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Rheumatoide Arthritis

Gute Prognose bei früher Diagnose und Therapie

Ob degenerativ oder entzündlich: Rheuma hat viele Gesichter. Daher widmeten die DPhG-Landesgruppe und die Apothekerkammer Niedersachsen den rheumatischen Erkrankungen auch einen ganzen Fortbildungstag am vergangenen Wochenende in Braunschweig.
Christiane Berg
11.02.2020
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Circa 2 Prozent der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland leiden unter entzündlich-rheumatischen Beschwerden. Allein von einer rheumatoiden Arthritis (RA) als eine der autoimmun bedingten chronisch-inflammatorischen Leiterkrankungen des rheumatischen Formenkreises sind circa 550.000 Menschen betroffen.

»Sie leiden unter zum Teil starken Schmerzen, Schwellungen und (Morgen-)Steifigkeit sowie Fehlstellungen, fortschreitender Zerstörung und Funktionsausfällen der meist symmetrischen, überwiegend körperstammfernen Gelenke aufgrund Entzündungen des Bindegewebes und hier insbesondere der Gelenkinnenhaut«, eräuterte Katja Schmitt-Bieda, leitende Ärztin der Rheumatologie am Klinikum Braunschweig. Sie sprach von 20 bis 40 RA-Neuerkrankungen pro 100.000 Personen pro Jahr. »Die Ursachen sind bis heute unklar«, so die Rheumatologin bei der Veranstaltung im Pharmaziezentrum der Technischen Universität unter Moderation des Vorsitzenden der DPhG-Landesgruppe, Professor Dr. Knut Baumann, sowie der zweiten Vorsitzenden, Professor Dr. Heike Bunjes.

Doch wisse die Medizin heute, dass bei der RA-Entstehung genetische Faktoren eine große Rolle spielen. »Circa 100 Genregionen sind bekannt, die mit dem RA-Auftreten in Verbindung gebracht werden. Auch konnten einzelnen Gene mit dem Schweregrad der RA assoziiert werden«, erläuterte die Referentin, die auf genetische Unterschiede auch bei ACPA-positiver und ACPA-negativer RA verwies. ACPAs (Anti Citrullinated Protein Antibodies) sind Antikörper gegen citrullinierte Proteine, die bei RA-Patienten auftreten können. Schmitt-Bieda betonte, dass viele der durch Gene codierten Genome potentielle Angriffspunkte für therapeutische Wirkstoffe sind.

»Frauen erkranken dreimal häufiger als Männer. Und Männer erkranken später als Frauen«, so Schmitt-Bieda, die als Risikofaktoren neben dem weiblichem Geschlecht auch übermäßigen Tabakkonsum, autoimmunologische Prozesse durch Bakterien- oder Virusinfektionen, spezifische Mikrobiome des Mundraums und des Magen-Darm-Trakts sowie gegebenenfalls einen niedrigen Vitamin-D-Status und den überbordenden Verzehr von Eiweiß und rotem Fleisch nannte.

Zwar werde bei rheumatoider Arthritis eine erhöhte Morbidität und Mortalität unter anderem durch zusätzliche klinische Manifestationen an Haut, Muskeln, Knochen, Augen, Lunge und Nieren beziehungsweise durch das häufigere Auftreten kardiovaskulärer Erkrankungen mit der Folge thromboembolischer Ereignisse, Myokardinfarkt, plötzlichem Herztod oder Schlaganfall beobachtet. »Doch kann die Sterblichkeitsrate bei RA-Patienten der Rate der Normalbevölkerung durch moderne medikamentöse Therapieoptionen angeglichen werden«, betonte sie.

Negativer Rheumafaktor schließt Arthritis nicht aus

Voraussetzung für einen guten Therapieerfolg sei die frühe Diagnose. »Eine verzögerte Diagnosestellung beziehungsweise Therapieeinleitung kann zu irreparablen Gelenkschäden, vorzeitiger Berufsunfähigkeit, Pflegebedürftigkeit und verkürzter Lebensdauer führen«, warnte Schmitt-Bieda. In diesem Zusammenhang komme der eingehenden ärztlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung unter Hinzuziehung auch von bildgebenden Verfahren und Laboruntersuchungen auf Entzündungsparameter wie CRP, BSG, BB oder Autoantikörper große Bedeutung zu. »Ein negativer Rheumafaktor und negative ACPA schließen jedoch eine RA nicht aus«, betonte sie.

Von der Einleitung einer Corticoidsteroid-Therapie ohne gesicherten RA-Befund sei ausdrücklich abzuraten. Im Falle der eindeutigen Diagnose sollten jedoch alle RA-Patienten unter Berücksichtigung der ACR/EULAR-Klassifikationskriterien frühzeitig mit einem DMARD (Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drug), also krankheitsmodifizierenden und progressions-verlangsamenden Antirheumatikum, behandelt werden.

Dabei, so Schmitt-Bieda, sollten leitliniengemäß zunächst konventionelle synthetische DMARDs (csDMARDs) wie Methotrexat (MTX), Sulfasalazin und Leflunomid zum Einsatz kommen. Erst bei nicht ausreichender Therapieansprache empfehle sich die Kombinationstherapie mit einem bDMARD, sprich: Biologika wie Adalimumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab, Abatacept, Rituximab, Tocilizumab oder Anakinra, beziehungsweise einem tsDMARD, also einem auf spezifische Molekularstrukturen abzielenden »targeted synthetic« DMARD wie den JAK-Inhibitoren Tofacitinib, Baricitinib oder Upadacitinib, das erst kürzlich zugelassen wurde.

Anders als Biologika fangen JAK-Inhibitoren die Zytokin-Signale nicht extra-, sondern intrazellulär ab. Da sie zudem die Signalweiterleitung nicht nur einzelner, sondern mehrerer Zytokine modifizieren, besteht ein größerer Effekt auf Zyotokin-vermittelte Entzündungs- und Immunprozesse. Schmitt-Bieda betonte, dass bei guter Therapie-Ansprache die weitestgehende Reduktion von NSAR- und/oder COX2-Hemmer-Gaben angestrebt werden kann und soll. Im Management der frühen rheumatoiden Arthritis könnten Omega-3-Fettsäuren die RA-Symptome lindern.

Behandlungsziel Remission

»Moderne Therapiestrategien mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten haben das Krankheitsbild der RA stark verändert. Der medizinische Fortschritt zeigt sich nicht nur in einer geringeren radiologischen Progression, sondern auch in einer gestärkten Funktionalität bei größerer Beschwerdefreiheit und Senkung der Gesamtmortalität«, unterstrich in einem zweiten Vortrag Dr. Gabriele Mahn, Rheumatologin an der Orthopädischen Klinik im Herzogin Elisabeth Hospital (HEH) Braunschweig.

Voraussetzung für die Entwicklung neuer Arzneistoffe sei das zunehmende Verständnis der immunologischen Pathomechanismen. Diese beruhen unter anderem auf der Aktivierung autoreaktiver T- und B-Zellen bei gleichzeitiger Produktion von Autoantikörpern beziehungsweise Sekretion proinflammatorischer Zytokine (TNF, IL-6, IL-10).

Ob Hemmung der T-Zellaktivierung oder Blockade spezifischer Tumornekrosefaktoren und Interleukine: Biologika, so Mahn, erweisen sich auch nach 20 Jahren des Einsatzes in der medikamentösen Rheuma-Therapie als in der Regel gut verträglich, wobei allerdings schwerwiegende Infektionen häufiger als unter der Therapie mit csDMARDs zu beobachten seien. Manche Infektionen ließen sich durch Screenen und Impfen vermeiden, sagte sie.

Sicherheitsdaten teils gut, teils noch mangelhaft

Auch unter der Therapie mit den seit 2013 zugelassenen neuen Biologika und Biosimilars seien keine prinzipiell neuen Nebenwirkungen aufgetreten. Es gebe keine Hinweise auf eine generelle Erhöhung des Malignom-Risikos durch TNF-Inhibitoren oder andere Biologika. Hingegen seien die Langzeitdaten von JAK-Inhibitoren zu Tumorrisiken, kardiovaskulären Ereignissen und Mortalität noch nicht ausreichend. Fest stehe, dass sie gegenüber Biologika ein gering erhöhtes Zoster-Risiko zeigen.

Von medikamentösen Meilensteinen in der RA-Therapie sprach auch Dr. Stefan Simianer, Wiesbaden. »Biologika und auch JAK-Inhibitoren haben die RA-Therapie revolutioniert.« Das Ziel sei jedoch noch nicht erreicht. 70 Prozent der behandelten Patienten erlangen keine klinische Remission. »Es muss weiter geforscht werden. Wir brauchen zusätzliche therapeutische Optionen, damit bei mehr Menschen mehr RA-Remissionen erzielt werden können«, sagte er.

»In den letzten Jahren haben sich die Behandlungsoptionen für entzündlich-rheumatische Erkrankungen wie RA durch die Verbesserung des Krankheitsmanagements und durch Zulassung neuer innovativer Medikamente deutlich verbessert. Trotz der eindeutigen Fortschritte kommt es jedoch auch heute noch bei einem nicht geringen Anteil der Patienten zur Progression mit zunehmenden Funktionseinschränkungen«, unterstrich abschließend Professor Dr. Dirk Meyer-Olson, Bad Pyrmont.

Vor diesem Hintergrund sei es zu begrüßen, dass auch das Wissen über den Zusatzgewinn ergänzender Behandlungsformen insbesondere in Form von Bewegungstherapien in den vergangenen Jahren deutlich zugenommen hat. Neuere Untersuchungen, so Meyer-Olson, belegen den positiven Einfluss von Bewegung und Sport bei rheumatischen Erkrankungen und hier auch der RA. »Körperliche Aktivität kann zur Besserung des gesundheitlichen Zustandes führen, wobei die persönlichen Rahmenbedingungen des Patienten und Schweregrade der RA Berücksichtigung finden müssen«, sagte er.

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