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Prostatakarzinom: Ein stiller Begleiter

TITEL

 
Prostatakarzinom

Ein stiller Begleiter

Von Carola Seifart

 

Das Prostatakarzinom ist der zweithäufigste Tumor des Mannes. Vielfach ist er ein unbekannter stummer Begleiter, da er keinerlei Beschwerden bereitet. Dank verbesserter diagnostischer Methoden wird der Krebs heute deutlich häufiger und früher erkannt. Günstig für den Patienten: In frühen Stadien sind 90 Prozent der Prostatatumoren heilbar.

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Die Vorsteherdrüse wurde erstmals von dem venezianischen Anatom Niccolò Massa im Jahr 1536 beschrieben. Die erste Illustration veröffentlichte Andreas Vesalius zwei Jahre später. Dennoch war eine bösartige Neubildung in der Prostata bis 1853 unbekannt. Die schlechten diagnostischen Möglichkeiten im Verbund mit der geringeren Lebenserwartung machten das Prostatakarzinom im 19. Jahrhundert zu einer seltenen Krankheit.

 

Heute ist es in Deutschland die häufigste diagnostizierte Krebserkrankung und der zweithäufigste Tumor des Mannes nach dem Basaliom, einer gut behandelbaren Form des Hautkrebses. Bei den krebsbedingten Todesursachen der Männer nimmt das Prostatakarzinom nach dem Bronchialkarzinom ebenfalls die zweite Stelle ein. Pro Jahr werden aktuell fast 50.000 Prostatakarzinome im Bundesgebiet neu diagnostiziert. Etwa ein Fünftel der Patienten stirbt an den Folgen der Erkrankung, von diesen sind 96 Prozent älter als 60 Jahre.

 

Das Prostatakarzinom ist eine typische Erkrankung des älteren und alten Mannes. Bei Männern unter 40 ist es praktisch unbekannt. Die jährliche Prävalenz steigt mit dem Lebensalter deutlich an: um mehr als den Faktor 1000 zwischen dem 40. und dem 80. Lebensjahr. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei gut 70 Jahren. So finden sich 70 Prozent aller Erkrankungsfälle zwischen dem 60. und 79. Lebensjahr.

 

Multifaktorielle Genese

 

Eine konkrete Ursache des Prostatakarzinoms ist nicht bekannt. Jedoch spielt eine Reihe von Faktoren nachweislich eine Rolle in der Pathogenese. Wie bei vielen anderen Tumoren gibt es auch beim Prostatakarzinom eine familiäre Häufung. Daher gelten Männer, deren Vater oder/und Bruder betroffen sind, als Risikopatienten mit etwa doppeltem Erkrankungsrisiko. Konkrete Gene, die für die Entstehung eines Prostatakarzinoms verantwortlicht gemacht werden könnten, sind bisher nicht bekannt. Dennoch ist der genetische Hintergrund zweifelsohne von Bedeutung. Dafür spricht die Tatsache, dass ausgeprägte ethnische Unterschiede in der Häufigkeit bestehen. Bei Afroamerikanern und Afrikanern ist die Erkrankung viel häufiger nachzuweisen als bei Europäern. Die niedrigste Inzidenzrate findet sich bei Asiaten.

 

Die International Agency for Research on Cancer nennt für das Jahr 2002 knapp 680.000 Neuerkrankungen und etwa 220.000 Todesfälle weltweit. Dabei liegt die jährliche Inzidenzrate in Zentralasien unter 3 von 100.000 Einwohnern und auf dem nordamerikanischen Kontinent bei über 160/100.000 Einwohner.

 

Diese großen Unterschiede werden auch auf bestehende Lebensgewohnheiten zurückgeführt, zumal die Nachkommen von Emigranten nicht das Erkrankungsrisiko ihrer Vorfahren haben, sondern das des neuen Heimatlandes annehmen. Dabei scheinen ernährungsbedingte Faktoren ausschlaggebend zu sein. Fettreiche, faserarme Kost mit einem hohen Anteil an tierischen Fetten und insbesondere »rotem« Fleisch sowie eine hohe Calciumzufuhr scheinen das Auftreten der Karzinome zu begünstigen. Übergewicht gilt als Risikofaktor; ein direkter Zusammenhang konnte aber nicht nachgewiesen werden.

 

Natürlich beeinflussen die Hormone das Karzinomrisiko. Bei fehlender Testosteronproduktion tritt praktisch nie ein Prostatakarzinom auf. Eine australische Studie ging 2003 der Frage nach, ob häufiges Ejakulieren in jüngeren Jahren das Risiko senken kann. Die Wissenschaftler verglichen die Angaben von 1259 gesunden Männern im Alter zwischen 20 und 50 Jahren und von 1079 Prostatakrebs-Patienten zu ihren Sexualpraktiken. Das Ergebnis war erstaunlich: Hatten die Männer als Zwanzigjährige öfter als fünfmal pro Woche ejakuliert, sank ihr Risiko um ein Drittel. Ein möglicher Zusammenhang zwischen häufiger Ejakulation und Gesundheitszustand des Genitaltrakts wurde nicht hinterfragt, sodass das Ursachen-Wirkungs-Verhältnis spekulativ bleibt. Zudem hatten frühere Studien einen Zusammenhang zwischen häufigen Sexualkontakten und einem erhöhten Prostatarisiko nachgewiesen. Doch dies könnte durch die höhere Infektionsgefahr bedingt sein, entgegnen die australischen Wissenschaftler.

 

Den schützenden Effekt häufiger Ejakulationen könne man durch die häufige Bildung von Samenflüssigkeit erklären, die krebserregende Substanzen aus der Prostata herausschwemmen könnte. Die Prostatazellen würden zudem zum Ausreifen angeregt, was sie weniger anfällig für Karzinogene macht, postulieren die Forscher. 

 

Interessanterweise erhöht eine Sterilisation (Vasektomie) das Erkrankungsrisiko nicht. Ebenso scheint eine gutartige Prostatavergrößerung keinen Einfluss zu haben.

 

Soja und Gemüse schützen

 

Ein schützender Effekt wird den Abbauprodukten gelben Gemüses, der Hülsenfrucht Soja und Leinsamen mit ihren Inhaltsstoffen Lignanen und Isoflavonoiden zugeschrieben. In Bevölkerungsgruppen, die vermehrt Sojaprodukte essen oder sich vegetarisch ernähren, tritt das Prostatakarzinom seltener auf. Möglicherweise beruht dies darauf, dass durch die bakterielle Metabolisierung von Getreide, Gemüse und Sojaprodukten im Darm schwach wirksame Estrogene entstehen. Diese haben einen gewissen antagonisierenden Effekt gegenüber Testosteron, von dem das Wachstum der meisten Prostatakarzinome abhängt. Ein schützender Effekt besteht auch bei Zufuhr von Lycopinen, die beispielsweise in reifen Tomaten und Bärlapp vorkommen.

 

Eine medikamentöse Prophylaxe scheint möglich zu sein. Als frühes präkanzeröses Stadium gelten die sogenannten intraepithelialen Neoplasien der Prostata (PIN). Diese finden sich bei etwa zehn Prozent der Patienten, die mit Verdacht auf Prostatakrebs untersucht werden. Eine placebokontrollierte Studie zeigte, dass die Einnahme des Estrogenrezeptor-Modulators Toremifen bei Männern mit PIN die Entwicklung eines manifesten Prostatakarzinoms um 7 Prozent senken konnte.

 

Die Prostate Cancer Prevention Trial untersuchte den Stellenwert von Finasterid, eines 5α-Reduktase-Hemmers, in der Prophylaxe des Prostatakarzinoms. Mehr als 18.000 Patienten mit erhöhtem Risiko für diesen Krebs erhielten entweder 5 mg Finasterid oder Placebo. Die Studie wurde vorzeitig beendet, da in der Finasterid-Gruppe 25 Prozent weniger Krebsdiagnosen gestellt wurden. Bisher wurde daraus aber keine generelle Therapieempfehlung hergeleitet.

 

Anfangs keine Beschwerden

 

Prostatakarzinome bleiben häufig unentdeckt, da ein großer Teil, insbesondere in den Anfangsstadien, keine Beschwerden verursacht. Früher galt der Tumor häufig als stiller Begleiter des Mannes. Bei bis zu 80 Prozent der Männer in und über der siebten Lebensdekade, die obduziert worden waren, wurde ein latentes Prostatakarzinom gefunden, ohne dass die Männer daran verstorben wären.

 

In fortgeschrittenen Stadien bekommen die Patienten Schwierigkeiten beim Wasserlassen - eine Symptomatik, die gleichartig bei der gutartigen Vergrößerung der Prostata (BPH) besteht. Der Harnstrahl schwächt sich ab, das Wasserlassen verzögert sich und kann schmerzhaft sein. Typisch sind eine verlängerte Miktion mit schwachem Strahl, Nachtropfen oder die Unterbrechung des Harnstrahls während des Urinierens. Oft bleibt Harn in der Blase zurück. Die daraus entstehenden irritativen Beschwerden sind vermehrter oder überwiegend nächtlich auftretender Harndrang (Nykturie), häufiges Lassen geringer Urinmengen (Pollakisurie) oder Schmerzen beim Wasserlassen (Dysurie). Durch Druckschädigung von Nerven des Kreuzbeinbereichs kann es zu Erektionsstörungen kommen. Sichtbares Blut im Urin (Hämaturie) oder Ejakulat (Hämatospermie) ist eher selten.

 

Bei Größenzunahme verlegt der Tumor die abführenden Harnwege; es kann zu unterschiedlich ausgeprägtem Harnverhalt kommen. Die Symptome variieren dabei von starken Flankenschmerzen bis zu kompletter Beschwerdefreiheit. In weit fortgeschrittenen Fällen entstehen Beschwerden durch Absiedlungen in anderen Organen. Besonders häufig sind Rückenschmerzen bei Wirbelsäulenmetastasen.

 

Für die Diagnose sind Vorsorgeuntersuchungen von immenser Bedeutung, um frühe Stadien zu entdecken, in denen sehr gute Heilungschancen bestehen. Die Vorsorgeuntersuchung sollte ein Urologe vornehmen. Dieser führt eine einfache und sehr schnelle digital-rektale Untersuchung durch, die in vielen Fällen ausreicht. Der Tastbefund eines Prostatakarzinoms ist geradezu typisch. Auf diesem Wege werden nur die selteneren Tumoren der vorderen Organregionen und sehr kleine Tumoren unter Umständen übersehen.

 

Eine genauere Lokalisation und Größenbestimmung erlaubt die Ultraschalluntersuchung (transrektale Sonografie). Tumore ab etwa 10 mm Durchmesser werden damit zuverlässig erfasst, kleinere noch zu etwa 20 Prozent.

 

PSA diagnostisch hoch relevant

 

Von besonderer Bedeutung ist die Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA). Dieser Tumormarker wurde 1979 erstmals nachgewiesen. Es wird ausschließlich in den Drüsenzellen der Prostata gebildet und dient der notwendigen Verflüssigung des Ejakulates. PSA wird von gutartigem und bösartigem Prostatagewebe gebildet. Der erhöhte Stoffwechsel maligner entarteter Zellen führt aber zu einer ernormen PSA-Erhöhung: Karzinomgewebe gibt die zehnfache Menge PSA ins Blut ab.

 

Der PSA-Wert eignet sich sehr gut zum Screening und zur Verlaufsbeobachtung. Aktuell wird der spezifische PSA-Quotient zum Screening verwendet. Dabei handelt es sich um das Verhältnis von freiem PSA zu gebundenem PSA. Dieser Quotient erniedrigt sich signifikant bei Patienten mit Prostatakarzinom. PSA-Werte, die eine bestimmte Grenze überschreiten, und erniedrigte PSA-Quotienten geben Anlass zu weiteren Untersuchungen.

 

Der Anstieg in der Prävalenz des Prostatakarzinoms scheint überwiegend darauf zu beruhen, dass die Diagnose durch Vorsorgeuntersuchungen und die PSA-Bestimmung weitaus häufiger gestellt wird. Erfreulicherweise resultiert daraus auch die Tendenz, den Tumor immer früher zu entdecken. Zwischen 1984 und 1991 hatten etwa 30 bis 40 Prozent der Patienten bei der Erstdiagnose schon Metastasen. Aktuell ist dies nur bei 5 Prozent der Fall. Im Jahr 2000 starb etwa ein Drittel der Patienten an den Folgen ihres Tumorleidens. Heute sind es noch ein Fünftel.

 

Die Höhe des PSA-Werts erlaubt sogar Rückschlüsse auf eine mögliche Lymphknotenbeteiligung: Unter 7 ng/ml ist diese eher unwahrscheinlich. In der Beurteilung des Krankheitsverlaufs nach operativer Therapie deutet ein PSA-Wert größer als 0,2 ng/ml auf noch vorhandenes Karzinomgewebe hin.

 

Ein Prostatakrebs gilt nur als bewiesen, wenn Krebszellen in einer bioptisch entnommenen Gewebeprobe gefunden werden. Bei der Biopsie, die transrektal unter Ultraschallkontrolle erfolgt, entnimmt der Untersucher mit einer Hohlnadel mindestens je drei Gewebeproben aus beiden Seiten des Organs.

 

Ist die Diagnose gesichert, wird der Arzt die Ausdehnung des Tumors prüfen. Dazu bestimmt er dessen Größe und prüft insbesondere, ob der Tumor die Prostata und die Prostatakapsel überschritten hat oder nicht. In der weiteren Umgebung wird nach Lymphknotenmetastasen und im restlichen Körper nach Fernmetastasen gefahndet. Diese Befunde sind entscheidend für das weitere Vorgehen. Wichtig ist, ob der Tumor lokal fortgeschritten oder lokal begrenzt ist, das heißt die Prostatakapsel durchbrochen hat oder nicht, oder ob Metastasen vorhanden sind. Dabei ist immens relevant, ob nur die Lymphknoten oder auch andere Organe befallen sind (Fernmetastasen). Ein weiteres Kriterium ist, wie aggressiv der Tumor ist. Gemessen wird das als sogenanntes Grading (G). Dieses erkennt der Pathologe daran, wie weit sich die Krebszellen von ihrem ursprünglichen Zelltyp entfernt haben. Je mehr sie differenziert sind, umso mehr gleichen sie noch Prostatadrüsenzellen. Je weniger differenziert die Zellen sind, umso bösartiger ist der Tumor (Tabelle 1). 


Tabelle 1: Differenzierung von Prostatatumoren durch histopathologisches Grading

Stadium Beschreibung 
Gx keine Aussage möglich 
G1 hoch differenziert, noch sehr gewebeähnlich 
G2 mäßig differenziert 
G3 schlecht differenziert 
G4 völlig undifferenziert 

Therapie nach Tumorausdehnung

 

In der Therapie haben sich Operation, Strahlentherapie (Brachytherapie oder Kontaktstrahlung), antiandrogener Hormonentzug und bestimmte Chemotherapien etabliert. Für die initiale Entscheidung, welche Therapie individuell richtig ist, ist entscheidend, welches Tumorstadium vorliegt, ob Lymphknoten befallen sind oder gar Fernmetastasen vorliegen. Die Behandlung des Prostatakarzinoms macht der Mediziner schlussendlich von der Ausdehnung des Karzinoms, seiner »Bösartigkeit«, dem Alter des Patienten und möglichen Begleiterkrankungen abhängig.

 

In Deutschland wird das Prostatakarzinom üblicherweise nach dem TNM-System eingeteilt (»T« für Tumor; »N« für Node, Lymphknoten; »M« für Metastasen). Der Gleason-Score ist ein Punktesystem, das sich aus histologischen Kriterien und Wachstumsmustern des Karzinoms zusammensetzt. Beide Systeme ermöglichen es, die Prognose des Patienten abzuschätzen.

 

Bei einem auf die Prostata begrenzten Tumor sind mehrere Behandlungsformen möglich: die vollständige operative Entfernung der Prostata und der Samenblasen (Radikale Prostatektomie) oder die Strahlentherapie. Einige Untersuchungen zeigen hinsichtlich des Überlebens kaum Unterschiede zwischen beiden Methoden. Häufig wird die Operation jedoch bevorzugt. Als zweite Wahl ziehen die Mediziner eine Strahlentherapie in Betracht, wenn ein hohes Operationsrisiko besteht oder andere Gründe gegen eine Operation sprechen.

 

Ist der Tumor lokal fortgeschritten, wird üblicherweise nicht mehr operiert. Dann bietet sich die Strahlentherapie mit oder ohne Hormontherapie an. Die zusätzliche Hormontherapie wird derzeit nicht als Standard für alle Patienten bei der initialen Therapie empfohlen. Studien weisen jedoch auf einen Überlebensvorteil bei sofortigem Androgenentzug hin; dies gilt besonders für Patienten mit hohem Risiko, zum Beispiel befallenen Lymphknoten.

 

Bei fortgeschrittenem Karzinom mit Lymphknotenbefall oder Fernabsiedelungen steht die Hormonentzugstherapie im Vordergrund. Bei Tumoren mit negativem Hormonstatus oder hormonrefraktären Geschwulsten kann auch eine Chemotherapie eingesetzt werden. 

 

Die Strategie des sogenannten »kontrollierten Abwartens« (oft »wait and see« oder »watchful waiting« genannt) ziehen die Ärzte bei sehr alten Patienten mit kleinen, nicht aggressiven Formen des Karzinoms  in Betracht.

 

OP mit guten Heilungschancen

 

Die Operation kann den Patienten heilen. Sind die Lymphknoten nicht betroffen, wird die gesamte Prostata mit den beiden anhängenden Samenblasen entfernt und der Harnröhrenstumpf mit dem Blasenhals verbunden. Eine radikale Prostatektomie ist auf drei Wegen möglich. Der Zugang kann durch einen Bauchschnitt erfolgen (retropubische, also vom Bauch her durchgeführte radikale Prostatektomie, RRP), über den Damm (zwischen After und Hodensack, radikale perineale Prostatektomie, RPP) oder minimal-invasiv (laparoskopisch).

 

Da der gesamte Tumor entfernt wird, bestehen gute Heilungschancen. Das Langzeitüberleben liegt zwischen 80 und 90 Prozent, die intraoperative Mortalität ist sehr gering und liegt unter 1 Prozent. Neben den üblichen Risiken eines operativen Eingriffs ist die Prostata-OP jedoch häufig mit weiteren unangenehmen Folgen verbunden.

 

Bei kleineren Tumoren können Nervenstränge zum Glied beidseitig oder zumindest einseitig geschont werden. So ist weiterhin eine vollständige oder partielle Erektion (Gliedsteife) möglich. Bei größeren Tumoren gelingt dies bei etwa 80 Prozent der Patienten jedoch nicht. Heute kann man eine beeinträchtigte Gliedsteife mit Phosphodiesterase-5-Hemmern, einer Vakuumpumpe oder einer SKAT (Injektion von vasoaktiven Substanzen in die Schwellkörper) behandeln. Trotz der therapeutischen Möglichkeiten empfinden Männer eine Beeinträchtigung der Erektionsfähigkeit als sehr belastend. Gleiches gilt für eine Harninkontinenz, die auch eine häufige Folge der Operation ist. Der Harnröhrenschließmuskel kann zwar durch intensives Beckenbodentraining und Elektrobehandlung auftrainiert werden. Allerdings dauert es bis zu sechs Monate und länger, bis der Patient wieder kontinent ist. Bei einem bleibenden Defekt des Blasenschließmuskels, der bei etwa drei bis fünf Prozent der operierten Patienten besteht, kann ein künstlicher Schließmuskel eingebaut werden.

 

Eine Strahlentherapie kann unter bestimmten Bedingungen vergleichbar erfolgreich sein wie eine Operation. Nach primärer Operation besteht im Rückfall jedoch noch die Möglichkeit einer Strahlentherapie, die bei initialer Bestrahlung nicht mehr gegeben ist.

 

Es gibt zwei Formen: die äußere (Telekobalt, Linearbeschleuniger) und die innere Strahlenbehandlung (Brachytherapie oder Kontaktstrahlung). Bei der inneren Bestrahlung wird bei einem kleinen Eingriff ein schwach radioaktives Material, zum Beispiel Gold, Iridium oder Iod, in Form von kleinen Kapseln oder winzigen Metallstiften (»Seeds«) in die Prostata eingebracht. Dieses radioaktive Material ist für die Umwelt unbedenklich und wird vom Patienten nicht als störend empfunden. Eine innere Bestrahlung kann aber auch nach Spickung der Prostata von außen erfolgen (Hochdosis-Radiotherapie). Hierbei wird an zwei bis drei Tagen in Folge über in die Prostata eingestochene Nadeln eine hohe Strahlendosis verabreicht. Durch Kombination der Verfahren lässt sich die Herddosis steigern.

 

Der Erfolg von Operation und Bestrahlung wird durch regelmäßige PSA-Kontrolle überprüft. Nach einer Operation sollte das PSA nach sechs Wochen nicht mehr nachweisbar sein. Wurde der Patient bestrahlt, ist eine Reduktion unter 0,2 nach drei Monaten zu erwarten. Kommt es zu einem Wiederanstieg, muss der Arzt von einer Tumorprogression ausgehen.

 

Effektive Hormontherapie

 

Schon seit 1941 ist ein Zusammenhang zwischen Testosteron und Prostatakarzinomen bekannt. Das männliche Geschlechtshormon wird zu 90 Prozent in den Hoden und zu 10 Prozent in der Nebenniere gebildet. Acht von zehn Prostatakarzinome wachsen primär hormonabhängig. Bei sehr bösartigen Formen ist die Hormonempfindlichkeit allerdings oft reduziert. Auch deren Dauer ist unterschiedlich. So können Karzinome, die zunächst auf einen Testosteronentzug mit Schrumpfung reagieren, nach einer gewissen Zeit erneut wachsen und Beschwerden verursachen.

 

Der Testosteronentzug hemmt das Wachstum der sensiblen Karzinome und bessert die Beschwerden. Bei 80 bis 90 Prozent der Patienten kann man tumorbedingte Schmerzen durch eine antiandrogene Therapie gut kontrollieren.

 

Das männliche Geschlechtshormon kann chirurgisch (Entfernung des Innengewebes beider Hoden) oder medikamentös entzogen werden. In der Arzneitherapie werden LH-RH-Analoga wie Leuprorelin oder Goserelin und/oder Antiandrogene (Cyproteronacetat, Flutamid), eingesetzt. Sie bewirken ein negatives Feedback auf die Hypophyse, hemmen kompetitiv die Androgenrezeptoren oder unterdrücken die Bildung von Testosteron. Daher kommt es überwiegend auch zu Libidoverlust und Impotenz. Von einer kompletten Androgenblockade spricht man bei Kombination von LH-RH-Analoga mit einem Antiandrogen.

 

Die antihormonelle Behandlung bevorzugen Ärzte besonders bei älteren Patienten, bei denen das Operationsrisiko zu groß ist. Auch bei prostataüberschreitenden Tumoren ist sie geeignet. Einen zeitlich begrenzten Hormonentzug setzen Mediziner bei Patienten mit einem höheren Rezidivrisiko, zum Beispiel positivem Befall von einem Lymphknoten, oder wenn keine vollständige Entfernung des Tumorgewebes möglich war, zur Rezidivprophylaxe ein. Beim metastasierten Karzinom kann der Hormonentzug das Leben verlängern. Estrogene werden heutzutage nicht mehr genutzt. 

 

Prostatakarzinome können bereits initial hormoninsensitiv sein oder ihre Sensitivität im Lauf der Therapie verlieren. Dann werden Glucocorticoide wie Dexamethason und Prednison oder Ketoconazol erfolgreich eingesetzt. Glucocorticoide reduzieren die Androgenbildung über die ACTH-Achse. Ketoconazol inhibiert die Androgensynthese in den Nebennieren und hat eine direkte toxische Wirkung auf Karzinomzellen; sein Einsatz ist aber durch starke Nebenwirkungen begrenzt.

 

Chemotherapie wenig wirksam

 

Zytostatika wirken bei verschiedenen Krebsarten unterschiedlich. Beim Prostatakrebs galt die Chemotherapie lange als wenig wirksam. Bei metastasierten hormonrefraktären Erkrankungen können jedoch einige Patienten davon profitieren. Auch entscheiden sich Ärzte bei Tumorrezidiven und versagender Hormontherapie in bestimmten Fällen für eine Chemotherapie, wenn keine andere Option besteht.

 

Die Ansprechrate ist nach wie vor niedrig und liegt bei etwa 20 Prozent. Das mediane Überleben nach Chemotherapie betrug in älteren Studien weniger als zwölf Monate. Angewendet wurden vor allem Cyclophosphamid, Doxorubicin, 5-Fluorouracil, Adriamycin und Cisplatin. Im Jahr 2004 untersuchte eine amerikanische Studie (TAX-327) die Wirksamkeit von Docetaxel plus Prednison alle drei Wochen im Vergleich zu Mitoxantron plus Prednison an rund 1000 Patienten. Es zeigte sich ein verbessertes Ansprechen, eine bessere Schmerzkontrolle und ein verlängertes Überleben (zwei Monate) der Patienten im Docetaxel-Arm. In einer anderen Studie wurde der Vorteil für Docetaxel plus Estramustinphosphat bestätigt. Allerdings wird dies durch eine höhere Nebenwirkungsrate erkauft.

 

Das aktuell übliche Vorgehen einer Second-line-Therapie, beispielsweise bei einem Rezidiv nach initialer Operation, ist die Hormonentzugstherapie. Erst bei Progression trotz Behandlung wird eine Chemotherapie eingesetzt. Ob diese primär einem Hormonentzug überlegen ist, können Experten anhand der aktuellen Studienlage nicht beantworten. Klar ist jedoch, dass die Chemotherapie die Lebensqualität deutlich stärker einschränkt; daher wird die Hormonentzugstherapie bevorzugt, wann immer es möglich ist.

 

Neuere Behandlungsformen

 

Es gibt neuere Behandlungen, die überwiegend als experimentell zu bezeichnen sind. Untersuchungen zur Langzeitwirksamkeit liegen noch nicht ausreichend vor.

 

Die Überwärmungstherapie (HIFU, hoch fokussierender Ultraschall) nutzt die Erzeugung von Hitze durch Mikrowellen, um Krebszellen zu zerstören. Das Verfahren wird aktuell nur für Patienten mit hohem Operationsrisiko und schweren Begleiterkrankungen erwogen.

 

Die Kältetherapie (Kryotherapie) wurde vor etwa 40 Jahren entwickelt, aber wegen schwerer Nebenwirkungen nicht weiter erprobt. In abgeänderter Form wird sie in bestimmten Fällen jetzt wieder eingesetzt. Das Prostatagewebe wird hierbei mit flüssigem Stickstoff vereist und zerstört. Verletzungen des Enddarms und Schäden an der Harnröhre können auftreten. Ein zusätzlicher Nachteil besteht darin, dass vereistes Gewebe nur langsam abgestoßen wird und feingewebliche Untersuchungen darin nur bedingt aussagekräftig sind.

 

Neuerdings gibt es auch Überlegungen zum Einsatz einer Immuntherapie und/oder zur Hemmung der Tumor-assoziierten Gefäßneubildung (Antikörpertherapie, Gentherapie, Angiogenesehemmer) beim Prostatakarzinom. Die Verfahren benötigen aber noch langjährige Forschungen, bevor Ergebnisse zur Wirksamkeit vorliegen. Einen neuen therapeutischen Ansatz bietet beispielsweise die »Impfung« mit Antigen-präsentierenden Zellen, die mit einem Eiweiß beladen sind (rekombinantes Fusionsprotein, PA2024). Diese stimulieren die körpereigene Immunantwort, sich gegen die Krebszellen zu richten. Studien finden derzeit mit einigem Erfolg bei Patienten mit Androgen-insensitiven Prostatakarzinomen statt. Die meist gut verträgliche Immuntherapie führte zu signifikanten Remissionen und verlängerte die Überlebenszeit.  Sie ist in Deutschland noch nicht zugelassen und Langzeitergebnisse liegen nicht vor.

 

Zwischen Heilung und Progress

 

Ein Prostatakarzinom wächst beim älteren Mann meist langsam. Im Vergleich zu vielen anderen Tumoren hat es dann eine relativ günstige Prognose. Ist der Tumor auf die Prostata begrenzt, erzielt die Operation meist eine vollständige Heilung. Das Fünfjahresüberleben nach Diagnosestellung beträgt in diesem Stadium 80 bis 99 Prozent. Bei fortgeschrittenen oder metastasierten Karzinomen kann man ein Fortschreiten der Erkrankung durch die Behandlung verzögern, aber nicht mehr aufhalten. Eine Heilung, also die komplette Eliminierung aller Krebszellen, ist nur bei nicht metastasierten Erkrankungen möglich. Die Chancen stehen bei aggressiver Therapie recht gut: Etwa die Hälfte der Patienten mit Tumoren, die die Prostatakapsel durchbrochen haben, kann noch geheilt werden.

 

Die Prognose hängt von mehreren Faktoren ab. Ein hoher oder schnell ansteigender PSA-Wert zu Beginn der Erkrankung ist ungünstig. Der Gleason-Score, in den feingewebliche Aspekte des Tumors mit eingehen, hilft den Ärzten weiter, die Prognose einzuschätzen. Bei metastasierten Tumoren ist das Fünfjahresüberleben allerdings mit höchstens 35 Prozent eher gering. Diese Zahlen unterstreichen die Bedeutung regelmäßiger Vorsorgeuntersuchungen.

 

 

Literatur bei der Verfasserin


Die Autorin

Carola Seifart studierte Medizin und fertigte ihre Dissertation am Zentrum für Innere Medizin des Universitätsklinikums der Philipps-Universität Marburg an. Nach der Promotion 1997 arbeitete sie in Marburg als Teilprojektleiterin der klinischen Forschergruppe zur Erforschung zellulärer Reaktionsmechanismen chronischer Atemwegserkrankungen und absolvierte Forschungsaufenthalte an der Pennsylvania State University, USA, und am Netherlands Cancer Institut, Amsterdam. Dr. Seifart ist Fachärztin für Innere Medizin sowie für Lungen- und Bronchialheilkunde. Seit 2001 arbeitet sie als wissenschaftliche Mitarbeiterin am Zentrum für Innere Medizin, Schwerpunkt Pneumologie, des Universitätsklinikums Marburg und absolvierte zudem ein Aufbaustudium Health Care Management. Dr. Seifart erhielt mehrfach Stipendien und Preise für ihre Arbeiten.

 

 

E-Mail-Adresse der Verfasserin:

zwiebel@mailer.uni-marburg.de


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Beitrag erschienen in Ausgabe 12/2007

 

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