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Weniger Komplikationen

DOAK bei Diabetes besser als Vitamin-K-Antagonisten

Bei Patienten mit Diabetes und Vorhofflimmern sind direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) mit weniger Komplikationen und einer geringeren Sterblichkeit assoziiert als Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Das zeigt eine große Studie aus Taiwan.
Annette Rößler
15.02.2022  07:00 Uhr

Diabetiker haben ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse wie Herzinfarkt oder Schlaganfall. Das liegt zum einen an der diabetischen Angiopathie, einer Schädigung kleiner (Mikroangiopathie) und großer (Makroangiopathie) Blutgefäße infolge der Grunderkrankung. Zum anderen weisen vor allem Typ-2-Diabetiker meist auch andere kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Übergewicht, Bluthochdruck und Lipidstoffwechselstörungen auf. Auch die Herzrhythmusstörung Vorhofflimmern, die aufgrund des damit verbundenen erhöhten Schlaganfall-Risikos eine Indikation für eine gerinnungshemmende Pharmakotherapie ist, kommt bei Diabetikern häufiger vor als bei Stoffwechselgesunden.

Die Frage, ob Patienten, die sowohl an Diabetes als auch an Vorhofflimmern leiden, besser ein DOAK oder einen VKA erhalten sollten, besitzt daher eine hohe klinische Relevanz. Ihr ist nun ein Team um Dr. Huei-Kai Huang von der Nationaluniversität Taiwan in Taipeh nachgegangen. Wie die Forscher im Fachjournal »Annals of Internal Medicine« berichten, führten sie eine retrospektive Kohortenstudie mit Versichertendaten der nationalen taiwanesischen Krankenversicherung durch. Berücksichtigt wurden Patienten mit Diabetes, die aufgrund von Vorhofflimmern zwischen 2012 und 2017 erstmals mit einem DOAK (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban oder Edoxaban) oder mit dem VKA Warfarin behandelt worden waren. Der Beobachtungszeitraum betrug mindestens ein Jahr, durchschnittlich drei Jahre.

Signifikanter Vorteil für DOAK

Insgesamt nahmen 19.909 DOAK-Nutzer und 10.300 Warfarin-Anwender an der Studie teil. Patienten unter DOAK entwickelten signifikant weniger makrovaskuläre Komplikationen (Hazard Ratio 0,84), mikrovaskuläre Komplikationen (HR 0,79) und glykämische Notfälle (HR 0,91) als Patienten unter Warfarin. Auch die Mortalität war in der DOAK-Gruppe signifikant geringer (HR 0,78). Verschiedene statistische Sensitivitätsanalysen zeigten die Robustheit dieser Ergebnisse. Die Autoren gehen sogar davon aus, dass die Differenz in Wirklichkeit noch größer ist, da fast die Hälfte der Warfarin-Anwender während des Beobachtungszeitraums auf ein DOAK umgestellt wurde (46 Prozent), diese Teilnehmer aber aufgrund des Studiendesigns weiter als VKA-Nutzer geführt wurden.

Als mögliche Erklärung für die beobachteten Unterschiede weisen die Autoren auf Ergebnisse früherer Studien hin, die eine Rolle von Vitamin K unter anderem bei der Insulinsensitivität und Glucosetoleranz nahegelegt hätten. Diese Mechanismen würden durch Warfarin – und sicherlich auch andere VKA wie das in Deutschland gebräuchlichere Phenprocoumon – antagonisiert. Gestärkt werde diese Hypothese durch jüngere Studiendaten, die bei Patienten mit Vorhofflimmern, aber zunächst noch ohne Diabetes, eine höhere Diabetes-Neumanifestationsrate unter Warfarin als unter DOAK gezeigt hätten. Daneben könnten antiinflammatorische und atherosklerotische Plaques stabilisierende Wirkkomponenten der DOAK, für die es Hinweise aus präklinischen Studien gebe, den beobachteten Vorteil für diese Wirkstoffklasse erklären, schreiben Huang und Kollegen.

Limitationen der Studie

Eine Unzulänglichkeit der Studie ist, dass Labordaten und Lebensstilfaktoren der Probanden, die ja durchaus das Herz-Kreislauf-Risiko beeinflussen, nicht bekannt waren. Es ist allerdings anzunehmen, dass sich entsprechende Risikofaktoren auf beide Gruppen ungefähr gleich verteilten, sodass dies vermutlich die Ergebnisse nicht verfälscht hat. Auch dass die Studienpopulation aufgrund der Einschlusskriterien hauptsächlich aus älteren, multimorbiden Patienten bestand, ist kein Nachteil, sondern eher ein Vorteil, weil es die Versorgungspraxis widerspiegelt. Es schränkt aber die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf jüngere Patienten ohne Komorbiditäten ein.

Zusammenfassend deutet diese Studie stark darauf hin, dass DOAK bei Diabetikern die bessere Wahl sind als VKA. Die Autoren empfehlen dennoch, wie es zum guten wissenschaftlichen Ton gehört, weitere Studien. Diese sollten aus ihrer Sicht nach den Gründen für die beobachteten Unterschiede fahnden.

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