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Interaktionsmanagement: Konsequent beraten in der Apotheke

TITEL

 
Interaktionsmanagement

Konsequent beraten in der Apotheke

Von Jörg Wittig

 

»Ich brauche etwas gegen Kopfschmerzen.« Mit diesen und ähnlichen Wünschen werden Offizinapotheker täglich unzählige Male konfrontiert. Jetzt ist Beratungskompetenz gefordert, denn auch OTC-Arzneimittel können unerwünschte Wechselwirkungen mit anderen Arzneistoffen auslösen. Ein Interaktionsmanagement hilft, das nötige pharmakologische Know-how aktuell und teamübergreifend bereitzustellen.

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Arzneimittelinteraktionen sind alles andere als ein »alter Hut«. Das US-amerikanische Institute of Medicine führt Arzneimittelinteraktionen als vierthäufigste Todesursache noch vor Lungenerkrankungen, Diabetes, Aids, Pneumonien und Autounfällen an (1). In der Bundesrepublik Deutschland nimmt diese Todesursache zusammen mit den unerwünschten Arzneimittelwirkungen nach Schätzungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung (DGK) den fünften Rang ein. Zudem steht das pharmazeutische Fachpersonal in puncto Beratungskompetenz zunehmend in Konkurrenz zu selbst ernannten Gesundheitsexperten in Boulevardpresse und Politik.

 

Grund genug, das Thema sehr ernst zu nehmen und neueste wissenschaftliche Daten möglichst zeitnah in die praktische Arbeit einfließen zu lassen. Hierbei muss das ganze pharmazeutische Team einer Apotheke einbezogen werden, damit der Kunde zu einem Arzneimittelproblem durchgehend in gleicher Weise beraten wird: Ein professionelles Interaktionsmanagement ist gefragt.

 

Dieses ist immer ein Ergebnis der intensiven Auseinandersetzung eines Apothekenteams mit den Anforderungen der Kunden, der relevanten Verordner und der aktuellen wissenschaftlichen Datenlage. Es soll Handlungsrahmen und Know-how-Gerüst sein, an dem sich Schritt für Schritt die Beratungsqualität steigern lässt.

 

Das zunächst trivial anmutende Konzept erfordert in der praktischen Umsetzung einige Kraftanstrengungen von Apothekenleitung und Team, wird aber zu einer höheren Beratungssicherheit und -qualität führen. Eine gute Beratung ist gerade in der Selbstmedikation besonders wichtig, um Risiken und Schäden vom Patienten abzuwenden und die Apothekenpflicht gegenüber der Gesellschaft zu rechtfertigen.

 

Auf Schnelldreher konzentrieren

 

Beim Aufbau eines apothekenindividuellen Interaktionsmanagements kann man auf unterschiedliche Weise vorgehen; eine Variante bietet das Schema im Kasten. Dabei werden in der Apotheke zunächst sogenannte Beratungsrenner - auch »Warnblinker« (2) genannt - identifiziert, das heißt Schnelldreherpräparate oder Substanzgruppen, die besonders häufig abgegeben werden und bei denen aufgrund ihres Interaktionspotenzials besondere Aufmerksamkeit nötig ist. Der Beratende sollte in der gebotenen Kürze eines Beratungsgesprächs mit zielgerichteten Fragen alle relevanten Interaktionen und Komplikationen abklären können.


Drei Schritte zum Interaktionsmanagement

eigene »Beratungsrenner« definieren
geeignete Hilfsmittel nutzen (können)
Interaktionen richtig kommunizieren (extern und intern)

Bei der Suche nach diesen Beratungsrennern kann eine Analyse der Abverkaufszahlen in der Apotheke helfen. Diese zeigt sehr schnell, dass sich die unüberschaubare Vielzahl möglicher Interaktionen in der Realität meist gut auf ein Dutzend relevante »Hauptproblemfälle« eingrenzen lässt. Wie in aktuellen Anwendungsbeobachtungen des Augsburger Qualitätszirkels in Zusammenarbeit mit der ZAPP (3) sowie der Landesapothekerkammer Bayern (4) gezeigt wurde, kommt man zu ähnlichen Ergebnissen, wenn man die real in der Praxis auftretenden Interaktionen eines bestimmten Zeitraums analysiert.

 

Die Analyse des OTC-Sektors in einer Muster-Apotheke zeigt meist, dass sich fast ein Drittel der möglichen Interaktionen mit Analgetika oder Analgetika-Kombinationen der Stufe I (WHO) befasst (Grafik). Somit können diese Analgetika als Beratungsrenner klassifiziert und mögliche Interaktionen in den Fokus gerückt werden.





Abgabemenge an OTC-Packungen der Quartale 2/2005 bis 1/2006 (Bereich Osten nach IMS)


Bei der Beratung eines Patienten ist zum Beispiel die relativ hohe Plasmaproteinbindung der meisten NSAR, besonders von Acetylsalicylsäure (ASS) zu beachten, denn dadurch können Interaktionen mit anderen, um diese Bindung konkurrierenden Präparateklassen entstehen. Dazu zählen beispielsweise orale Sulfonylharnstoff-Antidiabetika wie Glibenclamid oder Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon (Tabelle 1). Bei kombinierter Einnahme werden diese Arzneistoffe durch die Analgetika verstärkt aus ihrer Plasmaproteinbindung verdrängt und damit aus der weitgehend indifferenten Transportform in die frei vorliegende Wirkform überführt. Dies kann, gerade bei Einnahme höherer oder häufiger ASS-Dosen, zu einer Verstärkung der Wirkung und damit zum Beispiel zu Phasen verstärkter Blutungsneigung oder zu Hypoglykämien führen.


Tabelle 1: Mögliche kritische Arzneimittelpaare sowie Patientengruppen bei der Abgabe von ASS-Präparaten

Pharmakologische Eigenschaft von ASS Kritische Arzneimittelpaare Kritische Patientengruppe 
ausgeprägte Plasmaproteinbindung orale Antidiabetika (+)
Insulin (über 1,5 g ASS/d) (+)
orale Antikoagulantien (+) 
Diabetiker 
Hemmung der Blutgerinnung orale Antikoagulantien (+)  
Hemmung der COX-1
Prostaglandine (-) 
Corticosteroide (ulzerogene Wirkung [+])
ACE-Hemmer und Betablocker (-) 
Magen-Darm-Erkrankung
Hypertoniker
Rheumatiker 
Hemmung der COX-1
Leukotriene (+) 
 Asthmatiker, Polyposis nasi,
Aspirin-Sensitivität (Samters Trias) 
Reye-Syndrom  Kinder unter 12 und
Jugendliche bis 18 Jahre
stillende Frauen 
(Konkurrenz um) renale Elimination Diuretika (-)
Methotrexat (Toxizität [+]) 
Hypertoniker
Rheumatiker 

+, -: Bioverfügbarkeit/Effekt steigt beziehungsweise fällt


Eine relevante Senkung des Blutzuckerspiegels wurde auch bei Insulin-pflichtigen Diabetikern beobachtet, die 1,5 g Acetylsalicylsäure oder mehr pro Tag zu sich nahmen. Als Ursache wird eine ASS-induzierte Erhöhung der Insulinsensitivität diskutiert, die natürlich auch die Wirkung von extern zugeführtem Insulin verstärken kann (10, 11).

 

Der beratende Kollege schützt seinen Patienten vor diesen unter Umständen akut bedrohlichen Zuständen zunächst mit der Nachfrage: »Nehmen Sie noch andere Medikamente ein?«. Bei Bedarf kann er ein anderes Analgetikum mit geringerem Interaktionspotenzial, zum Beispiel niedrig dosiertes Paracetamol (Plasmaproteinbindung etwa 30 Prozent), empfehlen. Weiterhin kann der Glibenclamid-Patient durch eine intensive Aufklärung lernen, die genannten Interaktionen selbst zu managen.

 

Durch die für NSAR spezifische Hemmung der Cyclooxigenase (COX) sinken die Spiegel an Thromboxan A2 sowie der Prostaglandine I2 und E2. Dies schließt weitestgehend die gleichzeitige Gabe gerinnungshemmender Medikamente aus, da Mikroblutungen in der Magenschleimhaut drohen. Ferner sollte der Apotheker auf die zeitweilige Reduktion von Lebensmitteln wie Kaffee, Alkohol und scharfes Essen hinweisen, da diese zu entzündlichen Reizungen der Magenschleimhaut führen und unter Umständen ebenfalls Mikroblutungen begünstigen können.

 

Eine besondere Beratung erfordert der NSAR-Vertreter ASS (Tabelle 1). So wird zum Beispiel die Prävalenz von Asthma, das durch Acetylsalicylsäure induziert wird und nach neueren Daten bei etwa 21 Prozent liegt, häufig unterschätzt (5). Viele Patienten mit Polyposis nasi, Asthma bronchiale und Aspirin-Sensitivität (Samters Trias) erleiden durch die Einnahme von ASS (bereits ab 80 mg pro Tag) oder anderer NSAR eine Exazerbation ihrer Symptome. Bei ihnen steigen nach Hemmung der COX-1 die Leukotrien-Werte pathologisch an. Konnte ASS als Auslöser selektiert werden, sollten die Patienten beispielsweise auch Naproxen meiden, da bei ihnen eine nahezu 100-prozentige Kreuzsensitivität beobachtet wurde (Ibuprofen 98 Prozent, Diclofenac 93 Prozent). Alternativ bietet sich Paracetamol an, da hier lediglich bei zwei Prozent der Asthmatiker mit einer Exazerbation zu rechnen ist (5).

 

Im Zusammenhang mit ASS (und Ibuprofen) sollte unbedingt an das Reye-Syndrom gedacht werden. Das Syndrom kann bei Säuglingen, Kleinkindern und Heranwachsenden durchschnittlich eine Woche nach einer überstandenen Virusinfektion auftreten. Ursächlich scheint eine Schädigung von Mitochondrien der Leber, der Skelettmuskulatur und des Gehirns zu sein. In der Folge kommt es zur »fettigen Degeneration« der Leber und zur Bildung von Hirnödemen und damit zu akut lebensbedrohlichen Zuständen. Die Letalität liegt bei 30 bis 60 Prozent (6).

 

Zwar gehen wegen der weit verbreiteten Kenntnis der Kontraindikation für ASS bei viralen Erkrankungen im Kindesalter die Fälle an Reye-Syndrom weltweit zurück, die Fallzahlen bei Heranwachsenden unter 18 Jahren steigen jedoch (7). Das mag auf den ersten Blick erstaunen, hat seine Ursache aber darin, dass ASS und andere NSAR in einigen angelsächsischen Ländern aus der Apothekenpflicht entlassen wurden und somit unkontrolliert (und ohne Beratung) zur Selbstmedikation zur Verfügung stehen.

 

Eine einfache Frage und ein kleiner Kommentar helfen bereits, diese Interaktionen und Kontraindikation abzuklären: »Ist das Arzneimittel für Sie?« und »Dieses Arzneimittel ist nur für Erwachsene über 18 Jahre geeignet!« Als Alternative steht Paracetamol zur Verfügung.

 

Beim Aufbau eines Interaktionsmanagements werden systematisch relevante kritische Patientengruppen und kritische Arzneimittelpaare unter den Beratungsrennern erfasst und der erweiterte und aufbereitete Wissenspool dem gesamten Team vermittelt.

 

Kundenstamm und Saison beachten

 

Welche Interaktionen in einer Apotheke besonders relevant sind, hängt natürlich auch von der Kundenstruktur, zum Beispiel den chronisch Kranken, ab. Eine eingehendere Betrachtung der hauseigenen Kundendatenbank und der Rezeptstatistik liefert nützliche Daten.

 

So können zum Beispiel Mineralstoff-Präparate eine nach mengenmäßiger Beurteilung des OTC-Abverkaufs eher untergeordnete Rolle spielen, gewinnen aber bei einem überdurchschnittlich hohen Anteil von Osteoporose-, Schilddrüsenhormon- und Antibiotika-Patienten an Wichtigkeit. Für diese Patientengruppen sind Arzneimittel mit mehrwertigen Kationen Beratungsrenner, da bei deren üblicher Medikation Interaktionen zu erwarten sind.

 

So bilden Bisphosphonate, Schilddrüsenhormone sowie einige Antibiotika (Tetracyclin, Doxycyclin, Minocyclin, Gyrasehemmer und andere) mit polyvalenten Kationen schwerlösliche Komplexe, die die Resorption und damit auch die Wirkung der Arzneistoffe erheblich einschränken oder gar verhindern. Die Interaktion tritt nur dann ein, wenn sich die Mineral- und Arzneistoffe zeitgleich im Magen-Darm-Trakt befinden. Beratungstipp: Ein zweistündiger Einnahmeabstand zwischen den genannten Arzneistoffen sowie Arznei- und Lebensmitteln mit mehrwertigen Kationen (Milch und Milchprodukte) verhindert die Wechselwirkung. Für Bisphosphonate mit wöchentlichem Applikations-Rhythmus wird sogar ein 24-stündiger Einnahmeabstand diskutiert.

 

Manche interaktionsträchtige Arzneistoffe werden saisonabhängig häufiger verlangt und können auf diese Weise in die »Hitliste« der Beratungsrenner gelangen. Ein Beispiel sind die in den Frühjahrs- und Sommermonaten umsatzstarken systemischen Antihistaminika und Antiallergika. Gerade die wichtigsten pharmakologisch erwünschten und unerwünschten Wirkungen einiger H1-Antihistaminika greifen besonders stark in die gewohnte Lebensweise der Patienten ein; damit steigt der Beratungsbedarf.

 

Durch die kompetitive Hemmung der Histamin-Rezeptoren wird die Wirkung des Botenstoffs Histamin peripher und zentral reduziert. Gerade die gering selektiven Antihistaminika der ersten Generation wie Diphenhydramin und Dimenhydrinat hemmen auch a-adrenerge Rezeptoren und den 5-HT-Rezeptor und führen zu unangenehmen Begleiteffekten wie Müdigkeit, Mundtrockenheit, Übelkeit und Magen-Darm-Beschwerden. Ihre wichtigste Nebenwirkung ist die Sedierung. Die meisten Patienten klagen über eine mehr oder weniger starke Müdigkeit, daher wird Diphenhydramin auch als mildes Schlafmittel eingesetzt. Die modernen Antihistaminika der zweiten Generation (Cetirizin, Loratadin und andere) rufen diese zentral sedierenden Effekte aufgrund ihrer peripher ausgeprägten Selektivität nicht oder nicht so stark hervor.

 

Eine additive zentrale Sedierung durch Alkohol kann dennoch die Reaktionsfähigkeit so weit mindern, dass die Fahrtauglichkeit eingeschränkt ist. Ebenso kann die Wirkdauer eines gelegentlich genommenen Schlafmittels verlängert werden, sodass die Patienten an einem Hang-over leiden. Der Berater muss dies im Gespräch erklären und sollte zu weitgehender Alkoholabstinenz oder Dosisreduktion des Sedativums raten.

 

Pharmakokinetik beachten

 

Neben den pharmakodynamisch bedingten Wechselwirkungen spielen die pharmakokinetischen Eigenschaften von Wirkstoffen und -gruppen eine entscheidende Rolle. Im Fokus steht seit einiger Zeit der Metabolismus, vor allem über das Cytochrom P450 (CYP450)-System. Interferieren die Metabolisierungswege zweier Arzneistoffe, können vielfältige Interaktionen entstehen.

 

Durchsucht man tabellarische Aufstellungen, in denen Arzneistoffe sowohl ihren metabolisierenden Isoenzymen als auch ihrer Eigenschaft als Substrat, Induktor oder Inhibitor eines CYP450-Isoenzyms zugeordnet sind (8), wird man auch bei häufig im Apothekenalltag vorkommenden OTC-Arznei- und bei Genussmitteln fündig.

 

Ein bekanntes Beispiel ist Johanniskraut, das die Aktivität der Isoenzyme CYP3A4, 3A5 und 3A7 erhöht und damit den Abbau gleichzeitig applizierter Substrate dieses Isoenzyms beschleunigt. Dadurch sinken deren Plasmakonzentration und somit unter Umständen auch deren Wirksamkeit erheblich ab. Mehr als die Hälfte der von CYP450 metabolisierten Arzneistoffe werden über diese drei Isoenzyme verstoffwechselt; daher überrascht es nicht, dass auch einige »prominente« rezeptpflichtige Substanzen von dieser Interaktion betroffen sind (Tabelle 2). Durch die durch Johanniskraut verstärkte Metabolisierung kann es zum Beispiel bei einigen Makrolid-Antibiotika zu erheblichen Wirkungseinschränkungen oder zum Wirkverlust kommen. Hier muss der Apotheker im Interesse der Antibiotika-Therapie zum vorübergehenden Absetzen des Phytopharmakons raten.


Tabelle 2: Interaktionen ausgewählter Arznei- und Genussmittel innerhalb des Cytochrom P450-Systems; nach (8)

1A2 2C9 2E1 3A4, 3A5, 3A7 
Substrate    
Naproxen
Theophyllin 
Diclofenac
Ibuprofen
Piroxicam 
Paracetamol
Ethanol 
Clarithromycin
Erythromycin
Diazepam
Amlodipin
Diltiazem
Nifedipin
Verapamil
Lovastatin
Simvastatin
Haloperidol
Sildenafil
Tamoxifen 
Inhibitoren    
Cimetidin
(Ranitidin) 
Fluconazol
Isoniazid 
 Grapefruit-Saft
Verapamil
Clarithromycin
Erythromycin 
Induktoren    
Tabak-(Rauch)  Ethanol Johanniskraut 

Ebenso erfordert der Wirkstoff Theophyllin, der vor allem über CYP1A2 abgebaut wird, nicht nur aufgrund seiner geringen therapeutischen Breite eine eingehende Beratung. Zigarettenrauch induziert dieses Isoenzym. Wenn ein langjähriger Theophyllin-Patient um Hilfe bei der Raucherentwöhnung bittet, sollte der Apotheker daher auch den Verordner kontaktieren, damit dieser parallel die Dosierung des Theophyllins reduziert. Denn wenn der enzyminduzierende Einfluss des Tabakrauchs wegfällt, droht eine Theophyllin-Anreicherung und damit Intoxikation des Patienten.

 

Relevante Arzneimittelprobleme können auch bei Interaktion von Paracetamol und Alkohol auftreten. Da Alkohol das Paracetamol metabolisierende Isoenzym CYP2E1 induziert, wird unter anderem vermehrt der lebertoxische Phase-I-Metabolit N-Acetylchinonimin gebildet. Die »entgiftende« Phase-II-Konjugationsreaktion benötigt Glutathion. Ist dieses Tripeptid, zum Beispiel bei Alkoholabusus, nicht in ausreichendem Maß vorhanden, kann es zu Leberschäden kommen.

 

Der in der Analgetika-Beratung obligatorische Alkohol-Warnhinweis ist bei Paracetamol wesentlich stringenter und ernsthafter zu formulieren.

 

Hitliste wichtiger Interaktionen

 

Durch die individuelle Kombination von Informationen aus (saisonalen) Abverkaufszahlen, Patientenstruktur und Pharmakologie lässt sich die Fülle der möglichen Interaktionen in wahrscheinliche und eher unwahrscheinliche einteilen. Die als wahrscheinlich erkannten Interaktionen werden dann als »Beratungsrenner« klassifiziert und kritische Partner aus dem Kundenstamm und Arzneimittelrepertoire herausgefiltert. Tabelle 3 zeigt eine mögliche Hitliste der im Apothekenalltag relevanten Interaktionen, die in der Apotheke als Gerüst für das Etablieren eines Interaktionsmanagements dienen kann.


Tabelle 3: Mögliche Hitliste der häufigsten Interaktionen (»Beratungsrenner«)

OTC-Präparat interagiert mit Rx-Präparat 
NSAR orale Antikoagulantien
orale Antidiabetika
Antiasthmatika
Diuretika (Kalium retinierende)
ACE-Hemmer
Glucocorticoide
Insuline (bei Salicylaten über 1,5 g/d) 
Mineralstoff-Präparate
(Ca2+, Mg2+, Zn2+, Fe2+/3+
einige Antibiotika (Tetracycline,
Gyrase-Hemmer)
Schilddrüsenhormone
Bisphosphonate
Eisenpräparate 
Antazida siehe Mineralstoffpräparate
Allopurinol
Herzglykoside
Vitamin-B12-Präparate
Ketoconazol
Betablocker
Indinavir 
Laxantien Retard-Arzneiformen (allgemein)
hormonelle Kontrazeptiva
Diuretika
Corticoide
Herzglykoside
Antacida, Antibiotika (Laxantien[-]) 
Antihistaminika Hypnotika, Sedativa
(Alkohol) 
Johanniskraut Theophyllin
orale Kontrazeptiva
Phenprocoumon
Ciclosporin
Macrolide 

Die Beispiele zeigen aber auch überdeutlich, dass das Abklären einer Grunderkrankung und Hinweise auf Kontraindikationen zum unabdingbaren Beratungsstandard gehören müssen.

 

Der Handlungsablauf kann als komplexe interne Beratungsleitlinie etabliert und mit den Leitlinien der Bundesapothekerkammer (BAK) abgeglichen werden. Ziel ist eine intensive Auseinandersetzung mit häufigen betriebsspezifischen Interaktionsproblemen bereits im Vorfeld der Arzneimittelabgabe.

 

Beratungshilfsmittel nutzen

 

Die Ermittlung der individuellen »Beratungsrenner« ist nur der erste Schritt beim Aufbau eines Interaktionsmanagements. In der konkreten Situation müssen die nötigen Informationen möglichst rasch aus der enormen, ständig wachsenden Datenmenge herausgefiltert werden.

 

Zunächst sollte sich das Team gemeinsam über die in der Apotheke vorhandenen Informationsquellen verständigen. Diese sollten für alle schnell zugänglich bereitstehen. Es muss kritisch hinterfragt werden, ob die vorhandenen Hilfsmittel wirklich verwendet werden und inwieweit sie für den Einsatzzweck geeignet sind. Eventuell muss man Hilfsmittel austauschen oder deren effizienten Gebrauch erst erläutern.

 

Die Apothekenbetriebsordnung schreibt eine Grundausstattung an Standardliteratur vor. Die aufgeführten Werke sind aber meist nicht für die schnelle Beratung in der Offizin geeignet. Hier können zum Beispiel die in vielfältiger Form angebotenen kompakten Taschenbücher helfen.

 

Eine Alternative zu Printmedien stellen Online-Angebote im Internet dar. Hier bieten Hersteller und diverse Organisationen vielfältige Serviceleistungen und Nachschlagewerke in der Regel kostenfrei an. Da elektronische Datenbanken oft mit Suchfunktionen ausgestattet sind, kann die gewünschte Information online wesentlich schneller erhalten werden.

 

Ein effizientes Online-Informationssystem erfordert, neben einem (für alle Mitarbeiter frei zugänglichen) Rechner mit Internetanschluss, noch einige Vorbereitungen. Eine Voraussetzung, um sich als pharmazeutisches Fachpersonal im Internet zu bewegen, ist ein DocCheck-Passwort (www.doccheck.de). Damit kann man sich auf über 1100 Websites einloggen und kommt an vielfältige, den Fachkreisen vorbehaltene Informationen und Service-Leistungen heran. Um in der akuten Beratungssituation Zeit zu sparen, sollten die Links wichtiger und häufig genutzter Webseiten, zum Beispiel www.rote-liste.de oder www.gelbe-liste.de, bereits in den Favoriten-Verzeichnissen der verwendeten Internetbrowser, eventuell zusammen mit den Passwörtern, hinterlegt werden (siehe Linkliste).

 

Die ABDA-Datenbank gehört heute zum Beratungsstandard in der Pharmazie. Mit zusätzlichen Funktionen wie Interaktionscheck und Cave-Modul ist sie ein vielfältiges und leistungsstarkes Hilfsmittel für die Beratung von Fach- und Laienkreisen. Auch hier gibt es regelmäßig Schulungsbedarf, da sich der umfassende Datenpool nicht immer dem gesamten Team erschließt.

 

Jeder im pharmazeutischen Beratungsteam sollte genau wissen, welche Daten die ABDA-Datenbank anbietet und in welchen Menüpunkten der Kassensoftware der Apotheke sich diese befinden. Gleiches gilt für die grafische und funktionelle Umsetzung der Module Interaktionscheck und Cave. So bieten viele Software-Anbieter Warnsymbole oder Pop-up-Fenster an, die den Handverkäufer bei Interaktions- oder Cave-Meldungen sofort informieren. In der Regel ist das Erscheinen dieser Fenster frei nach Schweregrad der Interaktion oder Cave-Meldung konfigurierbar. Das heißt andererseits, dass der Arzneimittelfachmann jede Warnmeldung interpretieren und gewichten muss.

 

Gerade die häufig nicht hinreichend genutzten Informationen des Interaktionschecks helfen, im Beratungsgespräch die »richtigen« Fragen zu stellen. Als Beispiel sei die Interaktion von Theophyllin und Derivaten mit H2-Blockern, zum Beispiel dem apothekenpflichtigen Ranitidin 75 mg, aufgeführt. Einige H2-Blocker (Cimetidin, Ranitidin) hemmen das Isoenzym CYP1A2, das Theophyllin metabolisiert, wodurch es zur Theophyllin-Anreicherung und damit zur Intoxikation kommen kann. Unter dem Punkt »Pharmakologische Effekte« der ABDA-Datenbank sind die Symptome einer beginnenden Intoxikation wie Tachykardie, Schwindel, Erbrechen, Unruhe und erhöhte Krampfneigung aufgeführt und somit für den Beratenden binnen Sekunden verfügbar.

 

Auch der Menüpunkt »Maßnahmen« kann helfen, schnell eine Problemlösung oder Alternative zu einem kritischen Arzneimittelpaar zu finden. Hier wird zum Beispiel bei der Interaktion von Antikoagulantien und Salicylaten als Alternative Paracetamol angeführt. Es lohnt also allemal, einen tieferen Blick auf unser Hauptwerkzeug zu werfen (9).

 

So mächtig und umfassend das Hilfsmittel ABDA-Datenbank auch sein mag - es kann und will pharmazeutisches Know-how nicht ersetzen. So wird zum Beispiel bei der Abgabe von Arzneimitteln (Schilddrüsenhormone, ausgewählte Antibiotika, Bisphosphonate und andere), die mit mehrwertigen Kationen interagieren, eine Interaktionsmeldung zu Calcium-, Aluminium-, Eisen- und Magnesium-haltigen Arzneimitteln sowie zu Milch und Milchprodukten angezeigt. Die Meldung erscheint jedoch nicht bei Zink-Präparaten und Nahrungsergänzungsmitteln, die relevante Mengen der polyvalenten Kationen enthalten können.

 

Kommunikation trainieren

 

Wissen ist die eine, die richtige Vermittlung der Kenntnisse die andere Kunst in der Beratung. Daher gehört die Auseinandersetzung mit einer konstruktiven Kommunikation von Arzneimittelinteraktionen und -risiken zu den wesentlichen Säulen beim Aufbau eines Interaktionsmanagements.

 

Zur kommunikativen Gestaltung eines Beratungsgesprächs gibt es unzählige Publikationen und Stilrichtungen. Immer geht es darum, den fachlichen und psychologischen Gehalt des Gesprächs im Team vorzubereiten. Es kann durchaus sinnvoll sein, möglicherweise im Rahmen eines QMS, einen Leitfaden für Interaktionsgespräche zu entwickeln und hier unterschiedliche Schwerpunkte für die Beratung von Laien und Fachpersonal zu setzen (Tabelle 4).


Tabelle 4: Mögliche Inhalte für die Kommunikation in Rahmen eines Interaktionsmanagements

Gespräch Externe Kommunikation Externe Kommunikation Interne Kommunikation 
Partner Patient (Laie) Apotheker, Arzt (Fachpersonal) pharmazeutisches Personal (Team) 
Anlass Gespräch nur bei akuter
klinischer Relevanz, sonst ggf. zunächst betreuenden Arzt konsultieren 
bei klinischer Relevanz oder Unklarheiten zur Therapie bei allen interessanten pharmakologischen und menschlich relevanten Ereignissen 
Basis Beurteilung der gesamten Datenlage (Medikation, Anamnese, Erkrankungen) Beurteilung der gesamten Datenlage (Medikation, Anamnese, Erkrankungen), ggf. Literatur-Recherche Beurteilung der gesamten Datenlage (Medikation, Anamnese, Erkrankungen),
ggf. Literatur-Recherche 
Vorbereitung Gespräch möglichst vorbereiten, um die »richtigen«
Fragen stellen zu können 
Gespräch unbedingt vorbereiten, notwendige Daten griffbereit halten spontanes Gespräch ist sinnvoll, ggf. mit den notwendigen Daten einen Beitrag zum Teamtreffen vorbereiten 
Sprachebene möglichst Fachbegriffe und Fachkreisen vorbehaltene
Informationen vermeiden 
auf Nomenklatur-Sicherheit achten »Teamsprache« verwenden, aber auf Fachnomenklatur eingehen 
Problembehandlung Vertrauensverhältnis zur
Therapie bewahren, Probleme positiv formulieren, Placebo-Effekt von Warnhinweisen beachten 
Präzise und effiziente Schilderung des Problems und Bereithalten der Lösung(en) umfassende Schilderung des Problems und Diskussion der Lösung(en) 
Kommunikationsziel Arzneimittelsicherheit und Compliance effiziente Problemlösung, Therapiesicherheit Know-how-Gewinn und -Transfer 

Mindestens genauso wichtig wie die Kommunikation nach außen ist die interne Kommunikation der beobachteten Interaktionen. Gerade bei wissenschaftlich strittigen Themen ist es immer wichtig, sich intern auf eine Linie zu einigen. Denn nichts ist für den Patienten unglaubwürdiger als eine differierende Arzneimittelberatung durch unterschiedliche Mitarbeiter in ein und derselben Apotheke.

 

Ein Plus an Beratungsqualität

 

Mit dem Interaktionsmanagement wird auf breiter Basis ein internes Standard-Know-how etabliert und auf dem wissenschaftlich aktuellen Kenntnisstand gehalten. Darüber hinausgehendes Wissen ist schnell und übersichtlich in den vorhandenen Hilfsmitteln verfügbar.

 

Das gesamte Team gewinnt an Beratungssicherheit und kann sich besser auf den Patienten konzentrieren. Darüber hinaus sichert ein Interaktionsmanagement zusammen mit ständiger Fort- und Weiterbildung eine für die Patienten täglich erlebbare Beratungsqualität, die sich positiv vom allgemein publizierten Apothekenbild abhebt: für die wohnortnahe Präsenzapotheke der entscheidende Marktvorteil.


Literatur

  1. Lazarou, J., Pomeranz, B., Corey, P. N., Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: A meta-analysis of prospective studies. JAMA 279 (1998) 1200-1205.
  2. Ziegelmeier, M., Hein, T., Interaktionen: Wirkstoffbezogene Beratungsempfehlungen für die Praxis. Wiss. Verlagsges. Stuttgart 2003.
  3. Griese, N., Schneider, J., Schulz, M., Der Interaktions-Check in der Apotheke. Pharm. Ztg. 151, Nr. 16 (2006) 20-24.
  4. Mayer, S., Schneider, J., Der Interaktions-Check in Bayern. Pharm. Ztg. 151, Nr. 29 (2006) 28-34.
  5. Jenkins, Ch., et al., Systematic review of prevalence of aspirin induced asthma and its implications for clinical practice. Brit. Med. J. 328 (2004) 434-437.
  6. Glasgow, J. F., Middelton, B., Reye-syndrom: insights on causation and prognosis. Arch. Dis. Child. 85, Nr. 5 (2001) 351-353.
  7. Ward, M. R., Reye's syndrome: an update. Nurse Pract. 12 (1997) 49-50, 52-53.
  8. http://medicine.iupui.edu/flockhart (Stand Juni 2006).
  9. Boden, L., Freitag, A., Helmecke, D., Arzneimitteldaten für die Apotheke, zentrale Aufgabe von ABDATA. Pharm. Ztg. 24 (1999).
  10. Framm, J., et al., Arzneimittelprofile: Wirkstoffbezogene Beratungsempfehlungen für die pharmazeutische Betreuung. 2. Aufl., Dt. Apoth. Verlag Stuttgart 2001, S. 28.
  11. Shoelson, S. E., Lee, J., Yuan, M., Inflammation and the IKK beta/I kappa B/NF-kappa B axis in obesity- and diet-induced insulin resistance. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 27, Suppl. 3 (2003) 49-52.

Der Autor

Jörg Wittig studierte Pharmazie an der Universität Würzburg und erhielt 1997 die Approbation als Apotheker. Während seiner Promotionszeit arbeitete er zunächst an der Würzburger Universität, dann im Zentralinstitut Arzneimittelforschung GmbH in Sinzig am Rhein. Nach seiner Promotion Mitte 2002 übernahm er die Leitung der Oberland-Apotheke in Schleiz. Die Thüringer Kollegen kennen Dr. Wittig als Referent in der Fortbildung sowie als Mitglied der Kammerversammlung.

 

 

Anschrift des Verfassers:

Dr. Jörg Wittig

Oberland-Apotheke e. K.

Rudolf-Breitscheid-Straße 6a

07907 Schleiz/Thüringen

joerg.wittig(at)oberlandapotheke.de


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Beitrag erschienen in Ausgabe 36/2006

 

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