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Angststörungen

Ein Gefühl verselbstständigt sich

Angst ist zwar keine schöne, aber an sich eine nützliche Emotion, die Menschen in gefährlichen Situationen vor Leichtsinn bewahrt. Nimmt die Angst jedoch überhand, kann sie krankhaft werden. Helfen können dann eine Psychotherapie sowie Medikamente.
Annette Mende
18.12.2019  12:00 Uhr

Ob jemand eher ein ängstlicher Typ ist oder nicht, gehört zu den grundlegenden Charakterzügen. So empfindet etwa manch einer den Nervenkitzel bei Tempo 180 auf der Autobahn als angenehm, ein anderer als puren Horror. Aber da normalerweise niemand gezwungen ist, so schnell zu fahren, kann auch der Ängstlichere seinen Alltag in der Regel gut bewältigen, indem er die für ihn unangenehme Situation vermeidet.

Von der normalen Ängstlichkeit abzugrenzen sind Angststörungen mit Krankheitswert. Sie sind sehr häufig, laut Professor Dr. Katharina Domschke sogar mit Abstand die häufigsten neuropsychiatrischen Erkrankungen. Gemäß der aktuellsten Statistik (aus dem Jahr 2010) liege die Zwölf-Monats-Prävalenz in der EU bei 14 Prozent. »Das sind 61,5 Millionen Menschen«, verdeutlichte die Psychiaterin von der Universität Freiburg beim Kongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) in Berlin.

Die S3-Leitlinie »Behandlung von Angststörungen« enthält Kurzdefinitionen der häufigsten Angststörungen: Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie, generalisierte Angststörung (GAS), soziale Phobie sowie spezifische Phobie. Demnach leiden Patienten mit einer Panikstörung unter plötzlich auftretenden und während circa zehn Minuten an Stärke zunehmenden Angstanfällen mit den körperlichen Ausdrucksformen der Angst. Hierzu zählen etwa Herzrasen, Schwitzen, Zittern, Mundtrockenheit, Atemnot, Schmerzen, Brustenge, Übelkeit oder Schwindel.

Panik in Menschenmengen

In der Mehrzahl der Fälle ist die Panikstörung laut Leitlinie mit einer Agoraphobie verbunden. Dann tritt zu den beschriebenen Symptomen die Angst vor Orten hinzu, an denen im Fall einer Panikattacke eine Flucht schwer möglich wäre oder peinliches Aufsehen erregen würde. Am häufigsten sind das etwa Menschenmengen, öffentliche Verkehrsmittel oder enge Räume, zum Beispiel Fahrstühle. Angst vor dem Alleinsein sei ebenfalls häufig.

Auch bei einer GAS leiden die Patienten unter den körperlichen Ausdrucksformen der Angst, hinzu kommen Konzentrationsstörungen, Nervosität, Schlafstörungen und andere psychische Symptome. »Im Gegensatz zur Panikstörung treten diese Symptome allerdings nicht gleichzeitig in Form eines Anfalls, sondern in wechselnder Kombination als unterschwelliger Dauerzustand auf«, heißt es in der Leitlinie. In der Regel könnten die Patienten nicht angeben, wovor sie eigentlich Angst haben, würden aber durch ständige Sorgen gequält, etwa dass ihnen oder ihren Verwandten Unfälle zustoßen oder sie erkranken könnten. Zudem machten sie sich meistens Sorgen über ihre permanente Besorgtheit, sogenannte Metasorgen.

Im Gegensatz dazu können Patienten mit einer Phobie klar benennen, wovor sie sich fürchten. Bei Betroffenen mit einer sozialen Phobie sind das Situationen, in denen sie im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen, zum Beispiel beim Sprechen in der Öffentlichkeit. Sie befürchten, sich peinlich oder ungeschickt zu verhalten oder negativ bewertet zu werden. Bei einer spezifischen oder auch isolierten Phobie bezieht sich die Furcht auf einzelne, umschriebene Situationen. Die Leitlinie nennt Katzenphobie, Blutphobie oder Höhenangst als Beispiele.

Domschke gab beim DGPPN-Kongress ein Update zu aktuellen Forschungsergebnissen zum Thema Angststörungen. Hier stehe unter anderem der Zusammenhang zwischen Angst und Schlafstörungen im Fokus. Dass der Schlaf durch das Vorliegen einer Angsterkrankung negativ beeinflusst werde, sei ein Allgemeinplatz, so Domschke. Weniger bekannt sei aber, dass Schlafstörungen auch Vorläufer von Angsterkrankungen sein könnten, wie eine Metaanalyse gezeigt habe (»Sleep Medicine Reviews« 2018, DOI: 10.1016/j.smrv.2018.10.006).

Überängstlich und unterschlafen

Wie kommt dieser Zusammenhang zustande? Hierzu zitierte die Referentin eine Studie, die kürzlich im Fachjournal »Nature Human Behaviour« unter dem bezeichnenden Titel »Overanxious and underslept« erschien, was man frei mit »überängstlich und unterschlafen« übersetzen könnte (DOI: 10.1038/s41562-019-0754-8). Darin wurden gesunde Probanden in zwei Gruppen aufgeteilt, von denen die eine ungestört schlafen durfte, während die andere nachts ständig gestört wurde. Am Morgen danach wurden den Teilnehmern Bilder ängstlicher Gesichter gezeigt. »Darauf reagierten diejenigen, die schlecht geschlafen hatten, mit signifikant höheren Angstwerten«, berichtete Domschke. Am Abend zuvor sei dagegen kein Unterschied zwischen den Gruppen vorhanden gewesen.

Im funktionalen MRT des Gehirns zeigte sich eine deutlich erhöhte Reaktivität der Amygdala auf die angstbesetzten Reize bei den unausgeschlafenen Probanden. Die Amygdala, die zum limbischen System gehört, gilt als zentrales Hirnareal für die Verarbeitung von Angst. »Das bedeutet: Schlaf ist erforderlich, damit sich unsere Amygdala erholen kann«, folgerte Domschke.

Diese Erkenntnisse haben aus ihrer Sicht Konsequenzen sowohl für die Psycho- als auch die Pharmakotherapie. So könne Schlaf nach einer negativen Erfahrung dazu beitragen, dass Angstpatienten mit den negativen Gedächtnisinhalten besser zurechtkommen. Das gelte auch für die Expositions- oder auch Konfrontationstherapie, bei der sich der Patient in Begleitung seines Therapeuten den ihn ängstigenden Situationen aussetzt. »Eine kurze Schlafphase nach der Exposition kann durchaus sinnvoll sein«, sagte Domschke.

Um die positiven Effekte des Schlafs auch unter Pharmakotherapie nutzen zu können, sollten Wirkstoffe eingesetzt werden, die die Schlafarchitektur, insbesondere den REM-Schlaf, möglichst wenig stören. Am ehesten geeignet seien unter dieser Prämisse Mirtazapin, Trazodon und Trimipramin. Studien, die eine Überlegenheit gezeigt hätten, kenne sie jedoch keine, schränkte Domschke ein.

In der Leitlinie werden diese Wirkstoffe nicht genannt, sondern stattdessen Citalopram, Duloxetin, Escitalopram, Paroxetin, Pregabalin, Sertralin und Venlafaxin sowie als zweite Wahl Buspiron, Clomipramin, Moclobemid und Opipramol, wobei es leichte Unterschiede zwischen den verschiedenen Angststörungen gibt. Psychotherapie, in erster Linie kognitive Verhaltenstherapie (KVT), und Pharmakotherapie stuft die Leitlinie bei Panikstörung, GAS und sozialer Phobie als gleichwertige Alternativen ein. Bei spezifischer Phobie wird dagegen ausschließlich eine KVT/Expositionstherapie empfohlen.

Unabhängig vom Wirkstoff sei es wichtig, eine niedrige Einstiegsdosis zu wählen und die Dosis nur sehr langsam zu steigern, so Domschke. Der Grund sei das sogenannte Jitteriness-Syndrom, eine Verstärkung der Angst in den ersten zwei Wochen der Therapie, das auftreten könne, aber nicht müsse. Nach ungefähr zwei Wochen flache die Erregungskurve wieder ab, die Angst werde weniger und bleibe dann auf einem niedrigeren Niveau. Die Anfangsschwierigkeiten mit Benzodiazepinen zu überbrücken, sei verlockend, denn »Benzodiazepine schalten innerhalb von 15 Minuten die Angst aus«. Beim Absetzen dieser Medikamente komme es aber zu einem Rebound-Effekt: Die Angst komme rasch wieder und halte sich dann zumeist fast auf dem Ausgangsniveau.

Keine Evidenz zu Cannabis

Seit in Deutschland medizinisches Cannabis verordnungsfähig ist, werde dieses auch von Angstpatienten zunehmend eingefordert, berichtete Domschke. Eine Wirksamkeit in dieser Indikation sei aber nicht belegt, betonte sie mit Verweis auf eine Metaanalyse im Fachjournal »The Lancet Psychiatry« (DOI: 10.1016/S2215-0366(19)30401-8). Darin sei die Wirksamkeit von Cannabis oder Cannabinoiden bei Angst nur bei rund 300 Patienten untersucht worden. Diese hätten zudem keine Angststörungen gehabt, sondern chronische Schmerzen oder Multiple Sklerose mit dem Symptom Ängstlichkeit. »Es gibt keine randomisierten, kontrollierten Studien. Die Studienqualität ist sehr schlecht. Da könnte jede Pharmafirma einpacken angesichts einer solchen Studienlage«, sagte Domschke

Laut Professor Dr. Jürgen Hoyer von der Technischen Universität Dresden, der in der Session beim DGPPN-Kongress über neue Erkenntnisse mit Blick auf die Psychotherapie referierte, hat Cannabis bei Angststörungen sogar einen negativen Effekt. In der Psychotherapie sollten die Patienten Erfahrungen machen, die möglichst krass von ihren – überängstlichen – Erwartungen abweichen. So könnten zum Beispiel Spinnenphobiker lernen, dass die gefürchtete Vogelspinne nicht gefährlich ist. Dazu müssten Sicherheitsverhaltensweisen, etwa das Tragen von schützenden Handschuhen bei Kontakt mit den Tieren, schrittweise abgelegt werden.

»Cannabis ist ein Beispiel für ein Sicherheitsverhalten von sozialphobischen Nutzern«, sagte Hoyer. Betroffene nutzten die Droge, um ihre Angstgefühle abzumildern. »Als Medikament kann ich mir Cannabis nicht vorstellen, da es die Probleme eher stabilisiert.« 

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