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Apothekerin auf Intensivstation

Ein besonderer Arbeitsplatz

Dr. Dagmar Horn ist Stationsapothekerin am Uniklinikum Münster (UKM). Sie betreut dort unter anderem neun Intensivstationen. Welche Kenntnisse und Eigenschaften braucht man für diese besonders herausfordernde pharmazeutische Tätigkeit?
Daniela Hüttemann
25.02.2021  11:00 Uhr

»Ich empfinde es als großes Glück, als Apothekerin auch auf Intensivstationen zu arbeiten«, berichtete Horn Anfang Februar bei einer Online-Fortbildungsveranstaltung der Deutschen Pharmazeutischen Gesellschaft (DPhG), Landesgruppe Hamburg. Sie beschäftigt sich dort mit zum Teil sehr komplexen pharmazeutischen Fragestellungen, was für sie aber gerade die Herausforderung und auch das Spannende an der Arbeit sei. Sie versicherte jedoch, dass man die meisten der notwendigen Fähigkeiten hierfür durch die Routine erlernen könne. Durch die zunehmende Erfahrung kämen dann immer mehr Aspekte für die Arbeit hinzu.

Die Apothekerin, die Mitglied des Antibiotic Stewardship (ABS)-Team des UKM ist und auch das Team der Stationsapotheker leitet, wollte eigentlich auch nur »einmal auf der Intensivstation schauen, was da so verordnet wird« und sei dann unmittelbar von den ärztlichen Kollegen in die Stationsarbeit einbezogen worden. Eine der ersten Fragen dort war, wie bei einem stark adipösen Patienten unter kontinuierlicher Nierenersatztherapie ein Statin zu dosieren sei. Horn fing direkt mit der Recherche an – und räumte während des Vortrags ein, dass sie bis heute nicht die hundertprozentig richtige Antwort gefunden habe. Aber immerhin habe sie heute eine Vorstellung davon, welche Aspekte bei der Dosierung zu beachten wären und welche Argumente es für oder auch gegen bestimmte Dosierungsanpassungen gebe.

Auf der Intensivstation gibt es eine sehr große Spannbreite von Erkrankungen, das Patientengut sei naturgemäß sehr heterogen. »Gemeinsam haben alle, dass die Patienten eine komplexe Erkrankungssituation haben, die regelmäßig auch einen Einfluss auf das Immunsystem hat. Hinzu kommt, dass nahezu alle eine Vielzahl von Arzneimitteln bekommen, deren Pharmakokinetik in dieser Situation eigentlich fast unklar ist«, so Horn. Dementsprechend muss sich ein Apotheker, der hier arbeitet, auch viel mit aktueller Fachliteratur beschäftigen.

Recherchearbeit gefragt

»Das Wissen in der Intensivmedizin ändert sich schnell. Daher muss man viel lesen und oft Lösungen für Probleme eines konkreten Falles finden, für die es keine Daten gibt«, berichtete Horn über ihre tägliche Arbeit. »Und man muss sich damit abfinden, dass es für manche Probleme aktuell auch keine Antwort gibt – Sie sich dem Problem also nur nähern können«. Als Apotheker müsse man auch damit zurechtkommen, dass die Patienten, an deren Therapie man beteiligt ist, sehr schwer erkrankt sind und ein hohes Risiko haben, an ihrer Erkrankung zu versterben.

Aktuelles Beispiel für Unsicherheiten in der Pharmakotherapie sind die vielen schweren Covid-19-Fälle auf Intensivstationen. »An diesen Patienten ist eigentlich alles besonders. Wir stehen erst ganz am Anfang diese Erkrankung zu verstehen«, so Horn. Die Beatmung erfolge zum Teil über viele Tage, häufig sei eine deutlich erhöhte Dosierung der Sedativa nötig und zusätzlich müssten die Infusionsvolumina der Patienten beachtet werden, da die Patienten durch die vielen infundierten Medikamente eine große Menge von Flüssigkeit zugeführt bekommen können. »Und auch wenn hier in dieser Situation alles aktuell ein bisschen anders und teilweise auch belastend ist: Alle Beteiligten tun für die Patienten ihr Bestes – das ist schon toll«, betonte Horn.

Viele Dosierungsfragen

Zu den alltäglichen Problemen auf der Intensivstation gehöre, dass bei den oft sehr komplexen Arzneimittelverordnungen regelmäßig wirklich aussagekräftige Studien zur Dosierung fehlen würden. Dies sei insbesondere bei Patienten an kontinuierlichen Nierenersatzverfahren der Fall. Hinzu komme, dass nahezu alle Patienten eine Hypoproteinämie aufweisen, was pharmakokinetische Folgen hat, die nur schwer abschätzbar seien. Somit beschäftigt sich die Stationsapothekerin zu einem großen Teil mit Fragen zur Dosierung. »Auf den unterschiedlichen Intensivstationen liegen Patienten vom Neugeborenen bis hin zum Hochbetagten, von Patienten mit ausgeprägter Kachexie bis zu deutlichem Übergewicht – Literaturwerte und Daten aus Zulassungsstudien lassen sich auf diese Patienten meist nur unzureichend übertragen«, verdeutlichte sie das Problem.

Zudem kämen oft mehrere Faktoren zusammen, die gegenteilige Auswirkungen auf die Pharmakokinetik und damit auf die Dosierung hätten, zum Beispiel Dialyse, ausgeprägte Flüssigkeitseinlagerungen, Sepsis und parenterale Ernährung. »Dann müssen Sie sich fragen – was ist jetzt der ausschlaggebende Faktor?«, riet Horn.

Mit einfachen Standarddosierungen komme man oft nicht weiter, zum Beispiel bei Antibiotika. Sie werden laut Horn im klinischen Alltag häufig unterdosiert. Gerade die Initialdosis darf bei einer Sepsis nicht angepasst werden und kann auch schon mal deutlich über den Angaben aus der Fachinformation liegen. Und bei weitem nicht für alle Arzneistoffe gibt es die Möglichkeit eines therapeutischen Drug Monitorings (TDM). Hier sei eine gut recherchierte Einschätzung vom Apotheker gefragt. »Wichtig ist hier immer eine Risiko-Nutzen-Abwägung – zum einen haben auch Antibiotika gewisse Nebenwirkungen, aber bei einer Unterdosierung besteht ein hohes Risiko für eine nicht ausreichende Therapie einer im Zweifelsfall lebensbedrohlichen Infektion«, empfahl Horn, die selbst auch Antibiotic Stewardship-Expertin ist.

Teamfähigkeit und Belastbarkeit

»Als Stationsapothekerin auf der Intensivstation trage ich eine hohe Verantwortung, die Ärzte müssen sich auf meinen Rat verlassen können. Wichtig ist meiner Ansicht nach neben einem hohen Maß an persönlicher Verbindlichkeit vor allen Dinge eine große Freude an der Arbeit. Man muss engagiert und belastbar sein. Zudem müssen man Lust auf sich ständig ändernde Erkenntnisse haben. Man ist nie fertig. Hinzu kommt ein hohes Maß an Teamfähigkeit – man hat mit hoch spezialisierten Ärzten und Pflegern zu tun, man wird zu einem Teil des Behandlungsteams. Und man muss, obwohl man hauptsächlich auf Station arbeitet, auch zwingend in engem Kontakt zur Krankenhausapotheke stehen, um beispielsweise über drohende Lieferengpässe informiert zu bleiben.«

Wichtig sei vor allem ein ruhiges, strukturiertes Arbeiten. »Obwohl wir uns wann immer möglich an Standardanweisungen halten, muss man mit Unsicherheiten umgehen können und diese auch kommunizieren«, so Horn. Vor allem dürfe man nicht hektisch werden und in der Freizeit auch gut abschalten können. »Fehler lassen sich leider nicht immer vermeiden – daher gehören auch Selbstreflexion und ein adäquates Fehlermanagement zur Arbeit dazu.«

Wie fängt man an?

»Schauen Sie sich erst einmal um, gehen Sie mit auf Visite, lesen Sie die vorhandenen Standards und lernen Sie die Abläufe kennen«, riet Horn allen Apothekern, die sich auf einer Intensivstation einbringen wollen. »Suchen Sie sich erst nur einen einzigen Aspekt heraus, wo Sie Handlungsbedarf sehen und sich einbringen können. Wie beim Infusionsmanagement – da gibt es viele Grundlagen und einiges an Literatur. Hier können Sie dabei helfen, Standards zu erstellen. Das eignet sich gut, um Kompetenzen aufzubauen und schnell umsetzbare Vorschläge zu machen.«

Viele Intensivpatienten am UKM haben Zentralvenenkatheter (ZVK) mit vier Lumen, brauchen aber oft mehr als vier intravenöse Medikamente. Hier müsse man überlegen, wie man die Lumen am besten belegen kann, und auch, welche Arzneimittel sich chemisch-physikalisch vertragen und, verbunden durch ein sogenanntes Y-Stück, über ein Lumen infundiert werden können. Allein hiermit lasse sich bereits viel erreichen. »Wir haben standardisierte Applikationsschemata für jeden Bereich geschaffen«, so Horn. Propofol zum Beispiel sollte man, wenn möglich, immer einzeln laufen, weil es sich um eine weiße Fettemulsion handelt und man nicht sehen könne, wenn Wirkstoffe durch Inkompatibilitäten im Katheter ausfallen würden.

Zum Infusionsmanagement gehört auch, die verabreichten Volumen wenn möglich zu verringern. »Manche Patienten würden bei der Zubereitung von Infusionen nach Fachinformation vier bis fünf Liter Lösungsmittel bekommen, was gerade bei Herzinsuffizienz-Patienten unbedingt zu vermeiden ist. Herauszufinden, wie hier Volumen eingespart werden kann, ist eine nicht zu vernachlässigende Aufgabe für den Apotheker«, meinte Horn.

Hat man sich in ein Gebiet eingearbeitet, könne man die Tätigkeiten langsam erweitern, zum Beispiel wie sich ein Nierenersatzverfahren oder eine Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) auf die Arzneimitteldosierung auswirke. Hier seien sehr viele Aspekte zu bedenken, dass Wissen darum erweitere sich dauernd. »Dokumentieren Sie Erlerntes nicht nur für sich selbst, sondern auch für das Behandlungsteam und die anderen Stationsapotheker. Lesen Sie viel und besuchen Sie Kongresse – und scheuen Sie sich nicht, viel zu fragen, denn nur so können Sie sich komplexen Fragestellungen nähern und kommen voran.« 

»Die Arbeit ist zwar sehr herausfordernd, aber es macht viel Spaß und man selbst kann einen wichtigen Einfluss auf die Arzneitherapie haben«, betonte Horn. »Jeder Tag ist anders und immer wieder spannend. Man lernt jeden Tag Neues und erweitert stetig die Grenzen seines Wissens. Es gibt pharmazeutisch noch viel zu tun, um die Betreuung von Intensivpatienten zu verbessern.« Für Dagmar Horn ist die Arbeit auf Intensivstationen Teil »des besten Arbeitsplatzes der Welt«.

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