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Diabetes Typ 1

Herausforderung Pubertät

Die Pubertät stellt alles auf den Kopf. Körperliche und seelische Umbrüche sowie der Drang nach mehr Selbstständigkeit und Freiheit passen so gar nicht zu einer chronischen Erkrankung wie Diabetes Typ 1. Zudem verschlechtern die physiologischen Hormonschwankungen die Stoffwechsellage deutlich. Was müssen Eltern und Jugendliche jetzt besonders beachten?
Ilsabe Behrens
09.02.2020  08:00 Uhr

Auswertungen von Diabetes-Ambu­lanzen besagen, dass der HbA1c-Wert bei Jugendlichen durchschnittlich bei 9,3 Prozent liegt; das entspricht einem Blutzucker im Mittel von 220 mg/dl. Meist resultiert dies in der Summe aus zu hohen und zu tiefen Werten oder auch nur aus zu hohen Werten. Dieser Langzeitwert ist jedoch viel zu hoch ­angesichts der langen »Diabetes-Karriere«, die der Typ-1-Patient vor sich hat. Eine frustrierende, körperlich extrem anstrengende Situation! Dadurch bedingt werden Stresshormone ausgeschüttet, die wiederum den Blutzucker in die Höhe schießen lassen.

Die Pubertät tritt im Alter zwischen 9 und 17 Jahren ein. Estrogen (Mädchen) und Testosteron (Jungen) werden vermehrt und in schwankenden Konzentrationen (pulsatil) freigesetzt. Diese Hormone haben neben ihren geschlechtsspezifischen Eigenschaften auch metabolische Auswirkungen: Sie setzen die Insulinwirkung (Insulinsensitivität) herab. Dies bedeutet, dass in der Pubertät im Verhältnis zum Körpergewicht mehr Insulin notwendig ist, um eine gute Stoffwechsellage zu erreichen. Die Schwierigkeit liegt darin, dass die Sexualhormone pulsatil freigesetzt werden und ihre Wirkung somit nicht kalkulierbar ist. Durch die schwankenden Hormonspiegel schwankt der Blutzuckerspiegel entsprechend.

Bei Mädchen kommt hinzu, dass mit Einsetzen der Regelblutung auch dieser hormonelle Rhythmus, der meist noch nicht stabil und regelmäßig abläuft, die Blutzuckerwerte unberechenbar schwanken lässt. In der ersten Zyklushälfte ist der Insulinbedarf meist niedriger. Nach dem Eisprung, also in der zweiten Zyklushälfte, steigt er an. Etwa fünf Tage vor Eintritt der Periode steigt der Bedarf nochmals, bedingt durch den Abfall von Estrogen und Progesteron.

In der Pubertät wird ein weiteres Hormon, das Wachstumshormon, vermehrt ausgeschüttet. Es ist verantwortlich für den Wachstumsschub in dieser Phase. Das Wachstumshormon führt ebenfalls zur Abnahme der Insulinsensitivität. Normalerweise wird dieses Hormon frühmorgens ausgeschüttet und führt somit zu erhöhten Blutzuckerwerten beim Aufstehen, auch bekannt als Dawn-Phänomen. Erschwerend kommt hinzu, dass auch das Wachstumshormon pulsatil aus­geschüttet wird. Die Blutzuckerwerte sind somit nicht regelmäßig jeden ­Morgen erhöht.

Die Phase des stärksten Wachstums und somit der stärksten Sekretion von Wachstumshormon liegt bei Jungen etwa im Alter von 14 Jahren, während Mädchen im Jahr vor der ersten Regelblutung ihren Wachstumsschub haben. In diesen Phasen sind dann auch die Dosen des Basalinsulins anzupassen. Das ist in deutlich kürzeren Abständen der Fall, normalerweise bei jedem Quartalstermin beim Diabetologen.

Jugendliche brauchen mehr Insulin

Das Basalinsulin, das fast immer ein 24-Stunden-Insulin ist, zum Beispiel Insulin glargin, kann ganz vorsichtig um wenige Einheiten in Rücksprache mit dem Diabetologen angepasst werden. Es ist hilfreich, das Basalinsulin nicht vor 22 Uhr zu spritzen. Hier müssen die Eltern unterstützen, denn 22 Uhr ist oft schon zu spät für den Jugendlichen, um noch genügend Schlaf zu bekommen und fit für den nächsten (Schul-)Tag zu sein.

Bei Jugendlichen mit Insulinpumpentherapie wird die Basalrate in den frühen Morgenstunden entsprechend erhöht. Dies muss sehr vorsichtig geschehen, da das Wachstumshormon pulsatil freisetzt.

Auch das Bolus- oder Mahlzeiten-­Insulin (schnell freisetzende Insuline) muss in der Pubertät angepasst werden. Für das Frühstück ist etwa die doppelte Insulinmenge pro Kohlenhydrat-Einheit (KE) notwendig im Vergleich zum Bedarf vor der Pubertät. Der Bedarf an Insulin zum Mittag und Abend steigt jeweils um etwa 10 bis 15 Prozent.

Durch die hormonellen Einflüsse steigt der Gesamt-Insulinbedarf in der Pubertät deutlich an: von vorher circa 1 IE/kg Körpergewicht (KG) pro Tag auf circa 1,2 bis 1,5 Einheiten/kg KG/Tag.

Nach Abschluss der Pubertät sollte die Insulinmenge wieder reduziert werden.

Was können Eltern tun?

Der Frust und die Abwehrreaktion der Jugendlichen sind groß, vor allem, wenn besorgte Eltern bei schlechten Werten (verständlicherweise) mit Verzweiflung reagieren und die Jugendlichen noch strenger begleiten wollen. Eltern sollten dafür sorgen, dass es eine regelmäßige und engmaschige Kontrolle beim Diabetologen gibt. Sie sollten Regeln und Grenzen setzen, um den Drang nach Freiheit und mehr Selbstständigkeit einerseits zu unterstützen, andererseits die Erkrankung aber nicht unkontrolliert zu lassen. Ein jahrelang schlecht kontrollierter Diabetes kann zu irreversiblen Folgeschäden wie Erblindung führen. Eine schwierige Gratwanderung, die Fingerspitzengefühl erfordert. Wichtig ist, sich durch die Abwehr- oder Rückzugshaltung der Jugendlichen nicht entmutigen zu lassen.

Bei Kindern mit Diabetes kann die Pubertät verzögert einsetzen. Es kann eine spätere Menarche geben. Regelmäßigkeit und Dauer der Menstruation sind nicht beeinflusst. Eine gegebenenfalls nötige Verhütung erfolgt unter gleichen Kriterien bezüglich der Auswahl, zum Beispiel hormoneller Kon­trazeptiva, wie bei Teenagern ohne ­Diabetes. Dieser ist auch keine Kontraindikation für eine HPV-Impfung.

Die weitere Pubertät verläuft dann in der üblichen Variabilität, und die Jugendlichen entwickeln sich völlig normal. Wachstumsverzögerungen treten bei Typ-1-Diabetes-Patienten nur auf, wenn die Stoffwechsellage über einen langen Zeitraum (Monate bis Jahre) schlecht eingestellt ist und der Körper durch Insulinmangel unterversorgt ist.

Schwankende Stimmung bis hin zur Depression

In der Pubertät erfahren Jugendliche nicht nur tiefgreifende körperliche, sondern auch seelische Veränderungen. Sie beschäftigen sich stark mit sich selbst und ihrem eigenen Körper und fühlen sich häufig unwohl in ihrer Haut. Stark schwankende Blutzuckerwerte verstärken die Stimmungsschwankungen immens, und die Jugendlichen fühlen sich noch unwohler.

Viele junge Diabetes-Patienten können und wollen ihre chronische Erkrankung nicht wirklich akzeptieren und schieben jegliche Misserfolge darauf. Das führt oft dazu, dass sie versuchen, ihre Stoffwechselstörung vor anderen geheim zu halten. Im Extremfall kann es sogar zur totalen Therapieverwei­gerung kommen. Damit beginnt ein ­Teufelskreis.

Weitere belastende Aspekte können Akne und Gewichtszunahme sein, wobei eine Akne nicht häufiger auftritt als bei Stoffwechselgesunden. Deutlich häufiger kommt es allerdings zur Gewichtszunahme, da Insulin ein anaboles Hormon ist. Tritt eine Hypogly­kämie auf, kann der Patient nur »dagegen anessen«, damit der Blutzucker wieder ansteigt, obwohl der Körper keine zusätzliche Energie benötigt. Und Hypoglykämien treten durch die schlechte Kalkulierbarkeit der genauen Insulinmenge gehäuft auf. Das Gewicht steigt, und Abnehmen ist unter einer Insulintherapie deutlich schwieriger. Dies ist ein weiterer Aspekt, weshalb junge Diabetes-Patienten die Therapie vernachlässigen, permanent zu wenig Insulin spritzen oder die Injektionen ganz verweigern (Kasten).

Etwa 20 bis 25 Prozent aller Diabetes-Patienten (Typ 1 und Typ 2) sind im Lauf ihrer Erkrankung von depressiven Verstimmungen und Depression betroffen. In der kritischen Phase der Pubertät entwickelt sich eine Depression besonders häufig.

Depressive Diabetes-Patienten haben oft einen schlecht eingestellten Blutzucker. Dies liegt einerseits an einem veränderten Stoffwechsel durch psychischen Stress (Freisetzung von Stresshormonen), zum anderen an geringerer Motivation und Aktivität, ihre Therapiemaßnahmen umzusetzen. Damit steigt das Risiko für Folgeerkrankungen.

Die S3-Leitlinie »Therapie des Typ-1­-Diabetes« (www.awmf.org/leitlinien/ detail/ll/057-013.html) gibt neben Empfehlungen zu strukturierten Schulungsangeboten und psychosozialen Behandlungskonzepten auch Hinweise zu Diagnostik und Therapie komorbider psychischer Erkrankungen. Die enge Zusammenarbeit verschiedener Fachärzte mit dem Diabetologen und Diabetesteam kann entscheidend dazu beitragen, dass ein junger Diabetes-­Patient nicht im »Loch« einer psychischen Erkrankung versinkt.

Wunsch nach mehr Freiheit

Heranwachsende wollen ihr Leben selbstbewusst und selbstständig gestalten. Bei Kindern mit Diabetes bedeutet das: Sie haben keine Lust mehr, immer wieder nach den Blutzuckerwerten gefragt zu werden; sie wollen nicht ans Messen und Spritzen erinnert werden; sie wollen nicht »brav« regelmäßig mit den Eltern zu Hause essen. Ihr Wunsch: den Diabetes alleine managen, mit Freunden chillen wie alle anderen auch, Pizza und Burger essen, nicht bevormundet werden.

Jetzt ist es wichtig, ihnen einerseits mehr Freiheit und Verantwortung zu übertragen, ihnen aber auch nach wie vor bestimmte Regeln und Grenzen zu setzen, damit sie die Insulintherapie nicht zu sehr vernachlässigen. Zunehmend bedeutender wird die Integra­tion des Diabetes in den zukünftigen Alltag. Beruf und Führerschein gehören zu den Themen, die besprochen werden müssen.

All dies können die Eltern nicht alleine bewältigen. Diese Themen sollten auch bei der Schulung der Jugendlichen mit dem Diabetesteam besprochen werden, zumal dessen Rat häufig eher angenommen wird. Es gibt Schulungsprogramme, die speziell für Jugendliche mit Diabetes konzipiert sind und ihnen bei der Bewältigung der pubertären Hürden helfen.

In der Gruppe voneinander lernen

Selbstbewusstsein lässt sich durch altersentsprechende Gruppenschulungsprogramme und gemeinsame Freizeit- und Urlaubsaktivitäten mit Gleich­altrigen fördern. In der Gemeinschaft werden Hemmungen leichter überwunden und die Akzeptanz der eigenen Erkrankung steigt.

Viele Diabetes-Ambulanzen bieten Trainings nur mit Gleichaltrigen, Teenie­-Freizeiten oder sogenannte Diabetes-Camps an. Dort verbringen Kinder und Jugendliche meist etwa 14 Tage in den Sommerferien zusammen, machen Sport und unternehmen zusammen Ausflüge. Die Betreuung übernimmt ein Team aus Ärzten und Diabetes­beratern. In Ruhe können wichtige Themen wie Pubertät, Sexualität, Alkohol, Partys, Berufswahl, Ernährung, Insulintherapien und Tipps zur Umsetzung diskutiert werden. Der persönliche Austausch ist extrem wichtig und fördert die Selbstständigkeit. Es ist dringend zu empfehlen, dass Jugend­liche solche professionellen Angebote wahrnehmen, da die Teams speziell geschult sind und viel Erfahrung haben.

Es ist ja auch ziemlich demotivierend, wenn man sich um eine gute Blutzuckereinstellung bemüht und die Werte dennoch immer schlecht bis ­katastrophal sind. Die Jugendlichen erkennen, wie weit Wunsch und Wirklichkeit trotz ihres Bemühens voneinander entfernt sind. Je mehr die Eltern und Schulungseinrichtungen sie jedoch auf ihrem Weg in die Selbstständigkeit unterstützen und motivieren, umso eher werden sie die Therapieverantwortung annehmen, die sie für den Rest ihres Lebens tragen müssen.

Die Empfehlung lautet also: nicht das Entsetzen über schlechte Blutzuckerwerte zeigen, sondern motivieren, dass der Jugendliche korrigiert und weitermacht.

Party feiern: Was geht?

Ausgelassen das Leben genießen, mit der Clique feiern und dazugehören wollen: Das ist völlig normal und altersgemäß. Bei einer Party gibt es etwas zu knabbern, Bier, Wein, Mixgetränke und anderes – und das alles durcheinander, aber in bester ausgelassener Stimmung. Jugendliche mit Diabetes verlieren schnell den Überblick und machen sich keinerlei Gedanken über den Blutzucker. Sie wollen genauso zwanglos wie alle anderen feiern können.

Alkohol senkt – indirekt – den Blutzucker, denn er hemmt die Gluconeogenese in der Leber. Die Leber hat eine Art Reservespeicher für Glucose in Form von Glykogen, das sich durch ­Insulin getriggert im Lauf des Tages einlagert. Im Schnitt sind etwa 150 g Glucose als Glykogen in der Leber gespeichert. Aus diesem Speicher wird Glucose bei niedrigem Blutzucker freigesetzt, um die Zellen zu ver­sorgen. Gesteuert wird die Gluconeogenese über die Glucagonfreisetzung.

Unter Alkoholgenuss ist die Leber durch die Verstoffwechselung des Alkohols »beschäftigt« und es findet ­keine Gluconeogenese aus Glykogen statt. Der Blutzucker sinkt, und es wird weniger Insulin benötigt. Das findet bereits ab einem Blutalkoholspiegel von 0,45­ Promille statt. Je höher der Blut­alkoholspiegel ist, desto stärker und länger (!) wird die Gluconeogenese gehemmt.

Wie stark Alkohol nun indirekt den Blutzuckerspiegel senkt, hängt von Geschlecht, Körpergröße und Körpergewicht ab. Also eine Gleichung mit vier Variablen, die man vielleicht noch mit klarem Kopf überblicken kann, aber sicherlich nicht mehr nach drei Gläsern Wein. Mit sogenannten Promille-Rechnern im Internet kann man berechnen, wie viel Zeit es braucht, bis man wieder nüchtern ist.

Alkoholische Getränke, zum Beispiel Bier, enthalten auch Kohlenhydrate, die den Blutzucker schnell (da flüssig) ansteigen lassen und normalerweise ­einen Bolus schnell wirkendes Insulin erfordern. Dabei sollte sehr vorsichtig dosiert werden, da der Blutzucker rasch wieder abfällt. Es kann bis zu zwölf Stunden nach Alkoholkonsum noch zu Unterzuckerungen kommen. Alkohol wirkt sich verzögernd auf das Blut­zuckerprofil aus.

Insulinpumpenträgern wird empfohlen, für jedes alkoholische Getränk, zum Beispiel ein Mixgetränk oder ein Glas Wein oder 0,4 l Bier, die Basalrate für zwei Stunden um 30 bis 50 Prozent zu senken. Das ist für Jugendliche mit einer intensivierten konventionellen Therapie (ICT), die Insulin über einen Pen applizieren, deutlich schwieriger. Hier kann der Diabetologe empfehlen, dass bei einem Partyabend die Menge des Basalinsulins beispielsweise um 20 bis 30 Prozent reduziert wird. Sicherheit gewinnt der Jugendliche, wenn er in vertrauter Umgebung, zum Beispiel bei einer Familienfeier, die Alkoholwirkung und den Effekt auf den Blutzucker ausprobiert (Kasten).

Wichtig zu wissen: Bei einer schweren Hypoglykämie nach Alkoholkonsum wirkt Glucagon nicht.

Diabetes und Rauchen

Rauchen ist grundsätzlich ungesund, das ist allen Jugendlichen bekannt. Doch für Diabetes-Patienten ist es besonders schädlich, da Zigarettenrauchen die Insulinempfindlichkeit der Körperzellen senken und die Veränderung der Blutgefäße beschleunigen kann. Aufgrund des häufiger erhöhten Blutzuckerspiegels steigt das Risiko für Gefäßerkrankungen; diese können zu Herzinfarkt, Schlaganfall, »Raucherbein« sowie Durchblutungsstörungen im Auge und der Niere führen.

Gemäß einer multizentrischen Studie aus dem Jahr 2009 rauchten 14 Prozent der Mädchen und 22 Prozent der Jungen mit Typ-1-Diabetes. Diese Jugendlichen hatten schlechtere HbA1c-Werte und erhöhte Blutdruckwerte im Vergleich zu nicht rauchenden Diabetes-Patienten.

Von den Eltern ist auch Gelassenheit gefordert. Wenn der Teenie mal die eine oder andere Zigarette bei einer Party raucht, wird er seinen Gefäßen keinen übermäßigen Schaden zufügen. Die Eltern sollten das hinnehmen und aufmerksam bleiben, damit sich der ­Zigarettenkonsum nicht ausdehnt. Dann sind klärende Gespräche dringend notwendig.

Smart essen

An Informationen über eine gesunde Ernährung mangelt es keinem Jugendlichen, insbesondere durch Aufnahme des Themas in die schulischen Lehrpläne. Grundsätzlich sollte die Ernährungsanleitung aber nicht aus »Verboten« oder »das ist schädlich« bestehen. Besser und länger beibehalten wird eine Ernährung, die dem individuellen Geschmack entspricht und ohne große Hürden zuzubereiten ist.

Die Kohlenhydrate (4,1 kcal/g) sollten laut Deutscher Gesellschaft für Ernährung (DGE) mit 55 Prozent den größten Anteil der Gesamtenergie­zufuhr ausmachen und werden für Stoffwechselgesunde wie für Diabetes-Patienten empfohlen. Zu bevorzugen sind Kohlenhydrat-haltige Lebensmittel wie Vollkornprodukte, Hülsenfrüchte, Milchprodukte und Gemüse, die den Blutzuckerspiegel langsam ansteigen lassen. Es ist sinnvoll, die Kohlenhydratzufuhr auf mehrere Mahlzeiten (bis zu sechs am Tag) aufzuteilen, da dadurch starke Blutzuckerschwankungen vermieden werden. Auf keinen Fall sollte der Diabetes-Patient die Kohlenhydratzufuhr zugunsten von Fett und Eiweiß drosseln, um Insulin zu sparen oder bei einer Mahlzeit komplett ohne Insulin auszukommen.

Fette (9,3 kcal/g) sollten 30 bis maximal 35 Prozent der Gesamtenergie ausmachen. Gerade bei Fischmahlzeiten kann es lange Gesichter geben, doch mit etwas Fantasie lassen sich sehr schmackhafte Gerichte und Salate mit Fisch zaubern.

Die Proteinzufuhr (4,1 kcal/g) ist häufig mit einer hohen Cholesterol- und Fettzufuhr verbunden. Daher sollten fettarme tierische Produkte gewählt oder pflanzliche Eiweißquellen (Hülsenfrüchte, Vollkorngetreide) sinnvoll kombiniert werden. Zwei bis drei Fleischportionen (à maximal 150 g) pro Woche reichen völlig aus; gleiches gilt für Eier.

Praktischer Tipp: Mithilfe von Nährwerttabellen kann man eine Liste vorteilhafter Nahrungsmittel zusammenstellen und diejenigen Lebensmittel markieren, die einem schmecken. Häufig entdeckt man auf diese Weise neue leckere Lebensmittel. Diese werden dann Stück für Stück in den täglichen Speiseplan aufgenommen. Das kann für die ganze Familie umgesetzt werden, da die Empfehlungen unabhängig vom Diabetes gelten.

Zusammenfassung

Die Pubertät ist für alle Beteiligten eine Phase erhöhter Belastung, mit Stress und vielen Veränderungen. Bei allen Fallen, die durch den Typ-1-Diabetes besonders groß und tief sind, hilft immer nur Teamwork. Das Team aus Jugendlichen, Eltern, Diabetologen plus Diabetesteam, Apotheke und eventuell Psychologen sowie der ­Wille zur Zusammenarbeit sind das Erfolgsrezept für diesen ­Lebensabschnitt.

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