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Antikoagulation

Die Gratwanderung sicherer machen

Antikoagulanzien können Leben retten, aber auch kosten. Denn die medikamentöse Antikoagulation ist eine Gratwanderung zwischen Thromboembolie und Blutung. Ist eine Antikoagulation ohne Blutungsrisiko realisierbar?
Brigitte M. Gensthaler
30.05.2022  12:00 Uhr

Grundsätzlich unterscheidet man die kurz- und mittelfristige Antikoagulation, die parenteral mit niedermolekularen Heparinen (NMH) oder Fondaparinux erfolgt, und die perorale Langzeit-Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA, Phenprocoumon) oder direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) wie dem Thrombininhibitor Dabigatran und den Faktor-Xa-Inhibitoren (DXI) Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban. Langfristig geht es um die Primärprophylaxe, zum Beispiel bei Patienten mit Vorhofflimmern oder nach Herzklappenersatz, und die Sekundärprophylaxe, zum Beispiel nach einer venösen Thromboembolie (VTE) oder Schlaganfall.

»Die DOAK haben die Versorgung der Patienten deutlich verbessert«, sagte Professor Dr. Susanne Alban vom Pharmazeutischen Institut der Christian-Albrechts-Uni Kiel beim Fortbildungskongress Pharmacon in Meran. Beispielsweise wurden Schlaganfallpatienten früher aus Angst vor Blutungen häufig nicht antikoaguliert. Heute würden die DOAK die VKA in beiden Haupteinsatzgebieten – Schlaganfallprophylaxe und Gabe nach VTE – zunehmend verdrängen.

Seit 2015 stehen das Dabigatran-Antidot Idarucizumab und seit 2019 das DXI-Antidot Andexanat alfa mit bedingter Zulassung zur Verfügung. Relativ neu sei der Einsatz von niedrig dosiertem Rivaroxaban (2,5 mg zweimal täglich) und Acetylsalicylsäure bei Patienten mit chronischem Koronarsyndrom und peripherer arterieller Verschlusskrankheit. »Studien zeigten eine sehr deutliche Reduktion von Schlaganfällen und Amputationen«, so Alban. Seit 2021 gibt es ein orales »Kinder-DOAK«. Rivaroxaban als Granulat zur Herstellung einer Suspension ist zur VTE-Therapie und -Rezidivprophylaxe ab der Geburt zugelassen. Ein entsprechendes Dabigatran-Granulat sei zugelassen, aber nicht im Handel.

Neuigkeit bei den NMH: Inzwischen sind fünf Biosimilars zu Enoxaparin auf dem Markt. 2020 ersetzten sie etwa ein Drittel der Enoxaparin-Verordnungen, so Alban.

Als »typischen Antikoagulationspatienten« beschrieb die Apothekerin kardiorenal erkrankte Menschen. Ältere Menschen hätten per se ein erhöhtes Blutungsrisiko und auch eine chronische Nierenerkrankung steigere das Blutungs- und Thromboserisiko. Apotheker sollten besonders auf Nebenwirkungen und Medikationsfehler achten.

Bei Heparinen passierten die meisten Fehler bei der Dosierung und der Nichtanpassung an eine Nierenschwäche. Auch bei DOAK sei die Nierenleistung zu berücksichtigen, wobei jeder Wirkstoff eigene Regeln für die Dosisreduktion hat (hilfreich: www.easydoac.de). Eine falsche Dosierung kann die Mortalität deutlich erhöhen. Gezielt sei auf pharmakodynamische Interaktionen zu achten, während pharmakokinetische wenig relevant seien. Apotheker sollten den Patienten unbedingt raten, einen DOAK-Pass mit sich zu führen, sagte Alban.

Heparine haben ihren Platz

Am Beispiel Covid-19 zeigte Alban, dass Heparine nach wie vor unverzichtbar sind. Da die Patienten ein hohes Risiko für venöse und arterielle Thrombosen haben, rate die Leitlinie »Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit Covid-19« bei stationärer Aufnahme zur frühzeitigen Prophylaxe mit NMH oder Fondaparinux – nicht mit DOAK. Eine routinemäßige Fortsetzung der Heparingabe nach der Entlassung aus der Klinik wird nicht empfohlen.

Auch in der Intensivmedizin, der Herz- und Gefäßchirurgie sowie bei Frauen in Schwangerschaft und Stillzeit seien Heparine unverzichtbar, betonte Alban. Die Bridging-Therapie, also die präoperative Umstellung eines VKA-Patienten auf ein Heparin, werde zwar seltener, aber eher noch komplexer.

Braucht man neue Antikoagulanzien? Es gebe Bedarf bei bestimmten Indikationen, zum Beispiel Nierenversagen und Dialyse, bei extrakorporaler Zirkulation, Sepsis oder Schlaganfall. Zudem sei eine Antikoagulation ohne Blutungsrisiko ein großes Ziel. Eine Option könnten Faktor-XI(a)- und XII(a)-Inhibitoren sein. Diese Faktoren spielen nur eine begrenzte Rolle in der Hämostase, sind aber wichtig in der pathologischen Thrombusbildung. Zahlreiche Wirkstoffe, darunter kleinmolekulare Stoffe, Antikörper, Polypeptide, und Oligonucleotide, würden klinisch geprüft.

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