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Nutzen-Risiko-Abwägung
Hormonersatztherapie in der Menopause

Therapie der Symptome

Grundsätzlich unterscheidet man zwischen einer Monotherapie mit Estrogenen (ET) und einer Kombinationstherapie aus Estrogen und Gestagen (EPT). Das Ziel einer HRT ist im Gegensatz zu anderen Substitutionstherapien nicht, die physiologischen Verhältnisse wiederherzustellen, sondern Erkrankungen und Symptome zu behandeln. Bei nicht-hysterektomierten Frauen muss zwingend eine Gestagen-Kombination angewendet werden, um eine estrogenbedingte Endometriumproliferation mit einhergehender Gefahr eines Endometriumkarzinoms zu vermeiden (1). Bei hysterektomierten Frauen erfolgt eine Estrogenmonotherapie. Auch für die topisch-vaginale Anwendung empfiehlt die aktuelle Leitlinie keine Kombination mit Gestagenen.

In wenigen Stichworten lässt sich mit Blick auf die S3-Leitlinie Folgendes zusammenfassen: Estrogene werden in Form von Estradiol beziehungsweise Estradiol-Valerat (orale Applikation) verwandt. Estriol kommt sowohl in Form konjugierter equiner Estrogene (CEE) als auch in Form »veresterter Estrogene« zum Einsatz. Diese spielen vor allem in den USA eine große Rolle, sind jedoch auch in Deutschland erhältlich. Während Estradiol meist oral oder transdermal angewendet wird, kommt Estriol vorrangig topisch und zwar als Creme, Salbe, Ovula oder Vaginalzäpfchen zur Anwendung. Aber auch eine orale Applikation (mit schwacher Wirksamkeit) ist möglich. Werden konjugierte equine Estrogene (CEE) aus dem Urin trächtiger Stuten extrahiert, so enthalten die Gemische mindestens zehn verschiedene Estrogene, deren Zusammensetzung variieren kann.

Der »selektive tissue estrogenic activity regulator« (STEAR) Tibolon besitzt estrogene, gestagene und schwach androgene Eigenschaften, reduziert klimakterische Beschwerden und vermindert den Endometriumaufbau. Auch wurde eine Verbesserung der Knochendichte beobachtet, so dass Tibolon für die Behandlung der postmenopausalen Osteoporose zugelassen ist. In der HRT kommen Gestagene nur oral und transdermal zum Einsatz. Zur oralen Therapie zugelassen sind hier unter anderem Norethisteronacetat, Drospirenon, Dydrogesteron, Dienogest, Levonorgestrel, Progesteron oder Medrogeston. Transdermal steht derzeit nur Norethisteronacetat in Form von Kombi-Pflastern zur Verfügung. Nur in Ausnahmefällen kommen Androgene zur Therapie peri- und postmenopausaler Frauen zum Einsatz. Eine transdermale Testosterontherapie kann bei Libido-Störungen nach entsprechender Abklärung angewendet werden.

Wichtig auch zu wissen für die Beratung in der Apotheke: Drei Monate nach Beginn einer HRT sollten die Patientinnen bei ihrem Frauenarzt vorstellig werden, um die Wirksamkeit und Verträglichkeit der Therapie zu überprüfen. Auch sonst sollten die Frauen während der Therapie in regelmäßigen Abständen Termine beim Arzt wahrnehmen. Es ist bekannt, dass bei nicht-hysterektomierten Frauen in den ersten Monaten nach Therapiebeginn Blutungsstörungen auftreten können. Diese sollten in jedem Fall zum Anlass für eine ärztliche Konsultation genommen werden. Nach Absetzen der HRT können vasomotorische Beschwerden zurückkehren. Ob ausschleichend oder sofort abgesetzt wird, sollte mit dem Arzt besprochen werden.

Zusammenfassend lässt sich festhalten: Eine Hormonersatztherapie lindert effektiv klimakterische Beschwerden. Unbestritten ist auch der positive Effekt auf die Knochenstruktur mit Senkung der Frakturraten. Ein präventiver Einsatz wird jedoch nicht empfohlen, ebenso wenig zur Prävention koronarer Herzkrankheiten. In Bezug auf ein mögliches Krebsrisiko muss eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung vorgenommen werden, der Einsatz ist jedoch nach Ausschluss von Kontraindikationen möglich. Die HRT sollte dabei nur in der möglichst niedrigen Dosierung über einen möglichst kurzen Zeitraum angewendet werden. Eine Anwendung unter fünf Jahren sowie transdermale Applikationsformen zeigen dabei die geringsten Risiken. Des Weiteren sollten Patientinnen darauf hingewiesen werden, ihre regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen beim Arzt wahrzunehmen.

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