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Chronische Lymphödeme umfassend behandeln

TITEL

 
. Tumornachsorge

Chronische Lymphödeme umfassend behandeln

von Werner Siems, Bad Harzburg, und Rainer Brenke, Bad Ems

Das Lymphödem ist keine seltene Krankheit. Weltweit leiden etwa drei Prozent aller Menschen an einem chronischen Lymphödem, in Deutschland sind es mehr als 5 Prozent. Die dauerhafte Lymphostase löst einen fibrotischen Umbau im Gewebe aus. Daher sollte die Therapie frühzeitig beginnen. Wichtigste Maßnahme ist die komplexe physikalische Entstauungstherapie.

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Weltweit wird die Zahl der Menschen mit chronischem Lymphödem auf mindestens 200 Millionen geschätzt. Die Häufigkeit der Lymphödeme nach Tumorbehandlung in den industrialisierten Ländern – allein in Deutschland 4,5 Millionen Patienten (Földi 2004) - und die Häufigkeit von Filarien-bedingten Infektionen in asiatischen und afrikanischen Ländern, die auf 120 Millionen beziffert werden (Rheingans 2004), lässt diese Zahl als durchaus realistisch erscheinen.

Die Ursache ist eine mechanische Insuffizienz des Lymphgefäßsystems. Die ödematöse Schwellung verursacht ein Gefühl der Spannung, häufig sogar Spannungsschmerzen, schränkt die Beweglichkeit ein und kann die Funktion eines Arms oder Beins weitgehend beeinträchtigen. Die Lymphostase schädigt auf Dauer das Gewebe und begünstigt eine Bindegewebsproliferation. Daher muss eine Therapie möglichst frühzeitig einsetzen (Strossenreuther 2004).

Man unterscheidet zwischen dem primären Lymphödem als Folge von Fehlbildungen des Lymphgefäßsystems und dem sekundären Lymphödem, das auf Grund einer Schädigung der Lymphgefäße durch Infektionen, Entzündungen, Tumorinfiltration, postoperativ nach Lymphonodektomie oder durch die Bestrahlung der Lymphabflussgebiete verursacht wird. Lymphödeme können einen oder beide Arme, ein oder beide Beine oder den Kopf betreffen.

Die meisten Lymphödeme entstehen in den industrialisierten Ländern, in denen die Filarieninfektion keine Rolle spielt, nach operativer und/oder radiologischer Therapie eines malignen Tumors. Tumoren können diese aber auch unmittelbar verursachen (malignes Lymphödem). Andererseits besteht besonders bei einem nicht behandelten Lymphödem im Stadium der so genannten lymphostatischen Elephantiasis die Gefahr einer sarkomatösen Entartung. Dennoch beschäftigt sich die Onkologie kaum mit der „lymphologischen Krebsnachsorge und Nachbehandlung“; wissenschaftliche onkologische Kongresse klammern die Lymphologie häufig sogar völlig aus (Földi und Földi 1989).

Die meisten Armlymphödeme findet man in Europa nach operativer und radiologischer Behandlung von Mammakarzinomen (Földi 1990 a; Földi 1990 b; Schönfelder und Berg 1991). Beinlymphödeme sind häufig Folge eines metastasierenden, urologischen oder gynäkologischen Malignoms oder eines Tumors des Enddarms beziehungsweise eines Hodentumors (Földi 1991).

Die komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE) ist die kausale Therapie des chronischen Lymphödems (Földi 1994), für die es keine Alternative gibt. Hochlagerung, Kaltluftanwendungen, allgemeine Verhaltensmaßregeln und Medikamente sind adjuvante Teile der Behandlung. Zu den Arzneigruppen, deren ergänzender Einsatz wissenschaftlich gerechtfertigt erscheint und den Therapieerfolg optimieren kann, gehören Antiphlogistika, Radikalfänger und weitere Antioxidanzien sowie Medikamente, die Makrophagen im lymphödematösen Gewebe stimulieren.

Umstellungen im Gewebe

Das chronische Lymphödem ist ein eiweißreiches Ödem und geht mit zahlreichen metabolischen Umstellungen einher (Földi 1990a; Földi 1990 b; Földi und Kubik 1993). Im mittelgradigen Stadium, dem so genannten Stadium II, ersetzt sklerosiertes Bindegewebe durch Fibroblasten-Aktivierung weitgehend das subkutane Fettpolster. Sekundäre entzündliche Prozesse tragen zur Progredienz der Erkrankung bei. Sie entwickelt sich durch die limitierte Transportkapazität der Lymphgefäße, was zu einem erhöhten interstitiellen Volumen, einem erhöhten osmotischen und interstitiellen Druck führt. Dadurch kommt es zu erheblichen Veränderungen: Erweiterung der Lymphkapillaren, morphologische und funktionelle Störungen der Endothelzellen, Sklerosierung der lymphatischen Kollektoren (drittkleinste Gruppe der Lymphgefäße nach den Lymphkapillaren und den so genannten Präkollektoren) sowie Verminderung der Zahl glatter Muskelzellen der lymphatischen Gefäße (Knight et al. 1987; Gaffney et al. 1991; Piller 1990).

Ein Ziel unserer Untersuchungen war es, herauszufinden, ob und in welchem Maß das chronische Lymphödem mit oxidativem Stress verbunden ist, also mit einer Störung der Balance zwischen pro- und antioxidativen Mechanismen. Wenn reaktive Sauerstoffspezies (ROS) eine Rolle spielen sollten, ergäben sich adjuvante therapeutische Möglichkeiten, insbesondere zur Reduktion von Fibrosierung und Sklerosierung.

Prooxidative Prozesse überwiegen

Umfangreiche metabolische Umstellungen im lymphödematösen Gewebe, die im Zusammenhang mit einer beschleunigten ROS-Bildung gesehen werden, betreffen sowohl parenchymatöse als auch nicht parenchymatöse Zellen sowie das extrazelluläre Kompartiment.

Der Anstieg des interstitiellen Flüssigkeitsvolumens und des Drucks trägt zu einer Verringerung der Substrat- und Sauerstoffversorgung im Gewebe bei. Somit dürften in lymphödematösem Gewebe regelmäßig erhebliche regionale Hypoxien, eventuell wechselnd mit Reperfusionsphasen, auftreten. Das Lymphödem kann somit als pathologisches Modell für ein Ischämie-Reperfusions-Syndrom betrachtet werden. Bei Erreichen kritischer pO2-Werte werden verstärkt Purine abgebaut und über die Xanthinoxidoreduktase (XOR) vermehrt freie Radikale gebildet. Die wiederkehrenden Reperfusionssyndrome stellen eine Quelle verstärkter ROS-Bildung dar.

Die im Interstitium vermehrt abgelagerten Eiweiße unterliegen einem proteolytischen Abbau. Dabei entsteht eine Vielzahl von Peptiden, die im Interstitium normalerweise nur in Spuren vorkommen. Die erhöhten Eiweißkonzentrationen sind maßgeblich an der Aktivierung von Fibroblasten und auch an der Einwanderung polymorphkerniger neutrophiler Granulozyten (PMNL) beteiligt. Sekundäre inflammatorische Reaktionen sind beim Lymphödem hinlänglich bekannt (Knight et al. 1987; Gaffney et al. 1981). Die Reaktionen stimulierter PMNL wie die NADPH-Oxidase- und die Myeloperoxidase-Reaktion stellen ebenfalls wichtige prooxidative Reaktionen dar. Die Myeloperoxidase (MPO) ist ein wichtiges Enzym, das unterchlorige Säure bildet und damit das Abtöten von Bakterien und anderen Eindringlingen unterstützt.

Alle diese metabolischen Umstellungen können die Bildung von ROS sowie die Lipid-, Protein- und Nukleinsäure-Oxidation im lymphatischen Gewebe, also in Lymphgefäßen, Lymphknoten und Interstitium, deutlich steigern. Darüber hinaus tragen sie zu einer Aktivierung von Fibroblasten mit erhöhter Kollagensynthese bei (Beier et al. 1994). Diese metabolischen Prozesse sind über erhöhte Spiegel von Lipidperoxiden (LPO) in der Haut von Lymphödempatienten messbar (Ohkuma 1982; Ohkuma 1993).

Der ROS-Ansturm kann das Ödem durch eine erhöhte vaskuläre Permeabilität verstärken (Del Maestro et al 1981).). Außerdem können ROS möglicherweise die Lymphangiomotorik zusätzlich schädigen und dadurch ein Ödem verschlimmern.

► Beim Lymphödem ist die Balance zwischen pro- und antioxidativen Prozessen im Sinne eines oxidativen Stresses gestört.

Verschiedene Oxidationsprodukte werden als In-vitro- und In-vivo-Marker für oxidativen Stress genutzt. Bei Patienten mit chronischem Lymphödem kann man vermehrt Lipidperoxide in der Haut messen (Ohkuma 1993). Unsere Arbeitsgruppe belegte deren verstärktes Auftreten im Blut (Beier et al 1994; Siems et al. 1994; Siems et al. 2002). Dazu wurden zwei aldehydische Lipidperoxidationsprodukte, das Malondialdehyd (MDA) und das 4-Hydroxy-2,3-trans-nonenal (HNE), sowie die reduzierte und oxidierte Komponente des Glutathions (GSH und GSSG) erfasst. Das Blut und Serum von Patienten enthält im Vergleich zu Blut und Serum gesunder Kontrollpersonen eine verminderte GSH-Konzentration, aber höhere Spiegel an GSSG, MDA und HNE (Siems et al. 2002). Die MDA-Konzentration war im Serum der Patienten circa verdreifacht.

Verstärkte Entzündungsvorgänge

Entzündliche Prozesse können mit Hilfe verschiedener Parameter evaluiert werden. Am gebräuchlichsten sind die Leukozytenzählung (im kleinen oder im Differenzialblutbild), die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und das C-reaktive Protein. Unsere Forschungsgruppe fand bei den Patienten mit Lymphödem signifikant erhöhte Entzündungsparameter.

Die signifikante Korrelation zwischen dem Volumen der lymphödematösen Extremität und der BSG ist ein zusätzlicher Indikator für chronisch-entzündliche Prozesse. Patienten mit großen Ödemvolumina haben eine statistisch signifikant schlechtere BSG. Erhöhte Lactatdehydrogenase (LDH)- und Creatinkinase (CK)-Serumaktivitäten zeigen möglicherweise eine beginnende Gewebsschädigung weit entfernt von der lymphödematösen Region an. Erhöhte Harnsäurespiegel können als Adaptation des Organismus an den chronischen oxidativen Stress interpretiert werden, aber auch als Resultat eines beschleunigten Purinendabbaus. Bekanntlich ist die Harnsäure nicht nur Endprodukt des Purinabbaus, sondern auch ein hocheffektiver Scavenger (Fänger) von ROS und Hydroxylradikalen.

Während der manuellen Lymphdrainage sinkt die BSG signifikant. Dies kann als Indikator für die Abschwächung chronisch inflammatorischer Prozesse während der KPE gewertet werden.

► Bei der komplexen physikalischen Entstauungstherapie (KPE) verringert sich nicht nur das Ödemvolumen, sondern auch der oxidative Stress im lymphödematösen Gebiet.

Die beschleunigte ROS-Bildung und Lipidperoxidation wurden auch durch die Freisetzung von MDA und HNE in das Serum während der manuellen Lymphdrainage demonstriert (Siems et al. 2002). Der Zeitverlauf der MDA- und HNE-Serumwerte in Korrelation zu den Arbeitsabläufen bei der KPE zeigt, dass die Anstiege der aldehydischen LPO-Produkte im Serum eindeutig auf eine Freisetzung von MDA und HNE aus dem lymphödematösen Gewebe zurückzuführen sind. Das bedeutet, dass die physikalische Therapie die reaktiven Sauerstoffradikale ins Serum ausschwemmt, sodass sie die Schädigung im „kranken“ Gewebe nicht mehr verstärken können. Damit wird das lymphödematöse Gebiet sozusagen antioxidativ entlastet. Die hämatologischen Basisparameter dienen zur Berechnung und Abschätzung der Verdünnung des zirkulierenden Blutvolumens durch die Ödemausschwemmung bei effektiver KPE.

Fibrosierung erhöht

Bei den sekundären Gewebsveränderungen spielen Fibrosierung und Sklerosierung in Haut und Unterhaut eine wichtige Rolle (Knight et al. 1987; Gothard et al. 2004; Chadwick und Harrison 1999; Daroczy 1995; Pappas und O’Donnell 1992; Case et al. 1991; Talarico et al. 1991; Knight et al. 1989; Casley-Smith und Casley-Smith 1988). Ein interessanter Befund eigener Untersuchungen war die positive Korrelation zwischen der Konzentration aldehydischer LPO-Produkte und sekundärer Gewebeveränderungen. Salopp gesagt: Je höher der oxidative Stress, umso stärker ist der Gewebsumbau. Die Korrelation zwischen dem GSH-Spiegel und der Gewebskompressibilität (Zusammendrückbarkeit des Gewebes) ist ein weiterer Indikator für die Bedeutung von ROS in der Pathogenese der sekundären Gewebeschäden beim chronischen Lymphödem. Kurz gesagt heißt dies, dass sich bei GSH-Verlust der Haut- und Unterhautzustand verschlechtert.

Die beim chronischen Lymphödem vorkommenden Bindegewebszellen, die zur Fibrosierung und Sklerosierung beitragen, bieten auf immunhistochemischer Ebene ein buntes Bild im Mikroskop. Die große Zahl dendritischer Zellen und der Nachweis von Matrixmetalloproteinasen MMP-1, MMP-2 und MMP-9 sowie von Gewebeinhibitoren diese Metalloproteinasen (tissue inhibitors of metalloproteinases; TIMP-1 und TIMP-2) weisen indirekt auf einen gesteigerten Umbau der extrazellulären Matrix hin. Möglicherweise ist es aus klinischer Sicht sinnvoll, beim Lymphödem Fälle mit hohem oder gering gesteigertem Matrixmetabolismus zu unterscheiden (Kaiserling et al. 1999).

Therapeutische Strategien

Es werden heute fünf elementare Therapieprinzipien beim Lymphödem unterschieden:

  • Erhöhung der eingeschränkten Transportkapazität,
  • Senkung der lymphpflichtigen Last,
  • Vermeidung von Infektionen im Interstitium,
  • Beseitigung zusätzlicher Irritationen und
  • Beeinflussung sekundärer Gewebsveränderungen durch antifibrotische und antisklerotische Effekte.

Beim ersten Therapieprinzip geht es um die Erhöhung der eingeschränkten Transportkapazität. Dieser Begriff sagt aus, welches Lymphzeitvolumen über ein Lymphgefäß maximal transportiert werden kann.

Transportkapazität erhöhen

Die wichtigste Maßnahme zur Erhöhung der Transportkapazität ist nach wie vor die manuelle Lymphdrainage. Neben dem Verschieben von Ödemflüssigkeit und der Steigerung der Lymphbildung beruht ihre Wirkung in erster Linie auf einer verbesserten Lymphangiomotorik.

Zusätzlich kommen Medikamente zum Einsatz, die ebenfalls die Lymphangiomotorik und damit die eingeschränkte Transportkapazität steigern sollen (zum Beispiel Venalot® und Unguentum lymphaticum®). Cumarine, vor allem Cumarin selbst (1,2-Benzopyron), werden seit langem zur Verringerung des Lymphödemvolumens eingesetzt (Knight et al. 1989; Casley-Smith und Casley-Smith 1988; Hoult und Paya 1996). Die Salbe enthält antiphlogistische Komponenten wie Digitalis, Calendulin, Hyoscyamin, Colchicin und Podophyllin (Olszewski und Kubicka 2002) und stimuliert auch epidermale Zellen. Die Präparate können die manuelle Lymphdrainage nicht ersetzen, sind aber als Zusatztherapie besonders bei sekundären Gewebsveränderungen sinnvoll.

 

Auf einen Blick Das chronische Lymphödem betrifft mehr als 200 Millionen Menschen weltweit. Es entsteht durch eine mechanische Insuffizienz des Lymphgefäßsystems, die in Europa meist als Folge einer chirurgischen und/oder radiologischen Tumorbehandlung und damit als sekundäres Lymphödem auftritt. In den Entwicklungsländern ist die Filarien-Infektion die entscheidende Ursache. Daneben gibt es primäre Lymphödeme durch abnormal angelegte Lymphgefäße. Im Unterschied zu kardialen, renalen oder hepatischen Ödemen handelt es sich um ein eiweißreiches Ödem.

Die Lymphostase führt auf Dauer zum Umbau des Bindegewebes mit Fibrosierung und Sklerosierung. Daran sind Fibroblasten und neutrophile Granulozyten beteiligt. Reaktive Sauerstoffspezies (ROS) spielen eine wichtige Rolle in der Pathogenese. Sie können die antioxidativen Schutzsysteme überlasten. So wurden im Blut von Patienten mit chronischem Lymphödem niedrige Spiegel von Glutathion (GSH) und Selen, aber hohe Spiegel von Malondialdehyd (MDA) und 4-Hydroxynonenal (HNE) gefunden. Das Ungleichgewicht zwischen Pro- und Antioxidanzien zugunsten der Prooxidanzien korrelierte mit dem Ödemvolumen und dem Grad der sekundären Gewebsveränderungen.

Die entscheidende Therapie des Lymphödems ist die komplexe physikalische Entstauung (KPE). Weitere Formen der Physiotherapie und Medikamente einschließlich antioxidativ wirksamer Präparate können die KPE sinnvoll begleiten und möglicherweise zur Verminderung des sekundären Gewebsumbaus beitragen.

 

Interessant sind In-vitro-Experimente, in denen das Isoprostan 8-Epi-Prostaglandin-F2α Kontraktionen in humanen lymphatischen Gefäßen induzierte, sowie In-vivo-Messungen, in denen dieses Isoprostan die mikrolymphatische Hypertension durch Verbesserung des Lymphabtransports in tiefere Gefäße normalisieren konnte (Amann-Vesti et al. 2003). Auch die Reduktion von Übergewicht ist beim Lymphödem sinnvoll, da die Lymphgefäße durch die Senkung des intraabdominellen Drucks effektiver arbeiten können.

Letztlich ist als Maßnahme zur Erhöhung der eingeschränkten Transportkapazität die Lymphgefäßchirurgie zu nennen (Campisi und Boccardo 2004; Baumeister und Frick 2003; Baumeister und Seifert 1981; Baumeister et al. 1981 a; Baumeister et al. 1981 b). Sie trägt zur Rekonstruktion zerstörter Abflusswege bei, erfordert aber eine ausgefeilte operative Technik.

Selbstverständlich gehören alle Maßnahmen zur Bekämpfung und Ausrottung der Filarieninfektion zum ersten Therapieprinzip. Die in den meisten betroffenen Ländern laufende globale Initiative zur Ausrottung der lymphatischen Filariasis ist derzeit weltweit eines der umfangreichsten Massen-Arzneimittelprogramme (Michael et al. 2004). Dabei werden unter anderem Diethylcarbamazin und Ivermectin als Anti-Filariasis-Mittel eingesetzt (Badger et al. 2004; Ramaiah et al. 2003).

Lymphpflichtige Last senken

Die lymphpflichtige Last beinhaltet alle Substanzen, die mittels des Lymphabstroms aus dem Interstitium abtransportiert werden müssen, um einen „gesunden“ Zustand des Interstitiums aufrechtzuerhalten. Die wirksamste Methode zur Senkung dieser Last ist die Kompression. Sie wirkt dem Blutkapillardruck und damit der Ultrafiltration entgegen. Die Kompressionstherapie erfolgt in der Phase I (Entstauung) durch geeignete Kompressionsbinden, in der Phase II (Aufrechterhaltung und Optimierung des Therapieerfolgs) durch angepasste Kompressionsstrümpfe.

Auch Kälteanwendungen haben sich bewährt. In einer Pilotstudie konnten wir zeigen, dass speziell die lokale Kaltlufttherapie mit Temperaturen zwischen -30 und -40 °C subjektive Besserungen erzielt. Ein zuvor empfundenes Hitzegefühl klang regelmäßig ab; alle Patienten fanden die Kälte angenehm. Nur an Tagen, an denen zusätzlich zur komplexen physikalischen Entstauungstherapie eine Kaltlufttherapie angewandt wurde, kam es zu einer objektiv messbaren, deutlichen Volumenreduktion der erkrankten Extremität. Die Kälteanwendung sollte so dosiert werden, dass eine reaktive Hyperämie ausbleibt. Diese tritt nach eigenen Erfahrungen nach einer etwa zehn Minuten dauernden Kaltluftbehandlung der betroffenen Extremität ein.

Wärme wurde ebenfalls probeweise eingesetzt. Ihre Wirkung ist jedoch ausgesprochen janusköpfig, in vielen Fällen verschlechtert sich ein Ödem sogar. Der Grund: Wärme steigert zwar einerseits die Lymphangiomotorik und beeinflusst damit ein Lymphödem günstig, auf der anderen Seite erhöht sie jedoch die Kapillardurchblutung und die Ultrafiltration. Solange die geeignete Wärmeanwendung und deren Dosis nicht geklärt sind, müssen Wärmeanwendungen als nicht indiziert angesehen werden.

Lymphaktive Medikamente können die lymphpflichtigen Lasten ebenfalls reduzieren. Die Inhaltsstoffe stimulieren auch die extralymphovaskuläre zelluläre Proteinbewältigung durch Aktivierung von Makrophagen und senken damit die Eiweißlast.

Bei einer Darmbeteiligung ist eine Diät mit kurzkettigen Fettsäuren sinnvoll, bei der der Patient die normalen Fette in der Ernährung durch kurzkettige Fettsäuren (zum Beispiel Ceres®) ersetzt. Die relativ kleinen Fettmoleküle erleichtern die Resorption der Fette aus dem Blut, was die lymphpflichtige Fettlast im Darmbereich verringert und damit die lokalen Lymphgefäße entlastet.

Die KPE ist die entscheidende Therapie des Lymphödems. Sie verringert das Ödemvolumen und den oxidativen Stress im Gewebe. Je höher jedoch der oxidative Stress ist (hoher Serum-MDA-Spiegel), umso geringer ist die therapeutisch erzielbare Reduktion des Lymphödemvolumens während der KPE. Der Grund: Bei hohen MDA-Spiegeln findet im allgemeinen auch ein vermehrter Gewebsumbau im Sinne von Fibrosierung und Sklerosierung statt. Und unter solchen Bedingungen ist der Effekt der Entstauungstherapie geringer.

Infektionen vermeiden

Die beste Vorbeugung gegen eine Infektion im Interstitium mit nachfolgender Entzündung und Erhöhung der lymphpflichtigen Lasten stellt wiederum die konsequente Entstauung dar. Sie verringert die Eiweißansammlung im Zwischenzellraum. Dies ist eine wichtige Voraussetzung für die Verhinderung einer Infektion. Ebenso wichtig sind eine gute Hautpflege und die Sanierung von Fußpilzerkrankungen. In wenigen ausgewählten Fällen, bei denen es trotz optimaler Entstauungstherapie immer wieder zu rezidivierenden Erysipelen (Streptokokken-Infektion der Haut) kommt, ist eine dauerhafte prophylaktische Gabe von Antibiotika notwendig. Hier sollten wegen ihrer geringen oder fehlenden Toxizität vorrangig Penicillin-Derivate eingesetzt werden.

Ob Phytopharmaka, zum Beispiel Sonnenhutpräparate, die Immunabwehr ausreichend stärken und damit die Infektionsanfälligkeit der betroffenen Extremitäten verringern können, ist nach derzeitigem Stand des Wissens umstritten. Die Anwendung von antiphlogistisch wirkenden Phytopharmaka, die zum Beispiel Extrakte aus Weidenrinde, Teufelskralle und anderen Pflanzen enthalten, ist beim chronischen Lymphödem sicherlich ungefährlich.

Schmerzen effektiv behandeln

Es ist bekannt, dass Schmerzen das sympathische Nervensystem aktivieren. Dies kann Spasmen im Bereich der Lymphgefäße auslösen, was die Effektivität des Lymphabtransports beeinträchtigt. Daher ist eine optimale Schmerztherapie bei den Patienten essenziell, wenngleich das Lymphödem an sich schmerzfrei verläuft. Wegen ihrer geringen Nebenwirkungen sollten besonders Verfahren der physikalischen Medizin eingesetzt werden. Dabei bieten sich Methoden mit geringer Hyperämisierungstendenz an, zum Beispiel Ultraschall- oder Mittelfrequenzbehandlung oder Kaltlufttherapie. Bei Blockaden im Bewegungsapparat ist die manuelle Medizin die Therapie der Wahl.

Voraussetzung für die effektive Bewegungstherapie sind funktionierende Gelenke. Arthrosen können die Effektivität der Therapie erheblich beeinträchtigen und stören zusätzlich durch die von ihnen ausgehenden Schmerzen. Hier kommt einer physiotherapeutischen Mobilisation der Gelenke eine überragende Bedeutung zu. Die Muskelpumpe kann danach besser wirksam werden, der Lymphabtransport wird gesteigert.

Auch internistische Begleitkrankheiten sollten so effektiv wie möglich behandelt werden, da dies günstige Bedingungen für den Verlauf des Lymphödems schafft.

Gewebsumbau beeinflussen

Auch zur Behandlung der sekundären Gewebsveränderungen sind die manuelle Lymphdrainage und die Kompressionsbehandlung unverzichtbar. Die Aktivierung von Phagozyten und Makrophagen im lymphödematösen Gebiet, zum Beispiel durch lymphaktive Medikamente, dürfte ebenfalls den Gewebsumbau verzögern. Auch alle antioxidativen Maßnahmen, die der Bildung von Protein-Protein- und Protein-Lipid-Crosslinks entgegenwirken, sollten den Gewebsumbau zumindest verzögern können. Eine Rückbildung von Fibrosen und Sklerosen ist nur durch gesteigerte extrazelluläre proteasomale Prozesse vorstellbar, aber hierzu liegen keine Daten vor.

Die Erkenntnisse über einen erheblichen oxidativen Stress in der Pathogenese des chronischen Lymphödems veranlassten erste Untersuchungen über eine adjuvante antioxidative Therapie, zum Beispiel mit SH-Donoren, oder eine Supplementation von antioxidativ wirkenden Vitaminen begleitend zur KPE. Vorrangiges Ziel sollte die Verzögerung oder Verhinderung von Fibrosierung und Sklerosierung sein.

Befunde über niedrige Blutselenspiegel bei den Patienten (Siems et al. 1998) waren Anlass für den Einsatz von Natriumselenit (zum Beispiel SelenaseR). In einer Pilotstudie konnte die Zufuhr die Selen- und GSH-Spiegel des Blutes erhöhen und zudem die Konzentrationen von GSSG, MDA und HNE bis fast nur Normalisierung reduzieren (Siems et al. 1996). Die Studie muss mit einer höheren Patientenzahl und als randomisierte Doppelblindstudie wiederholt werden. Immerhin wurden die Lymphödemvolumina durch Selensupplementation deutlich gesenkt (Kasseroller und Schrauzer 2000). Ebenso war diese Maßnahme nützlich zur Prävention von Erysipelen (Kasseroller 1998).

In einer kürzlich abgeschlossenen Studie, die allerdings nicht randomisiert war, wirkte hyperbarer Sauerstoff günstig auf den Zustand von Haut und Unterhaut, zum Beispiel auf Hautturgor und Kompressibilität (Gothard et al. 2004).

Antioxidantien als Adjuvans

Das Lymphödem kann ohne Zweifel in die Reihe der Erkrankungen mit oxidativem Stress eingeordnet werden. Dies wird auch durch die Entdeckung unterstrichen, dass Patienten mit hereditärem Lymphödem hoch empfindlich gegenüber ROS sind. Sie besitzen eine Mutante des VEGFR-3 (vascular endothelial growth factor receptor-3), der bei H2O2-Behandlung nicht phosphoryliert wird (Wang et al. 2004). Damit ist der Rezeptor nicht reagibel, und ROS werden nicht beseitigt.

ROS spielen eine bedeutende Rolle in der Pathogenese des Lymphödems, insbesondere bei der Ausprägung sekundärer Veränderungen wie Fibrosierung und Sklerosierung. Dadurch ergeben sich interessante Ansatzpunkte bei der Entwicklung einer antioxidativen, die KPE ergänzenden medikamentösen Therapie. Bisherige Studien sind allerdings nicht beweiskräftig genug, um den durchgehenden Einsatz einer dieser Substanzen zu verordnen oder zu empfehlen (Strossenreuther et al. 2004). Da das Lymphödem bislang nicht heilbar ist, sollte man all diesen Ansätze sehr detailliert nachgehen. Hauptziel einer adjuvanten antioxidativen Therapie des Lymphödems ist die Verzögerung oder weitgehende Verhinderung der sekundären Fibrosierung und Sklerosierung des Gewebes.

 

Literatur bei den Verfassern

 

Die Autoren

Rainer Brenke studierte Humanmedizin in Berlin. Nach der Promotion 1976 folgte die Facharztausbildung für Innere Medizin, 1991 die Habilitation. Von 1994 bis 2000 war er Chefarzt der Abteilung Naturheilverfahren und ärztlicher Direktor des Kreiskrankenhauses Simbach am Inn, der ersten deutschen Modellklinik für ganzheitliche Grundversorgung, sowie der Inn-Akademie in Simbach. 1994 erwarb er die Facharztanerkennung für Physikalische und Rehabilitationsmedizin. Seit 2000 ist er Chefarzt der Akutabteilung für Naturheilverfahren der Hufeland-Klinik in Bad Ems, seit 2003 deren Ärztlicher Direktor. Seine Forschungen umfassen die Grundlagen der Hydro-Thermotherapie, die Lymphologie sowie Aspekte der Phytotherapie und der Physikalischen Medizin.

Werner Siems habilitierte sich nach dem Studium der Medizin und der Promotion an der Humboldt-Universität zu Berlin 1987 für das Fachgebiet Biochemie. Seit 1992 arbeitete er an der Herzog-Julius-Klinik für Orthopädie und Rheumatologie in Bad Harzburg. Seine Forschungsgebiete umfassen die Bildung und Wirkung freier Radikale, insbesondere bei Reoxygenierung und Reperfusion, den Metabolismus aldehydischer Lipidperoxidationsprodukte sowie dem Stoffwechsel von Antioxidantien. Seit 2003 ist Dr. Siems ärztlicher Direktor der Loges-Schule Bad Harzburg, einer Fachschule für Physiotherapie.

 

Anschrift der Verfasser:
Privatdozent Dr. med. Werner Siems
Loges-Schule für Physiotherapie
Abteilung Physikalische Medizin
Papenbergstraße 12
38667 Bad Harzburg
werner.siems@loges-schule.de

Dr. Rainer Brenke
Hufeland-Klinik - Zentrum für Pneumologie, Allergologie, Naturheilverfahren und Orthopädie
56130 Bad Ems
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Beitrag erschienen in Ausgabe 38/2004

 

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