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Tollwut endet immer tödlich

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Tollwut endet immer tödlich

von Christina Hohmann, Eschborn

Jedes Grundschulkind lernt den richtigen Umgang mit wild lebenden Tieren, um den Kontakt mit Tollwut-Viren zu vermeiden. Denn Infektionen sind nicht auf die leichte Schulter zu nehmen. Einmal ausgebrochen, verläuft die Tollwut immer tödlich. Während in Deutschland das Virus fast ausgerottet ist, stellt es in anderen Teilen der Welt, vor allem für Kinder eine große Bedrohung dar.

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Erst aggressiv dann depressiv zeigte sich eine junge Frau aus Hamburg nach ihrer Indienreise. Gegen eine akute Psychose behandelt, starb sie innerhalb kürzester Zeit. Diagnose Tollwut. Immer wieder sorgen Berichte über Reisende für Schlagzeilen, die nach ihrer Rückkehr aus asiatischen Ländern an Tollwut erkranken und trotz intensivmedizinischer Betreuung sterben. Der Erreger der Enzephalitis ist das Tollwut-Virus, auch Rabies-Virus genannt, das zur Familie der Rhabdoviren (Genus Lyssaviren) gehört. Die zylindrisch geformten Viruspartikel besitzen ein einzelsträngiges RNA-Genom, das nur 20 Gene umfasst, und eine mit antennenähnlichen Spikes versehene Glykoprotein-Hülle.

Als Reservoir dienen den Viren in Europa hauptsächlich wild lebende Fleischfresser wie Füchse, Dachse und Marder, aber auch andere Wildtiere wie Hirsche, Rehe und Wildschweine sowie Haustiere können befallen sein. Die Hauptinfektionsquelle für Tiere in unseren Breiten ist der Fuchs, für Menschen der Hund. In Amerika tragen vor allem Waschbären und Stinktiere das Tollwut-Virus in sich. Aber auch Fledermäuse sind hier in den letzten Jahren zum Problem geworden. In Entwicklungsländern vermehrt sich das Virus hauptsächlich durch streunende Hunde.

Gefährliche Bisse

Die Infektion erfolgt fast immer durch den Biss eines tollwütigen Tieres über den virushaltigen Speichel. Aber auch wenn geschädigte Haut oder die Schleimhäute von Mund, Nase oder Auge mit Speichel in Kontakt kommen, kann das Virus übertragen werden.

An der Eintrittsstelle vermehren sich die Erreger und gelangen dann entlang der Nerven ins Gehirn, wo sie sich weiter vermehren und die charakteristische Enzephalitis hervorrufen. Vom Zentralnervensystems aus wandern die Viren ebenfalls über Nervenbahnen in verschiedene Organe und Gewebe, wie Bauchspeicheldrüse, Cornea und die Nieren. Auch in den Speicheldrüsen reichern sie sich an, was die Infektiösität des Speichels erklärt. Die Inkubationszeit beim Menschen beträgt in der Regel zwischen drei und acht Wochen (selten unter zehn Tagen). Sie hängt von der Bissstelle und der Menge der eingetretenen Viren ab. Bei Wunden in Nähe des ZNS verkürzt sich die Zeit bis zum Einsetzen der ersten Symptome. Insgesamt erkranken rund 20 Prozent der infizierten, nicht immunisierten Personen.

Beim Menschen verläuft die Erkrankung in drei Phasen: Im Prodromalstadium setzt zuerst ein Kribbeln und Brennen rund um die Bisswunde ein. Zusätzlich treten unspezifische Symptome wie Fieber, Übelkeit, Appetitlosigkeit und Kopfschmerzen auf. Die anschließende Exzitationsphase ist von Krämpfen in der Schlundmuskulatur geprägt, die das Schlucken äußerst schmerzhaft machen. Dadurch entwickeln die Patienten eine starke Angst vorm Trinken (Hydrophobie). Allein der Anblick von Wasser reicht aus, um an Tollwut Erkrankte unruhig werden zu lassen und weitere Krämpfe auszulösen. Häufig fließt den Patienten Speichel aus dem Mund, weil sie ihn aus Angst vor den Schmerzen nicht mehr schlucken.

Auch auf andere Reize reagieren die Patienten unverhältnismäßig stark mit Schlagen, Beißen und Schreien, weshalb dieses zweite Stadium auch als „wilde Wut“ bezeichnet wird. Die aggressiven Phasen wechseln dabei häufig mit depressiven Phasen ab. Einige Patienten sterben bereits drei bis vier Tage nach Eintritt der Erkrankung. Bei anderen schließt sich das dritte Stadium, das Paralysestadium, an, in dem die Krämpfe und Unruhezustände nachlassen („stille Wut“) und es zu Lähmungen kommt. Der Tod tritt meist im Koma auf Grund von Atemstillstand maximal sieben Tage nach dem Auftreten der ersten Symptome ein.

Eine wirksame Therapie für eine klinisch manifeste Tollwut-Erkrankung existiert nicht. Der Tod kann dann nur noch durch intensivmedizinische Maßnahmen wie Beatmen hinausgezögert werden. Da die Patienten ihre Krankheit bei vollem Bewusstsein erleben, erhalten sie beruhigende und schmerzstillende Medikamente.

Rechtzeitig schützen

Auf Grund der langen Inkubationszeit der Tollwut beim Menschen ist eine postexpositionelle Prophylaxe nach einem Biss möglich, die den Ausbruch der Krankheit verhindert. Sie beginnt mit einer gründlichen Wundhygiene: Die Bissstelle muss sorgfältig mit Wasser und Seife gewaschen und anschließend mit 70-prozentigem Alkohol desinfiziert werden. Außerdem sollte die Wunde nicht offen bleiben. An die Wundhygiene schließt sich eine passive Immunisierung mit 20 IE pro kg KG menschlichem Rabiesimmunglobulin (RIG) an. Die Hälfte der Dosis wird rund um die Bisswunde appliziert und der Rest intramuskulär injiziert. Gleichzeitig wird mit einer aktiven Immunisierung (siehe Kaste) begonnen. Hierfür werden sechs Dosen eines Impfstoffs benutzt, der aus diploiden menschlichen embryonalen Zellen gewonnen wird (HDCV, human diploid cell vaccine). Ein übliches Schema ist die Gabe des HDCV-Impfstoffes an den Tagen 0, 3, 7, 14, 30 und 90. Das Schema kann jedoch je nach Hersteller variieren. Rechtzeitig begonnen, schützt die Simultanimmunisierung sicher vor dem Ausbruch einer Erkrankung.

Ob eine Immunisierung nach einer möglichen Tollwut-Exposition nötig ist, hängt von Art des Kontaktes und dem Zustand des Tieres ab. Bei einem Biss sowie Kontakt des Speichels mit Wunden oder Schleimhäuten (Expositionsgrad III) empfiehlt die Ständige Impfkommission am Robert-Koch-Institut in Berlin (STIKO) eine Simultanimmunisierung. Außerdem sollte nach Belecken der verletzten Haut und bei nicht blutenden Kratzern die betroffene Person eine aktive Immunisierung erhalten. Belecken der intakten Haut oder Streicheln der Tiere ist laut STIKO ungefährlich. Bei Personen, die bereits präexpositionell geimpft waren, umfasst die postexpositionelle Prophylaxe ausschließlich eine Reinigung der Wunde und eine aktive Immunisierung mit HDCV, um das Immunsystem zu „boostern“.

 

Tollwut-Impfstoffe Der erste Impfstoff gegen Rabies, den 1885 Louis Pasteur entwickelte, war ein Lebendimpfstoff. Er enthielt Viren, die der Wissenschaftler aus dem Nervengewebe infizierter Tiere gewann und durch sie durch Trocknen des Gewebes an der Luft abschwächte. Der Lebendimpfstoff führte allerdings relativ häufig zu Tollwut-Erkrankungen und somit zum Tod der Geimpften. Auch bei den nachfolgenden Totimpfstoffen, die abgetötete Rabies-Viren enthielten, traten häufig ernste Nebenwirkungen, vor allem allergische Entzündungen des Gehirns und Rückenmarks auf. Ähnlich hergestellte Impfstoffe werden in Entwicklungsländern noch eingesetzt und müssen über einen Zeitraum von 14 Tagen täglich injiziert werden. Seit etwa 30 Jahren sind in den Industrienationen allerdings hoch reine Vakzine auf dem Markt, für die man die Tollwut-Viren in Zellkultur, zum Beispiel in menschlichen embryonalen Zellen (HDCV), in Entenembryonen oder in Hühnerfibroblasten, anzüchtet. Bei den modernen Impfstoffen (RabipurÒ, RabivacÒ, Tollwutimpfstoff inaktiviertÒ) sind keine Zwischenfälle mehr aufgetreten. Eine Furcht vor einer aktiven Tollwut-Immunisierung ist daher nicht mehr gerechtfertigt.

 

Präventionsmaßnahmen

Eine präexpositionelle Prophylaxe durch aktive Immunisierung mit drei Dosen HDCV ist vor allem für Personen mit erhöhtem Tollwutrisiko wie Forstarbeiter, Jäger, Tierärzte, Tierpfleger und Abdecker, aber auch für Mitarbeiter in Sicherheitslaboratorien empfohlen. Da bei Tieren eine postexpositionelle Prophylaxe wirkungslos ist, müssen vor allem Hunde und Katzen mit einer Vakzine aus Entenembryonen präexpositionell aktiv immunisiert werden. Durch die konsequente Impfung der Haustiere und durch systematische Immunisierung frei lebender Füchse mit Hilfe von Impfstoffködern konnte die Zahl der Tollwut-Erkrankungen in Deutschland stark gesenkt werden.

Eine wichtige Schutzmaßnahme ist, sich grundsätzlich von wilden Tieren fern zu halten. Besonders bei krank wirkenden Tieren ist Vorsicht geboten: Man sollte nicht versuchen, sie zu versorgen oder ihnen zu helfen, sondern lediglich das zuständige Forstamt informieren. Besteht der Verdacht, dass ein Tier an Tollwut erkrankt ist, muss dies umgehend dem Gesundheitsamt gemeldet werden. Jeder Verdachtsfall sowie jede nachgewiesene Erkrankung beim Menschen ist meldepflichtig. Der betroffene Patient ist sofort stationär einzuweisen und intensivmedizinisch zu betreuen. Weiterhin müssen alle Kontaktpersonen, die mit kontaminiertem Speichel in Berührung gekommen sind, umgehend immunisiert werden.

Weltweit verbreitet

Das Rabies-Virus ist auf der ganzen Welt verbreitet. Nur einige europäische Länder (Schweden, Island, Finnland, Großbritannien, Irland, Italien und Portugal) sowie Australien sind tollwutfrei. In Deutschland treten nur noch etwa ein bis drei Erkrankungen pro Jahr auf. Die Bundesrepublik gehört mit Belgien, Frankreich, Luxemburg und der Schweiz zu den europäischen Ländern, in denen das Virus durch konsequente Bekämpfungsmaßnahmen fast vollständig eliminiert wurde. Dagegen bleibt die Tollwut in Osteuropa trotz einiger Fortschritte immer noch ein Problem.

Weltweit sterben nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) jährlich rund 60.000 Menschen an Tollwut, etwa 40.000 von ihnen in Südostasien. Vor allem Indien, die Philippinen, China, Nepal, Thailand und aber auch Äthiopien sind stark betroffen. In strukturschwachen Ländern verbreiten vor allem streunende Hunde das Virus. So leben in Indien etwa 50 Millionen Hunde, die zum Teil eine hohe Durchseuchung aufweisen. Nach Angaben des Canada Communication Disease Reports sind etwa die Hälfte aller streunenden Hunde in der indischen Großstadt Bangalore infiziert. In Thailand kommen auf eine Bevölkerung von 58 Millionen Einwohnern rund zehn Millionen Hunde. Jede zehnte von ihnen ist infiziert.

Kinder sind von der Tollwut am stärksten gefährdet. Nach Schätzungen der WHO sind zwischen 30 und 50 Prozent der Menschen, die an der Infektion sterben, unter 15 Jahre alt. Die Dunkelziffer liegt vermutlich noch um einiges höher, da Tollwut gerade bei kleinen Kindern oft unentdeckt bleibt. Um die Erkrankung als Todesursache von Kindern in Entwicklungsländern einzudämmen, hat die Weltgesundheitsorganisation ein spezielles Schutzprogramm ins Leben gerufen. Es leistet Aufklärungsarbeit zur richtigen und raschen Wundhygiene und versucht, die Versorgung mit sicheren postexpositionellen Impfstoffen zu verbessern. Außerdem werden die Hunde in Ländern mit hoher Tollwut-Inzidenz systematisch geimpft, um Übertragungen auf die mit den Tieren spielenden Kinder zu verhindern. Laut WHO-Angaben sinkt schon bei einer Durchimpfungsrate der Hundepopulation von 80 Prozent die Zahl der Erkrankungen beim Menschen dramatisch. Ziel des Schutzprogrammes ist es, die Zahl der Todesfälle in den nächsten fünf bis zehn Jahren um die Hälfte zu senken.

 

Impfempfehlungen für Reisende Eine Schutzimpfung empfiehlt das amerikanische National Center for Infectious Diseases allen Reisenden in Länder, in denen Tollwut vorkommt und der Zugang zu sicheren Postexpositions-Impfstoffen nicht gegeben ist. Vor allem Reisende, die mit Tieren in Kontakt kommen können, wie Wanderer, Rucksacktouristen und Camper, sollten sich schützen. Da die Präexpositions-Prophylaxe aus drei Impfdosen innerhalb eines Zeitraums von drei bis vier Wochen besteht, sollte die Impfserie rechtzeitig vor Abflug begonnen werden. Außerdem ist bei Reisenden, die auch Mefloquin oder Chloroquin als Malaria-Prophylaxe einnehmen müssen, darauf zu achten, dass diese Therapie erst nach Ende der Impfserie begonnen wird, da sie die Antikörperbildung beeinflussen kann.

 

 

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Beitrag erschienen in Ausgabe 32/2002

 

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