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Anaphylaktische Reaktionen

Gut vorbereitet für den Notfall

Sich als Allergiker gegen SARS-CoV-2 impfen lassen? Seit durch die Impfung mit den mRNA-Vakzinen vereinzelt schwere allergische Reaktionen gemeldet wurden, sind Allergiker verunsichert. Doch dafür gibt es keinen Grund, sagt Professor Dr. Ludger Klimek, Präsident des Ärzteverbands Deutscher Allergologen (AeDA).
Elke Wolf
06.03.2021  12:00 Uhr

»Eine absolute Kontraindikation für SARS-CoV-2-Impfungen gibt es für die allerwenigsten Allergiker«, stellt Klimek auf Nachfrage der PZ klar. Zwar komme es durch die mRNA-Impfstoffe der Firmen Biontech und Pfizer sowie Moderna etwas häufiger zu anaphylaktischen Reaktionen als bei anderen Impfungen, dennoch kämen sie insgesamt sehr selten vor. »Grundsätzlich kann jede Impfung allergische Reaktionen oder einen allergischen Schock auslösen. Man rechnet mit einer Anaphylaxie bei einer Million Impfungen. Die bisherige Erfahrung mit den mRNA-Impfstoffen zeigt, dass bei 100.000 Personen einer mit einer anaphylaktischen Reaktion reagiert, also zehnmal häufiger. Diesbezüglich scheint der Vektor-Impfstoff von Astra Zeneca weniger Probleme zu machen: Die bisherigen Daten zeigen eine Anaphylaxierate von 1:500.000 bis 1:1.000.000.« Für die anaphylaktischen Reaktionen machen Allergologen die in den mRNA-Vakzinen enthaltenen Lipidnanopartikel, vor allem das darin enthaltene Polyethylenglykol (PEG) verantwortlich.

Für die bevorstehende Covid-19-Impfung empfiehlt Klimek ein pragmatisches Vorgehen nach dem Ampelschema. »In einem Leitfaden für Ärzte haben wir zusammengetragen, wie man bezüglich der Covid-19-Impfung bei Menschen mit unterschiedlichen allergologischen Erkrankungen vorgeht (siehe Grafik).« Für Personen, die bereits einmal eine schwere allergische Reaktion auf einen Bestandteil des Impfstoffs hatten, ist die Covid-19-Impfung nicht indiziert. Weitere risikobehaftete Patienten sind aus allergologischer Sicht Patienten, die eine Anaphylaxie bei Mastozytose, also einer Erkrankung der Mastzellen, eine Anaphylaxie auf frühere Impfungen und eine Anaphylaxie mit unklarem Auslöser erlitten hatten. Anaphylaxien nach Insektenstichen oder Nahrungsmitteln stellen keine Kontraindikationen für die Covid-19-Impfung dar. »Daraus folgt aber auch, dass in unklaren Fällen eine adäquate Allergie-Diagnostik rechtzeitig vor dem Impftermin gemacht werden sollte«, rät Klimek.

Im Falle der Covid-19-Impfung sind anaphylaktische Beschwerden meistens innerhalb von 15 bis 30 Minuten nach der Injektion zu erwarten, obwohl es manchmal auch mehrere Stunden dauern kann. Bei den bisher gemeldeten Fällen in Deutschland traten die Symptome laut dem Paul Ehrlich Institut bei etwa der Hälfte der Fälle innerhalb der ersten Viertelstunde nach der Injektion auf, bei 21 Prozent der Fälle im Zeitintervall 16 bis 30 Minuten. Da eine Anaphylaxie eine sofortige Behandlung erfordert, empfiehlt die AeDA, vorsorglich alle Personen nach der Impfung für eine Viertelstunde zu beobachten, bei Personen mit Anaphylaxien in der Vorgeschichte sollte sich die Nachbeobachtung auf eine halbe Stunde ausdehnen.

Notfallset als Begleiter

Während die Allergenexposition im Falle der Covid-19-Impfung vorhersehbar ist, lässt sie sich ansonsten nicht immer vermeiden, vor allem bei Insektengift- oder Nahrungsmittelallergikern. Wer bereits eine Anaphylaxie oder eine systemische allergische Reaktion mit extrakutanen Symptomen hatte oder ein hohes Risiko hat, weil er etwa auf stark sensibilisierende Allergene wie Erdnüsse oder Sesam reagiert, braucht ein Notfallset, bestehend aus einem Adrenalin-Autoinjektor, einem oralen Antihistaminikum und einem oralen Glucocorticoid sowie bei Asthma bronchiale oder vorherigem Bronchospasmus einem schnell wirksamen β2-Adrenozeptor-Agonist wie Salbutamol.

Patienten und Angehörige müssen lernen, wie Notfallmedikamente zu handhaben sind. »Es bestehen immer noch erhebliche Probleme im Langzeitmanagement von Anaphylaxie-Patienten, beispielsweise bei Kindern in Kita und Schule, sowie Lücken im rechtzeitigen Einsatz von Adrenalin«, heißt es im gerade veröffentlichten Update der S2k-Leitlinie zur Akuttherapie und Management der Anaphylaxie. Das Notfallset sollten die Patienten immer mit sich führen. Das gilt im Übrigen auch für Personen, deren Hyposensibilisierung erfolgreich verlaufen ist; so entwickelt etwa jeder Zehnte im Laufe der Jahre nach Ende der spezifischen Immuntherapie wieder systemische Reaktionen auf Insektengifte.

Die erste Maßnahme im Falle schwerer Reaktionen ist immer die Applikation von Adrenalin mit Hilfe des Autoinjektors. Je früher die Adrenalin-Injektion erfolgt, umso besser ist der allergische Verlauf. Adrenalin aktiviert die Alpha- und Betarezeptoren, stabilisiert den Kreislauf und erweitert die Bronchien. Es wird in standardisierten Dosen von 150, 300 oder 500 µg für Patienten verschiedenen Alters und Gewichts intramuskulär verabreicht. Die Wirkung sollte dann nach etwa fünf bis zehn Minuten einsetzen.

Hierzulande sind vier verschiedene Modelle an Adrenalin-Autoinjektoren im Handel. Diese sind Fastjekt® von Meda (als Importpräparat Epipen®), Jext® von Alk Abelló, Emerade® von Bausch + Lomb sowie Anapen® von Bioprojet . Da sich die Handhabung der einzelnen Pens unterscheidet und regelmäßig trainiert werden muss (am besten mit einem Dummy), ist ein Austausch oder die Verordnung verschiedener Modelle nicht sinnvoll. Lieferengpässe machen es aber zeitweise unumgänglich. Am besten verordnet der Arzt immer den gleichen – mit »aut idem«-Kreuz auf dem GKV-Rezept. Für die Lagerung gilt: maximal 25 °C, höhere Temperaturen können den Wirkstoffgehalt reduzieren. Der Pen sollte außerdem nicht im Kühlschrank aufbewahrt und nicht eingefroren werden.

Egal ob Fastjekt®, Jext®, Emerade® oder Anapen®: Alle Pens können beim Auslösen blockieren. Daher sollten die Patienten zwei Pens mit sich führen, um bei einer Fehlfunktion im Notfall umgehend reagieren zu können. Von Emerade® und Fastjekt® ist eine N2-Doppelpackung verfügbar, vom Jext® und Emerade® nicht. Der Patient sollte nicht vor einer zweiten Injektion zurückschrecken, wenn nach fünf bis zehn Minuten keine Besserung eintritt.

Wie macht man es richtig? Schutzkappe entfernen, den Penschaft mit der dominanten Hand inklusive Daumen fest umfassen und den Autoinjektor in etwa 10 cm Abstand zum Oberschenkel halten. Merkhilfe: blaue Kappe (beim Fastjekt®) zum Himmel, orange Seite zum Oberschenkel beziehungsweise gelbe Kappe (beim Jext®) zur Sonne, schwarze Seite zum Oberschenkel. Anapen® hat einen roten Auslöseknopf, Emerade® keine farbliche Kennzeichnung. Kräftig im 90-Grad-Winkel einstoßen, auch durch Kleidung, sicherheitshalber 10 Sekunden halten, Injektor langsam entfernen und Injektionsstelle massieren. Wichtig: Die Nadel ist nicht sichtbar und man muss den Pen nicht aktiv auslösen.

Ein begleitender Anaphylaxieausweis enthält einen Notfallplan. Darin wird beschrieben, auf welche Symptome bei Exposition zu achten ist und welche Medikamente in welcher Dosierung wann einzunehmen sind. Nach der Adrenalin-Injektion sind das Antihistaminikum (wie Dimetinden, Cetirizin oder Desloratadin) und das Corticoid (wie Betamethason in Celestamine® Tropfen 0,5 liquid) einzunehmen. Beide sollten im Notfallset in flüssiger Form vorliegen; sie können auch von Patienten mit Schwellungen im Rachen- oder Kehlkopfbereich gut geschluckt werden. Kinder können das Steroid auch in Form von Zäpfchen bekommen.

Im Akutfall sollte etwa die Hälfte der jeweiligen Flasche getrunken werden. Beim Antihistaminikum halten die Leitlinienautoren die vierfache Maximaldosis für vertretbar. Die Antihistaminika gibt man wegen der Hautreaktionen, die mehr als 90 Prozent der Personen entwickeln. Die Corticosteroide stellen eine Art Rezidivprophylaxe und wegen ihres membranstabilisierenden Effekts eine Vorbeugung von Spätreaktionen dar. An der Akutreaktion ändern sie wenig, da die Zeit bis zum Wirkeintritt zu lange dauert.

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