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Einnässen bei Kindern

Gezielte Therapie hat gute Erfolge

Enuresis und kindliche Harninkontinenz gehören zu den häufigsten Störungen im Kindes- und Jugendalter und können sehr belastend sein. Doch mit einer individuell angepassten Therapie werden die meisten Kinder dauerhaft trocken. Medikamente sind nicht immer erste Wahl.
Brigitte Willer
05.09.2021  08:00 Uhr

Egal ob tags und/oder nachts: Kindliche Harninkontinenz löst oft eine hohe emotionale Belastung der ganzen Familie aus und kann die Lebensqualität der Kinder erheblich beeinträchtigen. Vor allem wenn besondere Aktivitäten wie auswärtige Übernachtungen nicht möglich sind, wird diese Einschränkung offensichtlich. Ein vertieftes Wissen über die Entwicklung der kindlichen Blasenkontrolle trug in den letzten Jahren zu einem besseren Verständnis für gestörte Entwicklungsabläufe bei und schuf die Voraussetzung für eine Optimierung der Therapie.

Die meisten Kinder erlangen im Alter zwischen drei und sechs Jahren die Kontrolle über ihre Blase. Im Alter von sieben Jahren nässen 3 bis 5 Prozent der Kinder tagsüber und 10 Prozent nachts, mit zehn Jahren 0,5 Prozent tags und 5 Prozent nachts und mit 16 Jahren immerhin noch 0,3 Prozent am Tag und 0,5 bis 1 Prozent nachts ein. Die Spontanremissionsrate liegt bei etwa 15 Prozent pro Jahr. Bei 3 Prozent der Kinder persistiert das Einnässen jedoch über das 18. Lebensjahr hinaus.

Im Jahr 2006 nahm die International Childrens Continence Society (ICCS) eine Einteilung der Inkontinenzformen im Kindesalter vor. Wichtig: Bis zum vollendeten fünften Lebensjahr ist eine Harninkontinenz als normal anzusehen. Sie wird als physiologisch bezeichnet und bedarf keiner Therapie. Die nicht-physiologische Harninkontinenz wird in eine organische und eine nicht-organische (funktionelle) Form unterteilt (Grafik).

  • Die organische Harninkontinenz ist selten. Sie tritt bei Kindern mit neurologischen Erkrankungen, zum Beispiel bei Spina bifida oder Tumoren in der Wirbelsäule, oder einer angeborenen Fehlanlage im Bereich der ableitenden Harnwege auf. Diese Kinder sollten aufgrund ihres hohen Betreuungsbedarfs in Spezialambulanzen betreut werden.
  • Bei der nicht-organischen Harninkontinenz werden die monosymptomatische Enuresis (nocturna) von der nicht-monosymptomatischen Enuresis (nocturna) und die funktionelle Harninkontinenz voneinander unterschieden.

Formen der nicht-organischen Enuresis

Bei der monosymptomatischen Enuresis (MEN) kommt es zu einer ungewollten, meist vollständigen Blasenentleerung im Schlaf mindestens einmal pro Monat. Die Speicher- und die Ausscheidungsfunktion der Blase sind nicht gestört. Jungen sind etwa eineinhalb Mal häufiger betroffen als Mädchen. Tagsüber sind die Kinder trocken. Die Ursachen sind noch nicht vollständig aufgeklärt.

Wahrscheinlich liegt eine genetisch bedingte Reifungsstörung von Gehirnbereichen vor, die für die Blasensteuerung verantwortlich sind. Die Kinder werden vom Drang der vollen Blase nicht wach, die Blasenentleerung im Schlaf wird nicht gehemmt. Bei manchen Kindern ist zudem die Urinausscheidung nachts erhöht. Ob hier ein Adiuretin-Mangel oder ein Trinkfehlverhalten am Abend ursächlich ist, konnte noch nicht geklärt werden. Adiuretin (Vasopressin, antidiuretisches Hormon, ADH) wird aus dem Hypophysenhinterlappen ausgeschüttet, wenn die Plasma-Osmolarität einen bestimmten Wert übersteigt oder das Blutvolumen abnimmt. Es ist deshalb zu diskutieren, ob nicht aufgrund der erhöhten Trinkzufuhr am Abend die ADH-Ausschüttung unterbleibt. Es besteht jedoch immer eine Aufwachstörung bei voller Blase. Ein ADH-Mangel gleich welcher Genese kann folglich nicht die alleinige Ursache für das nächtliche Einnässen sein.

Wenn ein Elternteil vom Einnässen betroffen war, liegt die Wahrscheinlichkeit, dass die Störung auf das Kind vererbt wird, bei 44 Prozent. Waren beide Elternteile betroffen, beträgt sie 77 Prozent. Es wurden mehrere Kandidatengene gefunden, die für diese Störung kodieren.

Bei der primären Form der MEN war das Kind noch nie länger als sechs Monate trocken. Bei der sekundären Form nässt das Kind nach einer sechsmonatigen Phase des Trockenseins erneut ein. Der häufigste Grund dafür ist ein Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom (ADHS).

Die nicht-monosymptomatische Enuresis (nocturna) (non-MEN) ist charakterisiert durch Einnässen in der Nacht in Verbindung mit Tagessymptomen. Auch hier können eine primäre und eine sekundäre Form unterschieden werden. Die Ursache ist ebenfalls eine genetisch bedingte zentrale Reifungsverzögerung und zusätzlich liegt eine nicht-organische Blasendysfunktion vor, die die Tagessymptome verursacht. Die Blasendysfunktion wird in vier Formen unterteilt:

  • Blasenüberaktivität mit den Symptomen imperativer Harndrang, häufige Toilettengänge, Haltemanöver (Beispiel: in die Hocke gehen) mit oder ohne Dranginkontinenz;
  • Miktionsaufschub mit Vermeidung von Toilettengängen, seltenen Toilettengängen und eventuell Restharnbildung;
  • dyskoordinierte Miktion mit Anspannung des Beckenbodens während der Blasenentleerung. Dadurch wird die Blasenentleerung immer wieder unterbrochen und damit verlängert;
  • unteraktive Blase mit Einsatz der Bauchpresse, um die Miktion in Gang zu bringen und eventuell Restharnbildung.

Oft bleiben die Tagessymptome dem Umfeld verborgen, vor allem, wenn das Kind am Tag nicht einnässt, oder sie werden fehlgedeutet. Als Beispiel: Wenn das Kind bei plötzlichem Auftreten eines imperativen Harndrangs schnell zur Toilette laufen muss, entsteht oft der Eindruck, es habe den Toilettengang aus Bequemlichkeit oder weil es ein Spiel nicht unterbrechen wollte, zu lange aufgeschoben und müsse sich deswegen beeilen.

Nicht zu unterschätzen sind falsche Trinkgewohnheiten. Gerade Schulkinder trinken untertags sehr wenig, um einen imperativen Harndrang und nicht aufschiebbare Toilettengänge, etwa aus dem Unterricht heraus, zu vermeiden. Holen die Kinder das Trinken abends nach, vergrößert sich die Einnässmenge, sodass oft die Windel nicht ausreicht und das ganze Bett nass wird.

Eine weitere Form ist die funktionelle Harninkontinenz. Die Kinder zeigen dieselben Symptome am Tag wie Kinder mit einer non-MEN, sind aber nachts trocken.

Komorbiditäten sind häufig

Bei vielen Kindern mit einer Einnässproblematik liegen assoziierte Störungen vor. Vor allem bei der sekundären Enuresis und den nicht-monosymptomatischen Formen bestehen oft gleichzeitig eine Obstipation oder Stuhlinkontinenz, Harnwegsinfekte, ADHS oder oppositionelles Verhalten, eine Legasthenie oder Dyskalkulie.

Das Erkennen der möglichen Begleitstörungen ist bedeutsam. Gerade wenn bei einem Kind ein ADHS vorliegt, kann sich eine konsequente Umsetzung der Therapie schwierig gestalten. Zudem ist aufgrund der Vererblichkeit von ADHS in der Regel ein Elternteil betroffen. Wenn dieser die Therapie begleiten soll, können weitere Schwierigkeiten bei der Einhaltung auftreten.

Notwendige Diagnostik

Wichtig für den späteren Therapieerfolg ist die genaue Kenntnis der jeweiligen Form des Einnässens. Die exakte Differenzierung gelingt mit der Basisdiagnostik. Diese umfasst:

  • eine genaue Anamneseerhebung sowohl im Gespräch als auch über geeignete Fragebögen, mit denen Miktionsverhalten, Begleiterkrankungen und Stuhlganggewohnheiten erfragt werden;
  • ein Trink- und Miktionsprotokoll über zwei Tage; dieses erfasst die Zahl der Toilettengänge und die Urinvolumina, eine mögliche Drangsymptomatik und das Trinkverhalten. Vorlagen für Trink- und »Pipiprotokolle« können bei der Deutschen Kontinenzgesellschaft heruntergeladen werden;
  • körperliche Untersuchung;
  • Sonografie von Nieren und Blase zum Ausschluss von strukturellen Veränderungen, zur Erfassung von Restharn und der Blasenwanddicke;
  • Urindiagnostik zum Ausschluss von Harnwegsinfekten;
  • Harnstrahlmessung zum Ausschluss einer dysfunktionellen Miktion.
Beispiel eines Trink- und Miktionsplans (Ausschnitt) / Foto: Willer
Beispiel eines Trink- und Miktionsplans (Ausschnitt) / Foto: Willer

Eine unvollständige Anamnese, die nicht alle Symptome erfasst, ist einer der häufigsten Gründe dafür, dass die Therapie erfolglos verläuft.

Wie wichtig eine genaue Anamneseerhebung für die richtige Erfassung des jeweiligen Störungsbilds ist, zeigt das folgende Beispiel: Werden Tagessymptome wie imperativer Harndrang oder häufige Toilettengänge nicht erfragt, wird fälschlicherweise die Diagnose einer monosymptomatischen Enuresis gestellt und als Konsequenz daraus nur diese therapiert.

Tagessymptome können auch mithilfe von Trink- und Miktionsprotokollen aufgedeckt werden. Hier werden die Urinvolumina pro Toilettengang gemessen. Die Blasenkapazität wird berechnet nach der Formel:

Beträgt die Blasenkapazität des Kindes weniger als 66 Prozent der maximalen Kapazität, gilt die Harnblase als kleinkapazitär. Bei einem achtjährigen Kind beträgt die maximale Blasenkapazität 270 ml. Liegen die Urinmengen pro Toilettengang unter 180 ml, besteht mutmaßlich keine monosymptomatische, sondern eine nicht-monosymptomatische Enuresis nocturna, die auch als solche therapiert werden soll.

Therapieprinzipien

Generell sollten die Symptome in einer bestimmten Reihenfolge behandelt werden. Als Erstes werden eventuell vorliegende Stuhlgangsprobleme – Obstipation und/oder Einkoten – behandelt. Begleitstörungen, zum Beispiel ADHS, sollten vor und/oder begleitend zur Therapie der Einnässproblematik behandelt werden.

Bei rezidivierenden Harnwegsinfekten sollte der Arzt eine antibiotische Langzeitprophylaxe erwägen und mit Eltern und Kind besprechen. Besonders geeignet ist der Einsatz von Nitrofurantoin, weil es relativ wenig Nebenwirkungen beim Kind verursacht und eine geringe Resistenzentwicklung zeigt.

Tagessymptome sollten vor der Enuresis nocturna behandelt werden. Eine Kombinationstherapie wirkt sich günstig auf den Therapieerfolg aus.

Monosymptomatische Enuresis behandeln

Grundlage der Therapie aller kindlichen Inkontinenzformen ist die Urotherapie. Diese umfasst alle nicht chirurgischen und nicht pharmakologischen Verfahren zur Behandlung von funktionellen und organischen Ausscheidungsstörungen (Definition der ICCS). Die Behandlung kann ausschließlich urotherapeutisch erfolgen oder ergänzend zu einer chirurgischen oder pharmakologischen Therapie.

Die Urotherapie wird in eine Standard- und eine spezielle Therapie unterteilt. Die Standardtherapie umfasst Information und Entmystifizierung (Besprechen/Abklären von Vorurteilen, Ängsten und Schuldzuweisungen), Instruktionen über die Optimierung von Miktions-, Trink- und Ernährungsverhalten und Begleitung durch den Therapeuten. Bei der speziellen Urotherapie kommen ein Alarmsystem wie Klingelhose oder -matte, Beckenbodentherapie oder Anleitung zum intermittierenden Einmalkatheterismus hinzu.

Bei der Standardtherapie erklärt der Therapeut in einem ersten Schritt die normale Entwicklung der Blasenfunktion. Im nächsten Schritt wird erläutert, was bei einer normalen Entwicklung schiefgehen kann und welche Prozesse oder Funktionen im individuellen Fall gestört sind. Hilfreich ist die Information, dass eine Entwicklungsverzögerung der zentralen Blasenkontrolle vorliegt und Schuldzuweisungen oder Bestrafungen nicht angebracht sind. In einem dritten Schritt wird mit den Eltern und dem Kind ein Trink- und Miktionsplan aufgestellt, der auf das Kind und seinen Tagesablauf individuell abgestimmt wird. Dabei wird die individuelle Trinkmenge zugrunde gelegt, die das Kind laut Trink- und Miktionsprotokoll gewöhnlich zu sich nimmt. Sie wird so umgestellt, dass das Kind 90 Prozent davon bis 17 Uhr getrunken hat.

Zusätzlich wird das Kind zu bestimmten Zeiten nach der Uhr zur Toilette geschickt. Pro Tag sollten sieben bis acht Toilettengänge eingeplant werden. Die Zeiten sollten so gewählt werden, dass sie an jedem Tag problemlos möglich sind. Der erste Toilettengang sollte unmittelbar nach dem Aufstehen stattfinden. Weitere können in zwei Schulpausen, vor dem Mittagessen, vor oder nach den Hausaufgaben, um 17 Uhr und um 19 Uhr erfolgen. Der letzte Toilettengang findet immer unmittelbar vor dem Schlafengehen statt.

Die Therapie muss mehrere Monate durchgehalten werden. Die Kinder sollten unter der Urotherapie drei bis vier Monate komplett trocken sein, bevor die Therapie aufgegeben werden kann. Die Methode ist bei mehr als 90 Prozent der Kinder erfolgreich.

Führt die Urotherapie allein nicht zum Erfolg, sollte zusätzlich ein Alarmsystem zur Nacht eingesetzt werden. Unter dieser Kombinationstherapie werden Kinder in der Regel nachts komplett trocken.

Der Einsatz von Desmopressin ist bei der monosymptomatischen Enuresis möglich. Desmopressin ist ein synthetisches Analogon zum natürlichen humanen L-Arginin-Vasopressin (antidiuretisches Hormon, ADH). Durch die strukturellen Veränderungen im Desmopressin verschwindet die vasopressorische Wirkung weitgehend, während die antidiuretische Wirkung verlängert wird. Die Einnahme erfolgt 60 Minuten vor dem Schlafengehen. Die Dosierung beträgt 0,2 mg einer Tablette und 120 µg einer Schmelztablette und kann bei Bedarf verdoppelt werden.

Zur Verhinderung der seltenen Komplikation einer hypotonen Hyperhydratation sollte unter Desmopressin die Trinkmenge abends auf 200 ml reduziert werden. Nach dem Absetzen ist eine hohe Rückfallquote zu beobachten. Ein langsames Ausschleichen von Desmopressin scheint sich günstig auf die Rückfallquote auszuwirken. Diese Medikation ist der Urotherapie mit oder ohne Alarmsystem unterlegen. Temporär, etwa vor Schullandheimaufenthalten, ist die Gabe von Desmopressin jedoch sinnvoll.

Therapie der non-MEN

Bei Symptomen wie imperativem Harndrang mit oder ohne Inkontinenz am Tag und Nachweis einer kleinkapazitären Blase (nicht-monosymptomatische Enuresis) werden zuerst die Tagessymptome mit Anticholinergika behandelt. Zugelassen im Kindesalter sind Oxybutynin und Propiverin. Trospiumchlorid ist ab dem 12. Lebensjahr zugelassen. Die Dosierung sollte einschleichend erfolgen. Die Tagesdosis von Oxybutynin beträgt zweimal 0,3 mg/kg/Körpergewicht (KG), von Propiverin zweimal 0,4 mg/kg/KG und von Trospiumchlorid zwei- bis dreimal 5 bis 10 mg pro Tag.

Die Nebenwirkungsrate ist bei Propiverin günstiger als bei Oxybutynin. Übliche Nebenwirkungen bei Kindern können Abdominalbeschwerden, Kopfschmerzen, Sehstörungen oder kognitive Störungen sein. Die Nebenwirkungen sind nach Absetzen der Medikation reversibel.

Wenn das Kind unter der anticholinergen Therapie am Tag trocken ist, werden die Nachtsymptome wie bei der monosymptomatischen Enuresis mit einer Urotherapie unter Fortsetzung der anticholinergen Therapie behandelt. Zusätzlich kann auch ein Alarmsystem zur Nacht eingesetzt werden. Diese Kombinationstherapie zeigt nach klinischer Erfahrung eine sehr hohe Erfolgsrate.

Auch bei der funktionellen Harninkontinenz wird zunächst mit einem Anticholinergikum begonnen. Therapieziel ist, dass das Kind am Tag trocken wird. Zusätzlich werden sieben bis acht regelmäßige Toilettengänge eingesetzt.

Therapie bei kombinierten Formen

Wird eine non-MEN in Kombination mit Aufschub der Toilettengänge diagnostiziert, erfolgt eine konsequente Urotherapie mit sieben bis acht festgelegten Toilettengängen nach der Uhr. Hilfreich ist der Einsatz von programmierbaren Uhren, die das Kind an die Toilettenzeiten erinnert.

Liegt neben der nicht-monosymptomatischen Enuresis eine Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination vor, sind Entspannungsübungen für den Beckenboden sinnvoll. Eingesetzt werden Biofeedback-Geräte, die dem Kind zeigen, ob sein Beckenboden entspannt ist oder nicht. Das Kind lernt damit, den Beckenboden zum Wasserlassen zu entspannen und eine restharnfreie Miktion zu ermöglichen. Erfahrungsgemäß ist der Einsatz solcher Biofeedback-Geräte im Alltag zeitintensiv und schwierig umzusetzen.

Die unteraktive Blase kommt sehr selten vor. Sie sollte mit Urotherapie und regelmäßigen Toilettengängen nach der Uhr behandelt werden. Bei Restharn ist zu dessen Senkung eine zweizeitige Miktion empfehlenswert. Dabei steht das Kind nach der Blasenentleerung kurz auf, setzt sich dann erneut auf die Toilette und entleert nochmals. Diese Therapie eignet sich auch bei der Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination anstelle des Trainings mit einem Biofeedback-Gerät. In Ausnahmefällen kann ein intermittierender Einmalkatheterismus zur Restharnentfernung notwendig werden.

Eine Sonderform der kindlichen überaktiven Blase ist die Lach- oder Giggle-Inkontinenz, bei der es beim Lachen zu einer kompletten Blasenentleerung kommt. Hauptsächlich tritt sie bei acht- bis zwölfjährigen Mädchen auf und verschwindet mit der Pubertät. Die Therapie ist relativ komplex. Die Kinder sollen lernen, den Beckenboden anzuspannen und zusammenzukneifen, bevor sie lachen oder hüpfen; zusätzlich erhalten sie eine anticholinerge Therapie. Oft wirkt es schon entlastend, wenn Eltern und Kinder vom Therapeuten erfahren, dass diese Inkontinenz keine schlimme Erkrankung ist und sich in der Regel »auswächst«.

Wenn das Kind unter einer abgestimmten Therapie mindestens drei bis vier Monate lang trocken geblieben ist, kann die Therapie schrittweise aufgegeben werden. Bei einer Kombinationstherapie werden zunächst die Anticholinergika ausgeschlichen, danach die Therapie mit dem Alarmsystem beendet und erst zum Schluss der Trink- und Miktionsplan aufgegeben. In der klinischen Arbeit hat sich diese Vorgehensweise bewährt. Auch nach dem Therapieende blieben die Kinder trocken.

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