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Schmerztherapie: Test prognostiziert Herzinfarktrisiko

PHARMAZIE

 
Schmerztherapie

Test prognostiziert Herzinfarktrisiko

Von Conny Becker, Berlin

 

Immer mehr Daten stützen die Vermutung, dass die selektiven COX-2-Inhibitoren, aber auch einige nicht selektive nicht steroidale Antirheumatika ein kardiovaskuläres Risiko bergen. Die Messung des körpereigenen Peptids NT-proBNP könnte helfen, vor Therapiebeginn Patienten mit hohem Risiko zu erkennen.

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Vor knapp zwei Jahren sorgte die Marktrücknahme von Vioxx® für großes Aufsehen. Unter der Einnahme von Rofecoxib waren vermehrt Herzinfarkte und Schlaganfälle aufgetreten. Nachfolgend brachten Studien zu Tage, dass das kardiovaskuläre Risiko unter allen Hemmern der Cyclooxigenase 2 um etwa das Zweifache erhöht ist. Denn hier ist das Gleichgewicht zwischen Prostaglandin I2 und seinem Gegenspieler Thromboxan A2 zu Gunsten des Thromboxans verschoben. Dies bedeutet: erhöhte Plättchenaggregation, vermehrte Proliferation von Gefäßmuskelzellen sowie Vasokonstriktion, was das Risiko für einen Gefäßverschluss erhöht. Folgerichtig beschloss die europäische Arzneimittelbehörde vergangenes Jahr, dass Coxibe bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung oder Schlaganfall kontraindiziert sind. Ferner müssen Mediziner seitdem besondere Vorsicht walten lassen, wenn sie Patienten mit kardialen Risikofaktoren wie Bluthochdruck, hohe Blutfettwerte, Rauchen, Diabetes oder peripheren Gefäßerkrankungen COX-2-Inhibitoren verschreiben.

 

»Doch auch bei Nicht-Risikopatienten kann die Einnahme von COX-2-Hemmern gefährlich sein«, sagte Dr. Eberhard Spanuth von Roche Diagnostics Mannheim auf einem Satellitensymposium im Rahmen des II. Innovationskongresses der deutschen Hochschulmedizin in Berlin. So habe eine Ende April veröffentlichte Studie ergeben, dass auch Patienten ohne bestehende koronare Herzerkrankung, Bluthochdruck oder Diabetes mellitus unter Rofecoxib, Celecoxib und Etoricoxib ein erhöhtes Herzinfarktrisiko aufwiesen. Eine weitere Studie konnte zeigen, dass auch die nicht selektiven COX-Hemmer Diclofenac und Ibuprofen in höheren Dosen (2 x 75 mg beziehungsweise 3 x 800 mg) - nicht jedoch Naproxen - das Risiko für vaskuläre Ereignisse ähnlich stark erhöhen wie die Coxibe.

 

Die Autoren der vergangenen Monat im Fachmagazin »British Journal of Medicine« veröffentlichten Metaanalyse sind daher der Meinung, dass vor der Wahl einer antiinflammatorischen Substanz das individuelle Risiko des Patienten für gastrointestinale und kardiovaskuläre Komplikationen genau überprüft werden muss.

 

NT-proBNP-Test deckt Herzstress auf

 

Bei der Entscheidung, ob etwa bei einem Rheumapatienten die Konstitution des Herzens eine Coxib- oder Hochdosis-NSAR-Therapie zulässt, könnte ein Labortest helfen. Eine Messung des so genannten NT-proBNP liefert nämlich positive Ergebnisse, wenn das Herz-Kreislauf-System gestresst ist, erklärte Spanuth (siehe Kasten). Der Test kann Untersuchungen zufolge bereits asymptomatische Patienten mit einer strukturellen Herzerkrankung identifizieren.


Natriuretisches Peptid als Marker

Auch der Herzmuskel ist ein endokrines Organ, das verschiedene Hormone sezerniert, sagte Professor Dr. Christian Holubarsch von der Universität Freiburg. Dazu zählt das so genannte proBNP, die Vorstufe eines nach dem Ort seiner Entdeckung »brain natriuretic peptide« (BNP) genannten Peptids. Stimuli für die Freisetzung von proBNP sind sowohl eine Überdehnung des Herzens, eine Tachykardie oder eine Ischämie als auch eine erhöhte Konzentration von Katecholaminen oder Angiotensin II. Noch während der Sekretion ins Blut wird proBNP in NT-proBNP und BNP gespalten. Dieses »Herzhormon« entfaltet verschiedene den »Herzstress« senkende Wirkungen: Natriurese, Diurese, Vasodilatation sowie eine Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems.

 

Eine Messung des aktiven Hormons, aber auch des inaktiven NT-proBNP erlaubt einen Rückschluss auf den Zustand des Herz-Kreislauf-Systems. Die natriuretischen Peptide können Medizinern helfen, eine Herzinsuffizienz beim Verdachtsymptom Dyspnoe auszuschließen oder deren Therapie zu überwachen. »Zudem kann NT-proBNP zur Prognose beim akuten Koronarsyndrom dienen«, so der Kardiologe. Untersuchungen zufolge ist bei einem hohen Blutwert das Risiko, einen Myokardinfarkt zu erleiden oder zu sterben, deutlich erhöht.


Ob ein erhöhter Wert jedoch auch bei gleichzeitiger Einnahme von Coxiben oder NSAR eine Risikoabschätzung erlaubt, müsste eine zeit- und kostenintensive prospektive Studie klären. Das Roche-Team um Spanuth konnte jedoch auf vorhandene Daten zurückgreifen. In der Studie NI 15713 F+C, bei der ein neuer Matrix-Metalloproteinasehemmer bei Osteoarthritis getestet wurde, behielten Patienten ihre Komedikation mit verschiedenen Analgetika beziehungsweise Antirheumatika bei. Zudem waren die kardiovaskulären wie auch gastrointestinalen Ereignisse der Patienten dokumentiert worden.

 

Die Forscher maßen nun bei den eingelagerten, zu Studienbeginn entnommenen Blutproben, den NT-proBNP-Wert bei insgesamt 433 Patienten und setzten diesen in Relation zu den unerwünschten Ereignissen sowie der jeweiligen Schmerztherapie. Dabei zeigte sich, dass Patienten mit Blutspiegeln unterhalb von 100 pg/ml auch bei Einnahme von COX-Inhibitoren kein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko aufwiesen. Anders jedoch bei NT-proBNP-Werten oberhalb des Grenzwertes: Hier traten kardiovaskuläre Ereignisse unter COX-Inhibitoren deutlich häufiger auf als in der Vergleichsgruppe, in der die Patienten keines dieser Medikamente einnahmen (p = 0,05). Verwendeten Patienten mehr als einen COX-Hemmer, war der Unterschied signifikant (p = 0,01). Das Risiko, eine kardiovaskuläre Komplikation zu erleiden, war verglichen mit der Kontrollgruppe um den Faktor 2,43 beziehungsweise 3,31 erhöht. Nach Substanzgruppen analysiert, brachten Coxibe ein mehr als doppelt so hohes Risiko mit sich wie NSAR (3,33 gegenüber 1,56), Glucocorticoide erhöhten das Risiko um etwa das Zweifache.

 

»Die Untersuchung bestätigt, dass NT-proBNP ein unabhängiger Prädiktor für das kardiovaskuläre Risiko bei einer Schmerztherapie ist«, fasste Spanuth zusammen. Während bei Patienten mit Werten unter 100 pg/ml kein erhöhtes kardiales Risiko bei einer antiinflammatorischen Schmerztherapie zu erwarten sei, erhöhe sich die Gefahr für Komplikationen bei Werten über 100 pg/ml mit diesem zusätzlichen Trigger. Der Mediziner schlägt daher einen Therapiealgorithmus vor, der den Test mit einbezieht. Auf diese Weise sollen nicht nur Patienten mit einer bereits diagnostizierten kardiovaskulären Erkrankung oder entsprechenden Symptomen als Hochrisikopatienten an einen Kardiologen verwiesen werden, sondern auch Patienten mit NT-proBNP-Werten von mehr als 100 pg/ml. Patienten mit Spiegeln unterhalb des Grenzwertes könnten als Niedrigrisikogruppe eine Therapie mit COX-Hemmern erhalten. Dabei sei, so der Referent, auch ein Monitoring der kardialen Funktion mit der Messung des herzspezifischen Markers denkbar.


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Beitrag erschienen in Ausgabe 32/2006

 

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