomen in den Beinen (Schmerzen, Par- und Dysästhesien) auch der Magen in Form einer Gastroparese betroffen. Durch die Nervenschäden kommt es zu einer verzögerten Resorption des Speisebreis und auch der Kohlenhydrate. Unter einer insulinotropen Therapie kann leicht eine Unterzuckerung entstehen. Die Gabe von Metoclopramid und anderen Peristaltika kann sinnvoll sein.

Eine unterschätzte Gefahr birgt der mittlerweile in Deutschland fast als normal angesehene regelmäßige Alkoholkonsum von zwei bis drei Gläsern am Abend. Auch kleine Mengen Alkohol im Blut hemmen die Glucoseproduktion in der Leber. Hier gilt die so genannte Zwei-Gläser-Regel: Ab dem Genuss von mehr als zwei normalen Gläsern eines alkoholhaltigen Getränks im typischen Glas, also Schnaps im Schnapsglas oder Bier in der Biertulpe, müssen unbedingt zusätzliche Kohlenhydrate aufgenommen werden, damit kein Unterzucker entsteht. Besonders gefährdet sind Patienten, die ihr Bier, das ja auch Kohlenhydrate enthält, »abspritzen«. Die abgeschwächte sympathikoadrenerge Antwort des Patienten auf das Absinken der Blutglucose und die daraus resultierende Wahrnehmungsstörung wird auch als »hypoglycemia unawareness« bezeichnet. Sie ist bei Typ-1-Diabetikern wesentlich häufiger als bei Typ-2. Seit einigen Jahren wird für solche Patienten ein aus den USA stammendes Unterzuckerungs-Wahrnehmungstraining (vom Psychologen Daniel Coxan, Universität Virginia) angeboten. In Deutschland hat sich dieses Programm unter dem Namen BGAT (Blood Glucose Awareness Training) etabliert. Ziel ist es, die noch vorhandenen geringsten Empfindungen des Patienten für seine Unterzuckerung zu nutzen, um ihn für die Stoffwechselentgleisung empfindsam zu machen und in die Lage zu versetzen, adäquat darauf zu reagieren. Diese Schulungen werden in einigen diabetologischen Schwerpunktpraxen angeboten. Das Lübecker Institut für Verhaltensmedizin kann Auskunft geben, wer dazu in der Lage ist (11).

Hypoglykämie durch Medikamente

Zu den Antidiabetika, die eine Hypoglykämie auslösen können, zählen Sulfonylharnstoffe, Glinide und alle Insuline, also kurz wirksame (Analoga, Normalinsuline), lang wirksame (Analoga, NPH- und zinkverzögerte Insuline, zum Beispiel Semilente®) und Mischinsuline. Metformin, Acarbose und die Thiazolidindione/Glitazone können keine Hypoglykämien auslösen, weil diese Wirkstoffe nicht zu einer verstärkten Insulinausschüttung im Körper führen.

Auch Arzneimittelinteraktionen können zu Hypoglykämien beitragen. So besteht seit Jahren das Gerücht, dass bei Betablockereinnahme die Wahrnehmung der Hypoglykämie und hierbei vor allem die adrenergen Signale abgeschwächt seien. Dies wurde bereits vor einigen Jahren widerlegt (14). Dennoch zieht sich die angebliche Nebenwirkung weiter durch die Beipackzettel der gängigsten Betablocker, sodass Patienten immer wieder verängstigt beim Arzt nachfragen, wenn sie zum Beispiel zur Kardioprotektion nach Herzinfarkt einen Betablocker bekommen.

Neben Insulin und den insulinotropen Substanzen gibt es einige weitere Medikamente, die den Blutzucker ebenfalls absinken lassen können. Gesichert ist dies für Chinidin, Pentamidin und Salicylate. Eine mögliche Hypoglykämiewirkung besteht bei vielen anderen Arzneistoffen:

  • Antibiotika: Chloramphenicol, Sulfonfamide, Methicillin, Oxytetracyclin, Ketoconazol;
  • Herz-Kreislauf-Therapeutika: nicht seflektive Betablocker/Propranolol, ACE-Hemmer, Lidocain;
  • zerebral wirksame Substanzen: Monoaminooxidase-Hemmer, Tryptophan, Haloperidol, Chlorpromazin, Lithium, Imipramin, Doxepin;
  • Antirheumatika: Colchicin, Azapropazon, Phenylbutazon, Paracetamol, Indometacin, Penicillamin;
  • andere Wirkstoffe: Ranitidin, Cimetidin, Bezafibrat, Clofibrat (15).

In seltenen Fällen kann auch ein Nicht-Diabetiker eine Hypoglykämie erleiden. In diesen Fällen muss eine eingehende endokrinologische Klärung erfolgen. Infrage kommen folgende Erkrankungen:

  • extrapankreatische insulinproduzierende Tumoren,
  • Insulinome,
  • eine Hypophysenvorderlappeninsuffizienz,
  • Nebenniereninsuffizienz,
  • Alkoholexzesse mit Nahrungskarenz,
  • Spätdumping nach Magenresektion Billroth I und II. Hierunter versteht man das Auftreten von Kreislaufproblemen, Müdigkeit, Hunger und Hypoglykämie zwei bis drei Stunden nach einer kohlenhydratreichen Mahlzeit. Die Ursache ist in feinem funktionell reaktiven Hyperinsulinismus zu sehen, der zu extremen Blutzuckerschwankungen führt, wobei die anfängliche Hyperglykämie von einer hypoglykämischen Phase abgelöst wird (13).

Differenzialdiagnosen einer Hypoglykämie sind diabetisches Koma mit Ketoazidose, zerebraler Insult oder zerebrales Anfallsleiden sowie Alkoholintoxikation.

Behandlung der Hypoglykämie

Prinzipiell sind alle Arten schnell resorbierbarer Kohlenhydrate bei Hypoglykämien wirksam. Flüssigen und gelartigen Kohlenhydraten, wie sie zur Behandlung der Hypoglykämie in der Apotheke angeboten werden, aber auch Saft oder Limonade (BE-Gehalt beachten) ist der Vorzug zu geben, da sie schneller resorbiert werden (Abbildungen 2 und 3). Es hilft aber auch, nach der Einnahme von Traubenzucker ein großes Glas Wasser zu trinken.

 

Foto: PZ

Abbildung 2: Schnell resorbierbare Kohlenhydrate sind zum Beispiel in Cola, Orangensaft und Gummibärchen enthalten. Die dargestellten Mengen entsprechen jeweils einer Broteinheit. Zum Ausgleich einer Hypoglykämie braucht man jeweils die doppelte Menge (2 BE).

 

Gesondert zu betrachten ist die Behandlung der Hypoglykämie bei einem Patienten, der mit Alpha-Glucosidase-Hemmstoffen (Acarbose oder Miglitol) behandelt wird. Diese Wirkstoffe hemmen den Abbau von Oligo- und Disacchariden, sodass nur Glucose direkt zur Behandlung eingesetzt werden sollte. Aus Haushaltszucker, der aus dem Disaccharid Saccharose besteht, würde die Glucose zu langsam zur Resorption freigegeben.

 

Foto: PZ

Abbildung 3: Medizinische Hypo-Helper sind zum Beispiel zwei Beutel Carrero® oder eine Flasche Jubin®

 

Bei den ersten Symptomen eines Unterzuckers sollte der Patient sofort mindestens zwei bis drei Broteinheiten (BE), also wenigstens 24 bis 36 g Kohlenhydrate, zu sich nehmen. Zum Umrechnen: 1 BE entspricht 12 g Kohlenhydraten und erhöht den Blutzucker um etwa 40 mg/dl. Dem Traubenzucker (Glucose) ist hierbei der Vorzug vor Haushaltszucker zu geben, denn Saccharose enthält durch den 50-prozentigen Fructoseanteil nur halb soviel Glucose wie Traubenzucker. Dennoch kann man auch mit Saccharose eine Unterzuckerung effektiv behandeln; die erforderliche Menge wird aber gewöhnlich deutlich unterschätzt. Tabelle 4 zeigt, welche Menge geeigneter Nahrungsmittel eine Broteinheit, also 12 g Kohlenhydrate, enthält. Zur wirksamen Hypoglykämiebekämpfung ist das Zwei- bis Dreifache erforderlich!

 

Tabelle 4: Schnell resorbierbare Kohlenhydrate

Produkt (Beispiel)1 BE in erforderliche Menge (2 BE) Dextro Energen® 2½ Stück/Plättchen 5 Stück Gummibärchen Original 6 Stück 12 Stück Gummibärchen klein/Kindertütchen 13 Stück 26 Stück Traubenzucker (Intact®) 6 Stück 12 Stück Fruchtsaft Orange, Apfel, Multivitamin 120 ml 240 ml Cola, Limonade 120 ml 240 ml Traubenzucker-haltiges Gel (Carrero®) 1 Beutel 2 Beutel Glucose-Saccharose-Lösung (Jubin®) 1/3 Tube 1 Tube (entspricht 2,6 BE)

 

Bedauerlicherweise neigen viele Diabetiker dazu, ihre gerade angefangene Tätigkeit erst beenden zu wollen und zögern damit die dringend erforderliche Einnahme der Kohlenhydrate heraus. Hier ist erhöhte Wachsamkeit und gegebenenfalls Durchsetzungsvermögen der Umgebung gefragt. Die Zeit zwischen dem ersten Bemerken des Unterzuckers und einem schweren Mangel an Glucose im Gehirn mit der entsprechenden Symptomatik ist oft nur sehr kurz, manchmal nur wenige Minuten. Daher ist es so wichtig, dass sofort gehandelt wird, bevor ein weiteres Absinken des Blutglucosespiegels eine effektive Selbsthilfe unmöglich macht. Dies ist vor allem für allein lebende Personen essenziell.

Vollkommen ungeeignet zur Behandlung eines Unterzuckers sind Schokoladenriegel, Speiseeis oder Milchprodukte, denn durch den hohen Fett- oder Eiweißgehalt wird die Resorption der »verpackten« Kohlenhydrate zu weit verzögert. Auch »Light-Produkte« enthalten gewöhnlich keine oder sehr wenig Kohlenhydrate und sind somit völlig deplatziert.

Nach Zufuhr der schnell bioverfügbaren Kohlenhydrate zur akuten Symptombekämpfung sollten weitere, langsam resorbierbare Kohlenhydrate wie Brot, Kartoffeln oder Reis gegessen werden.

Manchmal berichten Patienten, dass sie eine Hypoglykämie schwer in den Griff bekommen hätten und die übliche Menge Traubenzucker nicht richtig gewirkt habe. Dazu muss man wissen, dass der Blutglucoseanstieg zum einem vom Auslöser der Hypoglykämie und zum anderen auch von der Höhe des Insulinspiegels im Blut abhängt. Je höher die Insulinämie, desto geringer der Blutglucoseanstieg nach Kohlenhydrataufnahme. Bedacht werden sollte auch, dass der Glucosebedarf zur Behandlung einer Unterzuckerung nach längerem Fastenzustand, zum Beispiel einer Nulldiät über Wochen, das heißt bei völlig entleerten Glykogenspeichern deutlich höher sein kann als bei postprandial auftretender Hypoglykämie, wenn die Glykogenspeicher gefüllt sind.

Ist der Patient bereits bewusstseinsgetrübt, darf man wegen der Gefahr einer Aspiration keinesfalls versuchen, Flüssigkeiten oder Glucose peroral zu geben. Dann ist eine parenterale Therapie erforderlich.

Der bewusstlose Patient

Hat der Patient sein Bewusstsein verloren, sollte, wenn irgend möglich, unverzüglich ein Arzt Glucose intravenös verabreichen; dies kann durchaus der Hausarzt tun, es ist nicht unbedingt ein Notarzt erforderlich. Je nach Genese der Hypoglykämie sollte über eine stationäre Einweisung nachgedacht werden.

Auch bei der intravenösen Gabe muss unbedingt auf eine ausreichende Menge geachtet werden ­ in der Regel 1 ml/kg Körpergewicht einer 40-prozentigen Glucoselösung. Oft wird aus intuitiver Vorsicht wesentlich weniger infundiert, weil die folgenden rechnerischen Grundlagen vernachlässigt werden: 10 ml Glucose 40 Prozent enthalten 4 g Glucose. 12 g Glucose (1 BE) erhöhen den Blutzucker etwa um 40 mg/dl. Soll der Blutzucker um 80 mg/dl gesteigert werden, was zur nicht nur kurzzeitigen Wiedererlangung des Bewusstseins unbedingt erforderlich ist, braucht man 60 ml, also sechs 10-ml-Ampullen Glucose 40 Prozent.

Laienhelfer können den Patienten mittels subkutaner oder intramuskulärer Injektion von Glukagon behandeln. Dieses Hormon löst eine Entleerung der hepatischen Glykogenspeicher aus und sorgt damit kurzfristig für eine Erhöhung des Blutzuckerspiegels, die üblicherweise zur Wiedererlangung des Bewusstseins ausreicht. Das handelsübliche Notfallset enthält eine Durchstechflasche mit 1 mg Glukagon Trockensubstanz und das entsprechende Lösungsmittel. Im Notfall muss die Lösung zubereitet und dem Patienten an einer beliebigen Körperstelle, zum Beispiel am Oberarm, Bauch, Oberschenkel subkutan oder intramuskulär (von Angehörigen subkutan) gespritzt werden. Nach Injektion dauert es fünf bis zehn Minuten, bis der Patient sein Bewusstsein wieder erlangt. Anschließend muss er ausreichend, das heißt mindestens 2 weitere BE Kohlenhydrate aufnehmen, damit sich die Glykogenspeicher wieder füllen können. Ansonsten kann es kurzfristig zu erneutem schwersten Unterzucker kommen.

Glukagon wirkt nicht, wenn die Unterzuckerung durch Alkoholeinfluss entstanden ist, wenn sich der Patient längere Zeit hypokalorisch ernährt hat (Fastenkuren!) oder wenn sich auf Grund einer sehr lange anhaltenden Hypoglykämie die körpereigenen Glykogenspeicher schon entleert haben.

Es gibt es nur wenige Patienten, die Glukagon nicht bekommen sollten: Patienten mit Insulinom oder Glukagonom und unter Einnahme von Indometacin. Glukagon verliert hierunter seine blutzuckerhebende Wirkung und kann sogar Unterzuckerungen auslösen. Die gleichzeitige Behandlung mit Glukagon und Warfarin verstärkt die Gerinnungshemmung, sodass engmaschige INR-/Quickkontrollen erforderlich sind.

Ist der Patient wieder bei Bewusstsein, muss umgehend nach den auslösenden Faktoren gefahndet werden. Ist der Unterzucker bei einem gut geschulten, mit Insulin oder Tabletten behandelten Diabetiker aufgetreten und die Genese des Unterzuckers geklärt, kann sicherlich auf eine Krankenhauseinweisung verzichtet werden. Handelt es sich aber zum Beispiel um einen Patienten, der mit Sulfonylharnstoffen behandelt wird, und ist eine Kumulation des Medikaments durch eine Niereninsuffizienz wahrscheinlich, sollte schon wegen der Gefahr des kurzfristigen Wiederauftretens der nächsten Episode eine stationäre Abklärung erfolgen.

Beispiele aus dem Alltag

Drei Beispiele sollen zeigen, was eine Hypoglykämie im Alltag bedeutet und wie die Patienten diese erleben.

Fall 1: Eine Typ-1-Diabetikerin mit intensivierter Insulintherapie, seit 35 Jahren an Diabetes erkrankt, berichtet: »Ich erwachte, alles pitschenass im Bett. Welcher Tag war heute? Wo war ich? Was war geschehen? Wie durch eine Glasglocke nahm ich meinen Ehepartner wahr. Mir war kalt. Er sagte immer wieder, ich solle liegen bleiben; zwischendurch musste ich ein riesig großes Glas Apfelsaft trinken. Langsam wurde mir besser, ich konnte mich aufsetzen und allmählich verstehen, was passiert war. Etwa drei Stunden hatte ich in einer tiefen Unterzuckerung verbracht, dabei war nur ein kurzer Mittagsschlaf beabsichtigt gewesen.«

Fall 2: Ein Typ-2-Diabetiker mit langjähriger Sulfonylharnstoff-Therapie und akutem Magen-Darm-Infekt hat seit Tagen keinen rechten Appetit, aber weiter seine Tabletten eingenommen. »Ich saß auf der Couch im Wohnzimmer und hatte den Fernseher eingeschaltet. Müdigkeit überkam mich und ich konnte dem Film gedanklich nicht mehr folgen. Ich nahm Doppelbilder wahr, konnte diese aber unterdrücken, indem ich einfach ein Auge zuhielt. Meine Schwester kam nach Hause und begriff sofort, dass ich eine Unterzuckerung hatte. Nachdem sie mir 200 ml Cola eingeflößt hatte, ging es mir rasch besser.«

Fall 3: Ein Typ-2-Diabetiker, 72 Jahre, mit seit kurzem bekannten Diabetes bekommt Glibenclamid und NPH-Insulin. Er berichtet: »Ich wachte mitten in der Nacht auf, hatte furchtbare Dinge geträumt. Ich verspürte einen schrecklichen Wadenkrampf, meine Hände zitterten. Zum Glück befand ich mich in meinem Bett. Wie viel Uhr war es? Ich war schweißgebadet. Ich beschloss, meinen Blutzucker zu messen. Das Gerät zeigte nur einen Wert von 48 mg/dl. Zum Glück hatte ich seit der letzten Schulung immer einen kleinen Orangensaft in meiner Nachttischschublade. Nachdem ich den getrunken hatte, ging es mir rasch wieder besser.«

Hypoglykämien vermeiden

In der Regel hat ein gut geschulter Diabetiker weniger Schwierigkeiten beim Erkennen einer Unterzuckerung als jemand, der nie erlernt hat, dass es so etwas gibt. Die Schulung des Diabetikers und seiner nächsten Angehörigen bezüglich dieser Problematik ist deshalb genauso wichtig wie das Erlernen der Wirkweise der blutzuckersenkenden Medikamente (Insulin, Sulfonylharnstoffe und Glinide).

Ausnahmsloses Mitführen schnell resorbierbarer Kohlenhydrate ist wichtig, sodass beim Erkennen der ersten Symptome adäquat gehandelt werden kann. Regelmäßige Blutzuckerselbstkontrollen und die Dokumentation der gemessenen Werte hilft zu erlernen, wie stark körperliche Betätigung den Blutzucker senkt und wie viel zusätzliche Kohlenhydrate (»Sport- BE«) gegebenenfalls zugeführt werden müssen. Der Genuss von Alkohol in Maßen sollte dem Diabetiker nicht verwehrt werden. Er sollte aber gut informiert sein über die blutzuckersenkende Wirkung des Alkohols, besonders, wenn größere Mengen genossen werden. In diesem Fall müssen zusätzliche Kohlenhydrate aufgenommen werden.

Autofahrende Diabetiker

Diabetiker sind nach Schulung und bei einer guten Blutzuckereinstellung in der Lage, Auto zu fahren. Allerdings sind dabei einige Verhaltensregeln zu beachten. Wer mit Insulin und insulinotropen Medikamenten behandelt wird, muss vor Fahrtantritt unbedingt den Blutzucker bestimmen, um eine Unterzuckerung während der Fahrt auszuschließen. Bei längeren Reisen sind regelmäßige Pausen einzulegen, in denen der Fahrer erneut den Blutzucker kontrolliert und gegebenenfalls Kohlenhydrate verzehrt. Strafrechtlich gelten bei Missachtung die gleichen Regeln wie bei Autofahren unter Alkoholeinfluss, denn der unterzuckerte Diabetiker gefährdet nicht nur sich, sondern auch alle anderen Straßenverkehrsteilnehmer.

 

Literatur

  1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of longterm complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N. Engl. J. Med. 329 (1993) 977-986.
  2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352 (1998) 837-853.
  3. Sauer, H., Diabetestherapie. 2. Aufl., Springer Verlag 1987, S. 224-225.
  4. Veneman, T., et al., Induction of hypoglycemia unawareness by asymptomatic nocturnal hypoglycemia. Diabetes 42 (1993) 1233-1237.
  5. Heller, S. R., Cryer, P. E., Reduced neuroendocrine and symptomatic responses to subsequent hypoglycemia after 1 episode of hypoglycemia in nondiabetic humans. Diabetes 40 (1991) 223-226.
  6. Füeßl, H. S., Hoher Preis für gute Blutzuckereinstellung. MMW Fortschr. Med. 147, Nr. 31-32 (2005) 4-8.
  7. Pramming, S., et al., Glycemic thresholds for changes in electroencephalograms during hypoglycemia in patients with insulin dependent diabetes mellitus. BMJ 296 (1988) 665-667.
  8. Levy, C. J., et al., Effect of glycemic control on glucose counterregulation during hypoglycemia in NIDDM. Diabetes Care 21 (1998) 1330-1338.
  9. Gerich, J. E., et al., Hypoglycemia unawareness. Endocr. Rev. 12 (1991) 356-371.
  10. White, N. H., et al., Identification of type 1 diabetic patients at increased risk for hypoglycemia during intensive therapie. N. Engl. J. Med. 308 (1983) 485-491.
  11. Prof. Dr. Gabriele Frehm-Wohlsdorf, Lübecker Institut für Verhaltensmedizin. www.livm-online.de, info@livm-online.de. Vgl. Diabetologie Heft 6 (2002) 189.
  12. Liebl, A., Martin, E., Diabetes mellitus Typ 2. Schriftenreihe der Bayrischen Landesapothekerkammer, Heft 71, Eschborn 2005, S. 41.
  13. Roche Lexikon Medizin. 4. neu bearb. Auflage, Urban & Fischer 1999, S. 1562.
  14. Kern, W., Physiologische Determinanten der Hypoglycämiewahrnehmung. Diabetes Kongress-Report 2/2002, S. 34-38.
  15. Kerr, D., Counterregulatory deficiencies in Diabetes. In: Frier, B. M., Fischer, B. M. (eds), Hypoglycemia in clinical Diabetes. John Wiley & sons Ltd. Chichester 1999, S. 89-110; zit. nach Mehnert, H., et al., Diabetologie in Klinik und Praxis, 5. Aufl. 2003, S. 403.
  16. Waldhäusl, W., Gries, F. A., Scherbaum, W. (Hrsg.), Diabetes in der Praxis. 3. Aufl., Springer Verlag 2004, S. 269.

 

Die Autorin

Ingrid Helmstädter studierte Medizin in Heidelberg mit klinischer Ausbildung am Klinikum Mannheim. Approbation und Promotion folgten 1986. Die Ausbildung zur Fachärztin für Innere Medizin absolvierte sie in der Eleonorenklinik in Lindenfels-Winterkasten und am Dreieichkrankenhaus in Langen. Seit 1995 ist sie als hausärztlich tätige Internistin in Langen, Kreis Offenbach, niedergelassen. 1997 wurde sie zur Diabetologin DDG ernannt und ein Jahr später ihre Praxis als diabetologische Schwerpunktpraxis anerkannt. Dr. Helmstädter ist seit 1971 selbst insulinpflichtige Diabetikerin. Sie ist Co-Autorin des Buches »Diabetes in Frage und Antwort« im Govi-Verlag.

 

Anschrift der Verfasserin:
Dr. med. Ingrid Helmstädter
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