Hormonersatztherapie in der Menopause |
Grundsätzlich unterscheidet man zwischen einer Monotherapie mit Estrogenen (ET) und einer Kombinationstherapie aus Estrogen und Gestagen (EPT). Das Ziel einer HRT ist im Gegensatz zu anderen Substitutionstherapien nicht, die physiologischen Verhältnisse wiederherzustellen, sondern Erkrankungen und Symptome zu behandeln. Bei nicht-hysterektomierten Frauen muss zwingend eine Gestagen-Kombination angewendet werden, um eine estrogenbedingte Endometriumproliferation mit einhergehender Gefahr eines Endometriumkarzinoms zu vermeiden (1). Bei hysterektomierten Frauen erfolgt eine Estrogenmonotherapie. Auch für die topisch-vaginale Anwendung empfiehlt die aktuelle Leitlinie keine Kombination mit Gestagenen.
In wenigen Stichworten lässt sich mit Blick auf die S3-Leitlinie Folgendes zusammenfassen: Estrogene werden in Form von Estradiol beziehungsweise Estradiol-Valerat (orale Applikation) verwandt. Estriol kommt sowohl in Form konjugierter equiner Estrogene (CEE) als auch in Form »veresterter Estrogene« zum Einsatz. Diese spielen vor allem in den USA eine große Rolle, sind jedoch auch in Deutschland erhältlich. Während Estradiol meist oral oder transdermal angewendet wird, kommt Estriol vorrangig topisch und zwar als Creme, Salbe, Ovula oder Vaginalzäpfchen zur Anwendung. Aber auch eine orale Applikation (mit schwacher Wirksamkeit) ist möglich. Werden konjugierte equine Estrogene (CEE) aus dem Urin trächtiger Stuten extrahiert, so enthalten die Gemische mindestens zehn verschiedene Estrogene, deren Zusammensetzung variieren kann.
Der »selektive tissue estrogenic activity regulator« (STEAR) Tibolon besitzt estrogene, gestagene und schwach androgene Eigenschaften, reduziert klimakterische Beschwerden und vermindert den Endometriumaufbau. Auch wurde eine Verbesserung der Knochendichte beobachtet, so dass Tibolon für die Behandlung der postmenopausalen Osteoporose zugelassen ist. In der HRT kommen Gestagene nur oral und transdermal zum Einsatz. Zur oralen Therapie zugelassen sind hier unter anderem Norethisteronacetat, Drospirenon, Dydrogesteron, Dienogest, Levonorgestrel, Progesteron oder Medrogeston. Transdermal steht derzeit nur Norethisteronacetat in Form von Kombi-Pflastern zur Verfügung. Nur in Ausnahmefällen kommen Androgene zur Therapie peri- und postmenopausaler Frauen zum Einsatz. Eine transdermale Testosterontherapie kann bei Libido-Störungen nach entsprechender Abklärung angewendet werden.
Frauen sollten im Beratungsgespräch darauf hingewiesen werden, ihre regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen beim Arzt wahrzunehmen. / Foto: ABDA
Wichtig auch zu wissen für die Beratung in der Apotheke: Drei Monate nach Beginn einer HRT sollten die Patientinnen bei ihrem Frauenarzt vorstellig werden, um die Wirksamkeit und Verträglichkeit der Therapie zu überprüfen. Auch sonst sollten die Frauen während der Therapie in regelmäßigen Abständen Termine beim Arzt wahrnehmen. Es ist bekannt, dass bei nicht-hysterektomierten Frauen in den ersten Monaten nach Therapiebeginn Blutungsstörungen auftreten können. Diese sollten in jedem Fall zum Anlass für eine ärztliche Konsultation genommen werden. Nach Absetzen der HRT können vasomotorische Beschwerden zurückkehren. Ob ausschleichend oder sofort abgesetzt wird, sollte mit dem Arzt besprochen werden.
Zusammenfassend lässt sich festhalten: Eine Hormonersatztherapie lindert effektiv klimakterische Beschwerden. Unbestritten ist auch der positive Effekt auf die Knochenstruktur mit Senkung der Frakturraten. Ein präventiver Einsatz wird jedoch nicht empfohlen, ebenso wenig zur Prävention koronarer Herzkrankheiten. In Bezug auf ein mögliches Krebsrisiko muss eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung vorgenommen werden, der Einsatz ist jedoch nach Ausschluss von Kontraindikationen möglich. Die HRT sollte dabei nur in der möglichst niedrigen Dosierung über einen möglichst kurzen Zeitraum angewendet werden. Eine Anwendung unter fünf Jahren sowie transdermale Applikationsformen zeigen dabei die geringsten Risiken. Des Weiteren sollten Patientinnen darauf hingewiesen werden, ihre regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen beim Arzt wahrzunehmen.
1) S3-Leitlinie »Peri- und Postmenopause – Diagnostik und Interventionen«, Januar 2020.
2) MacLennan, A et al. Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebo for hot flushes. The Cochrane Database of Systematic Reviews (2004).
3) Gandhi, J et al. Genitourinary Syndrome of Menopause: An Overview of Clinical Manifestations, Pathophysiology, Etiology, Evaluation, and Management. Am J Obstet Gynecol (2016) 215(6):704-711.
4) Neves-E-Castro, M et al. EMAS Position Statement: The Ten Point Guide to the Integral Management of Menopausal Health. Maturitas (2015) 81(1):88-92.
5) Menopause Full Guideline, Methods, evidence and recommendations, Version 1.5, 12 November 2015, National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Guideline. www.nice.org.uk/guidance/ng23/evidence/full-guideline-pdf-559549261, Mitchell et al. 2018.
6) NICE Guidelines Menopause: diagnosis and management Nov. 2015; www.nice.org.uk/guidance/ng23: Bagger 2004, Banks 2004, Barrett-Connor 2003, Engel 2011, Heiss 2008, Høidrup 1999, Honkanen 2000, Hundrup 2004, Huopio 2000, LaCroix 2011, Lafferty 1994, Manson 2013, Maxim 1995, Melton III 1993, Middleton 2007, Paganini-Hill 1991, Paganini-Hill 2005, Prentice 2009, Randell 2002, Tuppurainen 1995, Yates 2004.
7) Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence. Lancet. 2019 Sep28;394(10204):1159-1168.
8) www.bfarm.de/SharedDocs/Risikoinformationen/Pharmakovigilanz/DE/RI/2020/RI-HRT.html.
9) Moegele, M et al. Vaginal estrogen therapy in postmenopausal breast cancer patients treated with aromatase inhibitors. Arch Gynecol Obstet. (2012) 285(5):1397-402.
10) Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientinnen mit Endometriumkarzinom, Langversion 1.0, 2018, AWMF Registernummer: 032/034-OL, www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/endometriumkarzinom
11) Menopause Full Guideline, Methods, evidence and recommendations, Version 1.5, 12 November 2015, National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Guideline www.nice.org.uk/guidance/ng23/evidence/full-guideline-pdf-559549261, Canonico et al. 2007, Canonico et al. 2010, Sweetland et al. 2012, Vinogradova et al. 2019.
12) Menopause Full Guideline, Methods, evidence and recommendations, Version 1.5, 12 November 2015, National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Guideline www.nice.org.uk/guidance/ng23/evidence/full-guideline-pdf-559549261, Canonico et al. 2007, Harmann et al. 2014, Mohammed et al. 2015, Renoux et al. 2010, Boardman et al. 2015.
13) Holmberg L, Iversen OE, Rudenstam CM, Hammar M, Kumpulainen E, Jaskiewicz J, Jassem J, Dobaczewska D, Fjosne HE, Peralta O, Arriagada R, Holmqvist M, Maenpaa J; HABITS Study Group. Increased risk of recurrence after hormone replacement therapy in breast cancer survivors. J Natl Cancer Inst. 2008 Apr 2;100(7):475-82. Epub 2008 Mar 25. Erratum in: J Natl Cancer Inst. 2008;100:685.
14) Holmberg L, Anderson H. HABITS (hormonal replacement therapy after breast cancer – is it safe?), a randomised comparison: trial stopped. Lancet 2004;363(9407): 453-5.
15) Guidozzi, F. and A. Daponte. Estrogen replacement therapy for ovarian carcinoma survivors: A randomized controlled trial. Cancer 1999; 86(6): p. 1013-8.
16) Eeles, R.A., et al. Hormone replacement therapy and survival after surgery for ovarian cancer. BMJ 1991; 302(6771): p. 259-62.
17) Ursic-Vrscaj, M., S. Bebar, and M.P. Zakelj, Hormone replacement therapy after invasive ovarian serous cystadenocarcinoma treatment: the effect on survival. Menopause 2001; 8(1): p. 70-5.
18) Mascarenhas, C., et al. Use of hormone replacement therapy before and after ovarian cancer diagnosis and ovarian cancer survival. Int J Cancer 2006; 119(12): p. 2907-15.
19) Eeles, R.A., et al. Adjuvant Hormone Therapy May Improve Survival in Epithelial Ovarian Cancer: Results of the AHT Randomized Trial. J Clin Oncol 2015; 33(35): p. 4138-44.
