Ein Symptom, viele Ursachen

Die Haut in der Analregion ist belastet durch Überfeuchtung, übertriebene oder unzureichende Reinigung und Reizung durch den Stuhl. In diesem Milieu fassen bakterielle, fungale und virale Erreger leicht Fuß. Zudem kann sich eine geschädigte Hautbarriere bemerkbar machen oder Grunderkrankungen wie Diabetes, Leber- oder Nierenleiden mit Juckreiz quälen. Wie wichtig eine fundierte feinfühlige Beratung in der Apotheke ist, zeigt das Fallbeispiel.

Eine Stammkundin mit Diabetes Typ 2 verlangt eine Hämorrhoidensalbe. Sie hat diese Salbe schon mehrmals gekauft. Um die Grenzen der Selbstmedikation auszuloten und um diskret die Symptome, Ursachen und Eigendiagnose abzuklären, wird die Patientin in den Beratungsraum gebeten. Tatsächlich berichtet sie von heftigem Juckreiz in der Analregion, sodass sie sich manchmal blutig kratzt. Ihre Nachbarin habe ihr die Hämorrhoidensalbe empfohlen, die aber nur kurzzeitig lindere. Die Apothekerin erklärt ihr den Zusammenhang zwischen der Grunderkrankung Diabetes und der erhöhten Sensibilität der Haut und empfiehlt, zur Abklärung der Symptome sowie zur gezielten Therapie einen Proktologen aufzusuchen. Einige Zeit später kommt die Kundin sehr erleichtert in die Apotheke: Der Arzt habe ein irritatives Analekzem diagnostiziert, möglicherweise ausgelöst durch Externa wie die Hämorrhoidensalbe.

Hinter einem vermeintlich simplen, aber quälenden Juckreiz im Analbereich kann sich eine Vielzahl von anorektalen Erkrankungen wie Hämorrhoiden, Mykosen, bakterielle oder virale Infektionen verbergen. Die sorgfältige Differenzialdiagnose ist wichtig, denn auch generalisierte dermatologische Erkrankungen wie Psoriasis, Neurodermitis oder Allergien können eine Rolle spielen, ebenso systemische Erkrankungen der Leber oder Niere, neurologische oder psychische Erkrankungen. Irritierende Hautpflege oder ballaststoffarme Ernährung verschärfen die Situation.

Oft fällt die eindeutige Diagnose schwer, da sich verschiedene Dermatosen überlagern können, die Symptomatik nicht immer zum Hautbild passt und die diagnostischen Möglichkeiten eingeschränkt sind. So ist die Haut durch häufiges Kratzen traumatisiert, durch Hyperkeratosen lederartig vergröbert, blutig gekratzte Stellen sind verkrustet und die Hautbarriere gestört. Juckreiz und Brennen sind Leitsymptome.

Zu berücksichtigen sind spezielle Risikofaktoren, die anorektale Erkrankungen begünstigen, zum Beispiel anatomische Besonderheiten (Trichteranus), Adipositas, Reizungen durch Fäzes oder Schweiß (Hyperhidrosis) sowie Belastungen der Hautbarriere durch falsche Pflege, Intimprodukte, enganliegende okklusiv wirkende Kleidung oder Inkontinenzprodukte.

Vergrößerungen dieses Gefäßpolsters werden als Hämorrhoiden, Beschwerden als Hämorrhoidalleiden oder symptomatische Hämorrhoiden bezeichnet. Da sich im Lauf des Lebens die Struktur des Hämorrhoidalplexus verändert, bekommt jeder Mensch Hämorrhoiden, aber nicht jeder hat Beschwerden. In den Industrienationen zählen Hämorrhoidalleiden zu den häufigsten Erkrankungen.

Die Beschwerden umfassen Juckreiz, Nässen und Schmerzen bei der Stuhlentleerung sowie Vorwölbung des Gefäßkissens (Prolaps) in den Analkanal oder vor den Schließmuskel. Blutungen unterschiedlicher Intensität sind ein Hauptsymptom. Hämorrhoiden werden entsprechend ihrer Größenzunahme und Vorwölbung in vier Stadien mit fließenden Übergängen eingeteilt:

• Stadium 1: Die Hämorrhoiden sind nur durch eine proktoskopische Untersuchung sichtbar.
• Stadium 2: Es kommt zur Vorwölbung der Hämorrhoiden bei der Defäkation (Prolaps) mit anschließender spontaner Rückbildung.
• Stadium 3: Prolaps bei der Defäkation; die Rückbildung erfolgt nicht mehr spontan, sondern ist nur manuell möglich.
• Stadium 4: Der Prolaps der Hämorrhoiden bleibt bestehen und ist nicht mehr zurückzuschieben.

Zur symptomatischen Behandlung gibt es eine Fülle von Hämorrhoidalia ohne ausreichende Evidenz, die bei akuten Beschwerden über maximal sechs Wochen angewandt werden können (lesen Sie dazu auch den Beitrag Hämorrhoidalleiden: Tabuthema mit hohem Leidensdruck). Der anale Juckreiz ist damit nicht ursächlich behandelt.

Übertriebene Hygiene durch mehrfach tägliches Waschen sowie die Verwendung von feuchtem oder duft- oder farbstoffhaltigem Toilettenpapier stört die Hautbarriere und provoziert Irritationen. Besser geeignet ist einmal tägliches Waschen mit klarem Wasser, pH-neutralem Reinigungsmittel und Abtrocknen mit weichem Papier.

Kommt es bei Verstopfung zu hartem Stuhl und Pressen bei der Defäkation oder aufgrund ständiger Irritation oder Überfeuchtung zum Elastizitätsverlust der Haut, kann die Analschleimhaut einreißen: Es bilden sich Analfissuren. Typisch sind ein heller stechender Schmerz, Brennen nach der Stuhlentleerung, reflektorischer Krampf des Schließmuskels, Juckreiz und vereinzelt hellrote Blutauflagerung.

Verschwinden die Beschwerden sehr schnell, vermeidet der Patient in der Regel den Arztbesuch. Trotzdem kann der Hämorrhoidalplexus geschädigt sein. Entzündungen, Marisken oder Hämorrhoidalleiden sind die Folge.

Die Basistherapie der akuten Analfissur umfasst Sitzbäder, zum Beispiel mit Kamille oder synthetischen Gerbstoffen, und die Stuhlregulierung (Tabelle). Stickstoffmonoxid und Calciumantagonisten (Nifedipin, Diltiazem) in topischer Anwendung entspannen den Schließmuskelring und verbessern die Durchblutung, Lokalanästhetika (Lidocain, Procain) nehmen den Schmerz. Da der Behandlungserfolg umso höher ist, je eher damit begonnen wird, sollte das Apothekenpersonal beim Kauf von Hämorrhoidalia sensibel die Grenzen der Selbstmedikation abklären.

Heilt eine akute Analfissur unzureichend ab, kommt es zur Chronifizierung. Chronische Analfissuren, die hohen Leidensdruck erzeugen, können operativ entfernt werden. Allerdings birgt jede Operation im Analbereich ein Risiko an Folgeschäden am Hämorrhoidalplexus. Als Folge der ständigen Reizung verdickt sich das Gewebe am Rande einer chronischen Analfissur, man spricht von einer sekundären Mariske.

Marisken sind meist weiche, seltener derbe Hautlappen rund um den Afterrand. Sie kommen in unterschiedlicher Anzahl und Form vor. Für die Entstehung primärer Marisken ist keine Ursache bekannt. In der Regel ohne Symptome können bei zu derber Ausbildung der Hautfalten Jucken, Brennen und schmerzhaftes Einreißen mit kleineren Blutungen vorkommen. Die Behandlung erfolgt mit Gerbstoff-haltigen Sitzbädern, weicher Zinksalbe und bei Schmerzen mit Lokalanästhetika. Marisken müssen selten operativ entfernt werden.

Sowohl bei Analfissuren als auch bei Marisken sind bakterielle Sekundärinfektionen möglich. Da auch andere schwerwiegende Erkrankungen des Darms, zum Beispiel ein kolorektales Karzinom, mit Blutungen oder Veränderung des Stuhlgangs einhergehen, erfordern diese Symptome ebenso wie erstmals auftretende oder häufigere Beschwerden eine Differenzialdiagnose beim Arzt.

Zu den häufigen perianalen Dermatosen gehört das Analekzem. Ein irritatives, atopisches oder allergisches Analekzem sowie Mischformen spielen bei der Differenzialdiagnose von analem Juckreiz eine große Rolle (Tabelle). Die Haut im Analbereich kann durch falsche Pflegemaßnahmen mechanisch und fäkales Sekret chemisch so gereizt werden, dass die Epidermis nachhaltig geschädigt ist.

In erster Linie gilt es, diese Reizstoffe zu vermeiden und ein möglicherweise zugrundeliegendes Hämorrhoidalleiden zu therapieren. In der Akutphase lindern topische Steroide (Hydrocortisonacetat, Prednisolonacetat) mit zweimal täglicher Anwendung über zwei Wochen. Bei nässendem Ekzem unterstützen Sitzbäder mit Meersalz oder Gerbstoffen den Heilungsprozess. Nach Abheilung der oberflächlichen Hautläsionen kann die Behandlung mit weicher Zinkpaste längerfristig fortgeführt werden.

Das Apothekenteam sollte den Kunden darauf aufmerksam machen, dass Corticoidsalben nur so kurz und so niedrig dosiert wie möglich angewandt werden dürfen, um eine perianale Hautatrophie zu vermeiden. Auch die intermittierende Verwendung führt langfristig zu teils erheblichen Problemen.

Das atopische Analekzem beruht auf einer IgE-vermittelten Allergie vom Soforttyp, die durch Inhaltsstoffe von Externa nach bereits einmaliger Anwendung ausgelöst wird. Der Juckreiz ist oft quälender als der Hautzustand vermuten lässt. Bei der Anamnese ergibt sich häufig eine familiäre Disposition. Das Risiko ist erhöht bei Grunderkrankungen wie Heuschnupfen, atopischer Dermatitis, Asthma bronchiale oder allergischer Rhinokonjunktivitis.

In der Therapie ist zunächst der Auslöser festzustellen und zu eliminieren. Akut werden kurzzeitig Corticoid-haltige Topika eingesetzt. Topisch sind Calcineurin-Inhibitoren (Pimecrolimus, Tacrolimus) bei intakter abgeheilter Haut eine weitere Option. Sie wirken als Immunmodulatoren und vermindern die Aktivität von T-Zellen und Mastzellen. So werden weniger Entzündungsmediatoren gebildet.

Beim allergischen Ekzem handelt es sich um eine von T-Zell-Lymphozyten vermittelte Kontaktallergie vom Spättyp (Typ-IV-Allergie). Ursächlich kommen verschiedene Externa infrage, zum Beispiel Intimpflegemittel, Proktologika oder Waschmittel, die schon längere Zeit ohne Probleme angewandt wurden. Das erschwert die Identifizierung, sodass die Diagnose durch Auslassversuch oder Epikutantest verifiziert wird. Das auslösende Allergen ist wegzulassen und die Therapie erfolgt mit weicher Zinkpaste. Die Apotheke sollte die Kunden darauf hinweisen, dass die Selbstmedikationsstrategie nicht lauten sollte: »Mehr von dem, was bisher kurzzeitig geholfen hat«, sondern dass der erneute Arztbesuch wichtig ist, wenn die Behandlung nicht dauerhaft anschlägt.

Auch Medikamente können direkt oder indirekt zum lokalen Juckreiz führen. So können Antibiotika Durchfall oder eine Candidose begünstigen, die wiederum Hautjucken hervorrufen. Immunsuppressiva und Corticoide erhöhen das Risiko einer Hautinfektion mit dem Symptom Juckreiz, der den Analbereich betreffen kann. Hämorrhoidaltherapeutika und andere Topika, die auf die Analhaut aufgebracht werden, können zu Reizungen und Analekzem führen.

Im Analbereich ist die Diagnose einer Psoriasis dadurch erschwert, dass die typische Schuppenbildung fehlt. Die Psoriasis inversa ist eine Sonderform, die sich bevorzugt zwischen zwei großen, sich berührenden Hautfalten, zum Beispiel in den Achselhöhlen, Leisten und Gesäßfalten, zeigt. Durch Reibung und Überfeuchtung bildet sich in der Analregion eine deutliche Rhagade; andere Manifestationsorte der Psoriasis können fehlen. Wichtige Differenzialdiagnose ist eine Pilzinfektion.

Basistherapie ist, die Haut möglichst trocken zu halten und auf luftdurchlässige Kleidung zu achten. Bei einer leichten Form der Psoriasis inversa kann die Behandlung mit weicher Zinkpaste über sechs Wochen versucht werden. Bei heftigeren Fällen werden Calcipotriol-haltige Topika in Mono- oder Kombipräparaten eingesetzt. Die systemische Therapie ist off Label. Auch die kurzzeitige Behandlung mit Corticoiden (Prednicarbat, Betamethasonvalerat, Fluocinolonacetonid, Fluocinonid) wird versucht.

Herpesinfektionen im Analbereich gehören zu den sexuell übertragbaren Krankheiten mit steigender Inzidenz, ausgelöst durch das Herpes simplex Virus HSV1 und -2. Diese persistieren in den Ganglienneuronen. Durch zumeist persönliche Trigger wird die Erkrankung ausgelöst.

Juckreiz, brennende Schmerzen im Analbereich, ein schleimiges, oft auch blutiges Sekret und anales Druckgefühl sind die vorherrschenden Symptome. Grippeähnliche Beschwerden mit vergrößerten Lymphknoten im Leistenbereich treten häufig begleitend auf. Lokal zeigen sich für eine Herpesinfektion typische Bläschen. Die Diagnose kann durch einen Abstrich erhärtet werden.

Leichtere Herpesinfektionen heilen spontan nach etwa zwei bis vier Wochen. Topische und/oder orale Virustatika können eingesetzt werden. Bei schweren rezidivierenden Verläufen oder bei einer manifesten Immunsuppression ist die parenterale Virustatika-Gabe eine Option.

Ist die Haut im Analbereich geschädigt, steigt das Risiko für bakterielle oder mykotische Sekundärinfektionen (Tabelle). Häufigster Erreger einer Mykose ist Candida albicans. Diabetespatienten sind nach einer Behandlung mit Antibiotika oder Steroiden besonders gefährdet. Lokal sind weißliche abstreifbare Beläge zu sehen.

Bei einer Kombinationstherapie wird die Hautirritation mit einer Corticoidsalbe und die Pilzerkrankung mit einem Antimykotikum, zum Beispiel Clotrimazol, behandelt. Nur bei schweren Verläufen oder bei Immunsuppression ist ein systemisches Antimykotikum indiziert.

Zu den bakteriellen Infektionen gehört das Erythrasma, ausgelöst durch Corynebakterium minutissimum. Lokal ist eine scharf begrenzte rotbraune Hautveränderung zu sehen. In leichten Fällen wird mit Erythromycin-haltigen Topika behandelt; in schweren Fällen ist die systemische Therapie indiziert. Besonders wichtig ist es, die betroffene Haut möglichst trocken zu halten.

Vor allem bei Kindern kann es zur Streptokokken-Dermatitis, ausgelöst durch ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A, kommen. Der Erregernachweis erfolgt durch Abstrich und Kultur, die systemische Therapie mit Penicillin V über zehn bis 14 Tage, bei Penicillin-Allergie mit Erythromycin.

Lichen sclerosus betrifft mehr Frauen als Männer. Da es sich um eine Präkanzerose handelt, muss die Haut histologisch untersucht werden. Die oft stark juckende Haut verändert sich im Analbereich entzündlich, atrophiert und sklerosiert. Es kommt zu Problemen bei der Defäkation. Die Ursachen sind bislang ungeklärt; vermutet wird ein autoimmunologischer Prozess.

Mitunter kommt es zu quälendem Juckreiz im Analbereich ohne lokale Hautveränderung. Dann sind verschiedene Ursachen möglich. Vor allem bei Kleinkindern ist an eine Parasitose zu denken (Kasten).

Bei Erwachsenen liegen eventuell chronische Organerkrankungen zugrunde. Eine chronische Lebererkrankung verursacht zunächst keine eindeutigen Symptome, da das Gewebe der Leber keine schmerzleitenden Nervenfasern hat. Treten Gallensäuren ins Blut über, kann sich die Haut gelblich verfärben und jucken. Bei Niereninsuffizienz ist die Ausscheidungsleistung eingeschränkt und die Konzentration von Stoffwechselabbauprodukten im Körper steigt. Es entsteht quälender Juckreiz am ganzen Körper. Bei manchen Patienten ist er lokal fokussiert als Pruritus ani.

Bei Diabetespatienten zeigt sich Juckreiz generalisiert oder lokal (Extremitäten, Vulva, Anus, Kopfhaut). Die Ursachen sind unklar. Diskutiert werden eine verringerte Glucosetoleranz oder die sich entwickelnde Nephropathie und Neuropathie.

Auch psychische oder psychosomatische Erkrankungen können mit lokalem und generalisiertem Juckreiz bei unveränderter Haut einhergehen. Die Patienten neigen zu intensivem Kratzen, was auf Dauer zu Hautveränderungen und einem irritativen Analekzem führt. Möglich ist eine lokale Behandlung mit 0,006-prozentiger Capsaicin-Creme oder mit Menthol-haltigen Topika.

Die Capsaicin-Wirkung setzt erst nach einigen Tagen ein, aber Nebenwirkungen wie stärkerer Juckreiz oder Brennen sind sofort spürbar. Dies sollte das Apothekenpersonal vorab gut erklären. Die mehrmals tägliche Behandlung erfolgt über sechs Wochen.

Menthol erregt die Kälterezeptoren in der Haut, erzeugt ein Kältegefühl und lindert so den Juckreiz. Es wird in 1- bis 5-prozentiger Konzentration in hydrophile oder lipophile Grundlagen eingearbeitet.

Wichtig zu wissen: Quälender Juckreiz im Analbereich schränkt die Lebensqualität erheblich ein. Trotzdem ist es für viele Menschen ein Tabuthema, das oft nur versteckt in der Selbstmedikation auftaucht. So wird zum Beispiel nach einer juckreizstillenden Salbe für Ekzeme gefragt. In erster Linie vermuten die meisten Patienten aber ein Hämorrhoidalleiden und verlangen immer wieder eine Salbe, die tatsächlich kurzzeitig lindert, aber nicht kausal wirkt. Das Apothekenpersonal ist gefragt, sensibel die Grenzen der Selbstmedikation auszuloten und den Patienten auf die Notwendigkeit der ärztlichen Differenzialdiagnose hinzuweisen.