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COPD

Kaum bekannt und schwer zu behandeln

19.07.2004  00:00 Uhr
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COPD: Kaum bekannt und schwer zu behandeln

von Michael Schmidt, Würzburg

Zwei Krankheitsgruppen bilden über 90 Prozent aller obstruktiven Atemwegserkrankungen: Asthma bronchiale und chronisch-obstruktive Bronchitis. Die chronisch-obstruktive Bronchitis mit Lungenemphysem wird als COPD bezeichnet (chronic obstructive pulmonary disease). Die COPD verläuft irreversibel und kann bislang nicht geheilt werden. Nur der Verzicht aufs Rauchen kann die Progression aufhalten.

In Deutschland leiden etwa sechs Prozent der Erwachsenen an Asthma und rund zehn Prozent an COPD. Arbeitsunfähigkeiten und Rehabilitationsaufwand bei COPD überschreiten bei weitem die von Asthma; der volkswirtschaftliche Verlust und die Belastung des Gesundheitssystems sind ungleich größer.

Hauptnoxe ist das Zigarettenrauchen. Doch „nur“ 30 bis 50 Prozent aller Raucher entwickeln eine COPD, das heißt, es muss noch andere ätiologische, zum Beispiel genetische Faktoren geben. Darüber ist bislang zu wenig bekannt. Eine sehr seltene Ursache des primären Lungenemphysems ist der erbliche Mangel an α1-Protease-Inhibitor (α1-Pi).

Rauchbestandteile begünstigen einerseits die Entstehung einer chronischen obstruktiven Bronchitis, andererseits ein Lungenemphysem. Passivrauchen führt zu einer signifikanten Zunahme von Bronchitiden. Ob eine COPD so verursacht wird, bleibt unklar. Andere Luftschadstoffe (SO2, saure Aerosole, Schwebestaub, NO2, O3) spielen eine deutlich geringere Rolle und sind gegebenenfalls am Arbeitsplatz relevant. Rezidivierende Infekte werden zu Unrecht als auslösende Ursache angesehen. Allerdings ist der Verlauf einer COPD durch häufige Verschlimmerungen (Exazerbationen) gekennzeichnet, die Infekt-getriggert sein dürften. Häufige Exazerbationen fördern den progressiven Verlauf.

 

GlossarAsthma: chronische Entzündung der Atemwege mit bronchialer Hyperreagibilität und variabler Obstruktion

Chronische Bronchitis: Husten und Auswurf über mindestens drei Monate in zwei aufeinander folgenden Jahren; zusätzlich kann eine permanente Atemwegsobstruktion auftreten (chronisch-obstruktive Bronchitis).

COPD: Sammelbegriff für die chronisch-obstruktive Bronchitis mit Lungenemphysem. Progrediente Erkrankung mit nicht reversibler Atemwegsobstruktion; Hauptsymptome sind chronischer Husten, Auswurf und Atemnot bei Belastung.

Emphysem: Irreversible Erweiterung und Destruktion der Lufträume in den terminalen Bronchiolen. Häufig ist der Ausatemfluss vermindert.

 

Die COPD hat im Körper zwei Manifestationsorte: das Bronchialepithel und das Lungenparenchym. Einerseits besteht als Antwort auf die Rauchbelastung eine chronische bronchiale Entzündung vorwiegend der kleineren Atemwege. Sie geht einher mit Hypersekretion und langsam progressiver Bronchokonstriktion. Das Bronchialepithel wird langfristig durch Plattenepithel ersetzt (Metaplasie), wodurch die Selbstreinigung erheblich gestört wird. Es entsteht ein Circulus vitiosus mit längerer Kontaktzeit der Noxe zum Epithel, das noch schneller metaplastisch wird. Manchmal besteht eine bronchiale Hyperreaktivität, das heißt durch Inhalation von Umweltnoxen verengen sich die Bronchien. Die bronchiale Hyperreaktivität ist geringer ausgeprägt als beim Asthma. Die konstante Bronchokonstriktion führt langfristig zu hoher Atemarbeit und damit zur Ermüdung der Atemmuskulatur. Die Effektivität der Ventilation sinkt, es kommt zur Hypercapnie (erhöhter arterieller Partialdruck von Kohlendioxid; PaCO2↑).

Die zweite Komponente ist das Lungenemphysem. Rauchbestandteile aktivieren ständig Makrophagen, die ihrerseits aktivierte neutrophile Granulozyten anziehen. Diese Entzündungszellen setzen Enzyme, zum Beispiel Elastasen und Kollagenasen, frei. Der Inhibitorschutz, unter anderem durch α1-Protease-Inhibitor, unterliegt auf Dauer: Diese Protease-Inhibitor-Imbalanz führt über 15 bis 20 Jahre hinweg zur fortschreitenden, irreversiblen Reduktion von Lungenparenchym und damit von Gasaustauschfläche. Die Gasaustausch-Störung führt zur Hypoxämie (erniedrigter Sauerstoff-Partialdruck in den Arterien; PaO2↓), deren Folge pulmonale Hypertonie und Rechtsherzbelastung sind.

Progrediente Beschwerden

Die chronische Bronchitis ist durch eine ausgeprägte Hypersekretion mit produktivem Husten gekennzeichnet. Das Sputum muss nicht purulent sein. Anzeichen einer Obstruktion (Atemnot bei Belastung) fehlen anfangs. Auffällig ist meist eine gewisse Infektneigung, und die Atemwegsinfekte dauern länger. Nach Infekten kann man oft lungenfunktionsanalytisch vorübergehende Obstruktionen finden. Dies bedeutet, dass die Erkrankung allmählich von der chronischen in eine chronisch obstruktive Bronchitis übergeht. Die Patienten klagen nun neben Husten und Auswurf über Atemnot, zunächst bei Infekten, später bei körperlicher Belastung und zuletzt in Ruhe.

Nicht nur der Sauerstoffpartialdruck ist erniedrigt. Jetzt beginnt die Atemmuskulatur zu ermüden, und der Kohlendioxid-Partialdruck steigt: ein prognostisch schlechtes Zeichen. Letztlich stellen sich alle Zeichen der Rechtsherzbelastung (Cor pulmonale) ein. Das Cor pulmonale kann bei Infekten dekompensieren (periphere Ödeme).

Die chronische Bronchitis wird oft bagatellisiert, insbesondere von Rauchern: „Wer lang hustet, lebt lang!“. Die Prognose ist jedoch deutlich schlechter als beispielweise beim Asthma bronchiale. Wenn die Patienten weiter rauchen, kommt es zu einem unaufhaltsamen Verlust von Lungenfunktion. Nach verschiedenen Studien beträgt dieser um 100 bis 150 ml FEV1/Jahr (FEV1: forciertes Exspirationsvolumen in der ersten Sekunde, Einsekundenkapazität). Mit Abnahme der FEV1 unter 50 Prozent des Sollwerts manifestiert sich langsam die Rechtsherzbelastung. Wenn die FEV1 (bei über 60-jährigen Rauchern) so weit gesunken ist, lebt nach zehn Jahren nur noch knapp ein Drittel der Patienten.

Diese schlechte Prognose ist der Bevölkerung völlig unbekannt. Da das Raucheinstiegsalter sinkt und in manchen Gegenden Deutschlands 60 bis 70 Prozent der Jugendlichen unter 19 Jahren rauchen, kommt die eigentliche Krankheitswelle mit 15 bis 20 Jahren Verzögerung erst noch auf uns zu.

Diagnostik und Krankheitsstadien

Die Diagnose der chronischen Bronchitis wird hauptsächlich aus der Anamnese gestellt: Husten und Auswurf über jeweils wenigstens drei Monate in zwei aufeinander folgenden Jahren (WHO-Definition). Alle körperlichen und technischen Untersuchungsbefunde können zu diesem Zeitpunkt noch unauffällig sein. Erst später findet man ein raues Atemgeräusch oder ein exspiratorisches Giemen bei forcierter Ausatmung. Dann besteht meist schon eine Belastungsdyspnoe.

Die Lungenfunktionsprüfung liefert die wichtigsten Befunde. Flussreduktion der peripheren Atemwege, Abnahme des FEV1, irreversible Obstruktionen der großen Atemwege mit zunehmender Lungenüberblähung sind ernste Zeichen. Durch Blutgasanalysen erkennt der Arzt die Entwicklung einer respiratorischen Insuffizienz mit Hypoxämie und Hypercapnie. Anhand dieser einfachen Untersuchungen kann man die COPD in Schweregrade einteilen (Tabelle 1).

 

Tabelle 1: COPD-Schweregrade nach GOLD 2003 (Global Initiative für Obstructive Lung Disease)

SchweregradSymptome und Befunde 0: Risikopatient chronische Symptome (Husten, Auswurf)
Exposition (Beispiel Raucher)
normale Lungenfunktion 1: leichte COPD mit und ohne Symptome
FEV1/FVC < 70 Prozent vom Soll
FEV1 ≥ 80 Prozent vom Soll 2: mittelgradige COPD mit und ohne Symptome (Husten, Auswurf, Dyspnoe)
FEV1/FVC < 70 Prozent
FEV1 < 80 Prozent 3: schwere COPD mit und ohne Symptome
FEV1/FVC < 70 Prozent
FEV1 30 bis 50 Prozent 4: sehr schwere COPD chronische respiratorische Insuffizienz
Rechtsherzversagen
FEV1/FVC < 70 Prozent
FEV1 < 30 Prozent

FVC: forcierte inspiratorische Vitalkapazität; FEV1: forcierte Einsekundenkapazität

 

Die Röntgen-Thoraxübersicht ist wenig sensitiv für Atemwegserkrankungen. Frühstadien des Emphysems sind kaum erkennbar. Die bildgebende Methode der Wahl für die Frühdiagnose ist die Computertomographie in High-resolution-Technik. Das EKG zeigt die Reaktion des Herzens auf pulmonale Druckerhöhungen an. Sensitiver ist die Echokardiographie (Flow-Doppler).

Laborparameter, die für eine chronische Bronchitis diagnostisch wären, gibt es nicht. Oft beobachtet man in fortgeschrittenen Stadien eine sekundäre Verminderung der Gammaglobuline. Eine Leukozytose mit Linksverschiebung (das heißt, es werden vermehrt unreife/jugendliche Leukozyten vom Knochenmark ins periphere Blut abgegeben) und CRP-Erhöhung (CRP: C-reaktives Protein; Marker für entzündliche Erkrankungen) sprechen für eine frische bakterielle Exazerbation oder eine Pneumonie. Das seltene hereditäre Lungenemphysem ist bei Erniedrigung der α1-Protease-Inhibitor-Konzentrationen im Serum unter 80 mg/dl zu vermuten. Dann sollte eine Phänotypisierung veranlasst werden, um Prognose und Therapiebedürftigkeit richtig abschätzen zu können.

Differentialdiagnosen

Die wichtigste Differentialdiagnose ist Asthma bronchiale (Tabelle 2). Bei Asthma erleidet der Patient anfallsweise Atemnotattacken, die durch diverse Trigger ausgelöst werden. Die typische bronchitische Atemnot ist die Belastungsdyspnoe. Ein schlecht kontrolliertes Asthma kann nächtliche Anfälle zwischen 3 und 4 Uhr hervorrufen; mit COPD schläft man ohne jede Luftnot. Am Morgen wird hingegen heftig expektoriert, bei Asthma besteht keine Hypersekretion.

 

Tabelle 2: Typische Charakteristika von Asthma und COPD

MerkmalAsthmaCOPD Beginn variabel, meist im Kindes- oder Jugendalter Erwachsenenalter, meist 6. Dekade Ursachen Allergie Schadstoffe, Tabakrauch Trigger Allergene, Infekte Infekte Dyspnoe (Hauptsymptom) Atemnotanfälle, auch in Ruhe und nachts Belastungsdyspnoe Obstruktion variabel persistierend Bronchiale Hyperreagibilität regelhaft gelegentlich Hypersekretion selten, trockener Husten immer, morgendliches Abhusten Verlauf variabel, episodisch progredient

 

Diagnostisch schwierig können Hypersekretion und Husten bei der Linksherzinsuffizienz sein. Die Bronchitis bei interstitiellen Lungenkrankheiten und bei Pneumokoniosen („Staublunge“) bereitet dem Facharzt keine diagnostischen Probleme. Gastroösophagealer Reflux kann eine einfache Hustenursache sein, andererseits fördert er offensichtlich die bronchiale Obstruktion. Nachdem chronischer Husten (insbesondere bei Rauchern) das erste Zeichen eines Bronchialkarzinoms sein kann, sollte man in allen Zweifelsfällen die entsprechende Diagnostik veranlassen.

Dauertherapie der Obstruktion

Die COPD ist eine irreversible Erkrankung, die bis heute nicht geheilt werden kann. Die Behandlung zielt daher vorrangig auf Linderung ab: Symptome lindern, körperliche Belastbarkeit steigern, Lebensqualität und Gesundheitsstatus verbessern, Exazerbationen und anderen Komplikationen vorbeugen und behandeln, Progression vermindern und Mortalität reduzieren. Dabei sind auch nicht pharmakologische Maßnahmen wichtig (Tabelle 3). Eine Verbesserung der Prognose ist nur durch Rauchverzicht oder - bei Patienten mit schwerer Ateminsuffizienz – durch eine Sauerstoff-Langzeitgabe möglich. Abgesehen von Tiotropiumbromid gibt es keine spezifischen Medikamente: Die heute bei COPD-Patienten eingesetzten Arzneistoffe wurden für die Behandlung des Asthma bronchiale entwickelt .

 

Tabelle 3: Spektrum möglicher Therapiemaßnahmen bei COPD (Deutsche Atemwegsliga)

TherapieoptionenMaßnahmen Prävention Raucherentwöhnung, Schutzimpfungen, Arbeitsplatzhygiene medikamentöse Behandlung b2-Sympathomimetika, Anticholinergika, Theophyllin, Glucocorticoide, Antibiotika, eventuell Mukopharmaka nicht medikamentöse Optionen körperliches Training, Patientenschulung, Physiotherapie, Ernährungsberatung apparative und operative Behandlung Sauerstoff-Langzeitgabe, nicht invasive Beatmung, Emphysem-Chirurgie

 

Entscheidend ist der Rauchverzicht als Basis jeder Therapie. Doch nur wenige zunächst willige Patienten halten über ein Jahr durch (15 bis 45 Prozent); es handelt sich um eine Entziehung bei Nikotinsucht.

Jede Obstruktion bei COPD soll behandelt werden. Am besten wirken inhalative Anticholinergika wie Ipratropium, dessen Wirkung leider nur vier bis sechs Stunden anhält. Das lang wirksame Anticholinergikum Tiotropium hat etwa den gleichen Effekt auf die Lungenfunktion (Gewinn von etwa 200 bis 250 ml FEV1). Durch die sehr lange Wirkdauer (etwa 24 Stunden) ist jedoch die Patientencompliance viel besser, und die Effekte sind in Langzeitstudien entsprechend größer.

Kurzwirkende b2-Adrenergika, zum Beispiel Fenoterol, Salbutamol und Terbutalin, sind wenig effektiv. Überraschend ist das gute Ansprechen auf lang wirksame b2-Adrenergika wie Formoterol und Salmeterol, vor allem in Kombination mit inhalativen Corticosteroiden. Eine schlüssige Erklärung dafür steht noch aus.

Die antiobstruktive Therapie soll nach Schweregraden stufenweise aufgebaut sein. Dabei stellt die Stufe 3 mit der Einschränkung der FEV1 auf unter 50 Prozent des Sollwerts einen gravierenden Einschnitt im Krankheitsverlauf dar. Von nun an wird sich die COPD mit jeder Exazerbation zum Schlimmeren wenden. Diese Patientengruppe (≥ Schweregrad 3) profitiert eindeutig von inhalativen Corticosteroiden, da diese die Häufigkeit von akuten Verschlimmerungen und vor allem die Mortalität reduzieren. Die Kombination eines lang wirksamen b2-Sympathomimetikums mit einem Corticoid, zum Beispiel Budesonid, verminderte in Studien die Rate an schweren Exazerbationen deutlicher als eine Monotherapie.

Im Schwergrad 4 bleiben nur noch supportive Maßnahmen. Die wichtigste Therapieform ist hier die Sauerstoff-Langzeittherapie. Wenn täglich 16 und 24 Stunden lang zwei bis vier Liter O2 über die Nasensonde genommen werden, lässt sich das endgültige Rechtsherzversagen um einige Jahre hinauszögern.

Alle COPD-Patienten sollen gegen Influenza geimpft werden. Ob die Pneumokokken-Impfung sinnvoll ist, kann noch nicht entschieden werden.

Therapie des Lungenemphysems

Während die Forscher und Mediziner seit wenigen Jahren beginnen, eine effektive antiobstruktive Therapie für die COPD zu entwickeln, fehlen alle medikamentösen Werkzeuge für das Lungenemphysem. Entscheidend ist wieder der Rauchverzicht, der nie zu spät kommt. Allerdings wächst die Lunge nach der Pubertät nicht mehr und Parenchym, das dem Lungenemphysem zum Opfer gefallen ist, kann später nie wieder aufgebaut werden. Nur beim hereditären α1-Proteinase-Inhibitor-Mangel kann die Progression des Emphysems durch regelmäßige Substitution mit Protease-Inhibitor gestoppt werden.

Die operative Therapie des Lungenemphysems ist bisher wenig befriedigend und kommt vielleicht einfach zu spät. Die Resektion von großen Emphysemblasen (Bullaresektion) ist sinnvoll, weil das restliche Parenchym danach besser belüftet wird. Bei der Volumenreduktionsplastik entfernt man beidseits etwa 15 Prozent des Lungenparenchyms, um durch die dann kleinere Lunge dem Zwerchfell mehr Beweglichkeit zu geben. Der Nutzen dieses Eingriffs ist immer noch umstritten. Lungentransplantationen sind bis heute kein Routineeingriff und können nur wenigen Patienten helfen.

Therapie der Exazerbation

Eine Exazerbation ist eine akute Verschlimmerung der COPD mit Zunahme von Husten, eitrigem Sputum und Atemnot. Zumindest ab Schweregrad 3 muss jede Exazerbation konsequent behandelt werden, weil die COPD danach schlechter sein wird als zuvor: Exazerbationen fördern die Progression. Die Empfehlung heute:

  • Optimierung der antiobstruktiven Therapie: Man stellt beispielsweise auf Tiotropium oder auf langwirkende b2-Adrenergika um. Auch die Verneblung von Salzlösung und Ipratropium mit einem Inhalationsgerät (vier- bis sechsmal täglich) kann hilfreich sein.
  • Ab Schweregrad 3 werden immer orale Corticosteroide, etwa 30 mg/Tag für zehn Tage, verordnet. Dann kann man die Medikation absetzen, ohne auszuschleichen. Eine perorale Dauertherapie ist zu vermeiden.
  • Man gibt ab Schweregrad 3, sonst bei eitrigem Sputum, ein Antibiotikum, vorzugsweise ein Fluorchinolon oder Cephalosporin, für sieben bis zehn Tage.
  • Bei manchen Patienten sind orale Mukolytika wirksam (Ambroxol, N-Acetylcystein, naturheilkundliche Präparate); das wird pragmatisch gehandhabt.

Es ist nie gelungen, bei COPD den Nutzen einer Dauertherapie nachzuweisen.

Spezifische Therapien nötig

Früher konnten die Ärzte COPD von Asthma nicht unterscheiden und mussten beide Krankheiten entsprechend gleich behandeln. Seit die Unterschiede besser bekannt sind, werden die Misserfolge dieser undifferenzierten Therapie verständlich. Dringend nötig ist die Entwicklung einer spezifischen COPD-Therapie. Tiotropium ist die erste spezielle Substanz für diese Indikation. Langwirkende b2-Adrenergika, gegebenenfalls kombiniert mit inhalativen Corticosteroiden, sind ebenfalls wirksam.

Leider fehlen jegliche Medikamente für die Therapie des Lungenemphysems. Hier hilft tatsächlich nur Rauchverzicht. Eine effektive Behandlung der Nikotinsucht ist immer noch aufwendig und leider nicht effektiv genug. Angesichts der immensen Kosten, die das Rauchen in den nächsten Jahrzehnten für das Gesundheitswesen und die Volkswirtschaft bringen wird, wären politische Lösungen dringend erforderlich. Die Anhebung der Zigaretten-Verkaufspreise ist (hoffentlich) ein erstes Schrittchen in die richtige Richtung.

 

Literatur beim Verfasser und unter www.goldcopd.com

 

Der Autor

Michael Schmidt studierte Humanmedizin in Würzburg und wurde 1977 promoviert. Er erwarb die Facharztanerkennung als Internist, Pneumologe und Allergologe und habilitierte sich 1988 im Fach Innere Medizin. Seit 1987 leitet er den Schwerpunkt Pneumologie der Medizinischen Universitätsklinik Würzburg. 1995 wurde er zum außerplanmäßigen Professor und im Februar 2003 zum Akademischen Direktor ernannt. Seine wissenschaftlichen Arbeitsgebiete umfassen klinische Studien zur Chemotherapie und Chemostrahlentherapie des kleinzelligen und des nicht kleinzelligen Bronchialkarzinoms sowie Grundlagenforschung zur Fibrogenese des Lungenparenchyms. Zudem erforscht er neue Therapieansätze bei interstitiellen Lungenkrankheiten.

 

Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Michael Schmidt
Leiter des Schwerpunkts Pneumologie
Medizinische Klinik, Klinikum der Julius-Maximilians-Universität Würzburg
Josef-Schneider-Straße 2
97080 Würzburg
schmidt_m1@klinik.uni-wuerzburg.de
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