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Nutzen-Risiko-Abwägung
Hormonersatztherapie in der Menopause

Risiken der Hormonersatztherapie

Bei der Verordnung einer HRT sind Nutzen und Risiken gegeneinander abzuwägen. Zu den potenziellen und meist diskutierten Gefahren zählt das erhöhte Risiko der Entstehung eines Mamma-, Endometrium- und Ovarialkarzinoms. Ist die HRT generell mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko verbunden, so wird das Risiko bei einer EPT höher als bei einer ET eingeschätzt. Neuen Studienergebnissen gemäß hält die Gefahr nach Absetzen der HRT noch zehn Jahre oder mehr an, wenn diese länger als fünf Jahre angewendet wurde (7). Der Ausschuss für Risikobewertung im Bereich Pharmakovigilanz der Europäischen Arzneimittel-Agentur empfiehlt daher, eine HRT in möglichst niedriger Dosierung über möglichst kurze Zeit anzuwenden. Die Frauen sollten ihre regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen wahrnehmen und auch bei Veränderungen der Brüste den Arzt konsultieren (8). Eine vaginale ET zeigt gute Therapieresultate, eine Erhöhung des Brustkrebsrisikos ist dabei unwahrscheinlich (1, 9).

Eine ET kann bei postmenopausalen Frauen zu einem erhöhten Endometriumkarzinom-Risiko führen. Daher sollte bei nicht-hysterektomierten Frauen nur eine EPT mit ausreichend langer Gestagen-Anwendung erfolgen. Bei einer Anwendungsdauer von weniger als fünf Jahren kann die Therapie in Bezug auf das Endometriumkarzinomrisiko als sicher angesehen werden, bei einer längeren Anwendungszeit muss von einem erhöhten Risiko ausgegangen werden (1, 10). Bei einer vaginalen ET lägen keine Hinweise für die Entstehung von Endometriumhyperplasien vor, weshalb auch keine Kombination mit Gestagenen indiziert sei. Jedoch sollte das Auftreten vaginaler Blutungen in jedem Fall ärztlich abgeklärt werden. Eine jüngere Studie zeigte, dass eine HRT das Risiko für Ovarialkarzinome auch bei einer Anwendung unter fünf Jahren erhöhen kann. Gemäß der neuen S3-Leitlinie ist das absolute Risiko mit Blick auf die geringe Inzidenz des Ovarialkarzinoms jedoch als relativ gering einzustufen (1).

Bekannt ist, dass das kardiovaskuläre Risiko peri- und postmenopausaler Frauen sehr stark in Abhängigkeit von den Risikofaktoren Alter, Gewicht oder genetische Prädisposition schwankt. Auch diese sollten daher vor Beginn einer HRT abgeklärt und behandelt werden. Studiengemäß zählt die Entstehung venöser Thrombosen und Thromboembolien zu den bedeutsamsten vaskulären Risiken einer oralen HRT. Dabei ist das Risiko bei oraler Anwendung höher als bei einer transdermalen Applikation unterhalb von 50 Mikrogramm (11).

Auf der Liste der Risiken rangiert an zweiter Stelle der Schlaganfall. Bei systemischer Anwendung der HRT ist das Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse möglicherweise erhöht, nicht jedoch bei transdermaler Anwendung einer ET (12). Die Gefahr der Entstehung koronarer Herzkrankheiten unter einer HRT wird kontrovers diskutiert. Die aktuelle Leitlinie gibt für die EPT keines oder nur ein geringfügiges, für eine ET keines oder sogar ein verringertes Risiko an. Unter Berücksichtigung dieser Evidenz und der Risiken für Thromboembolien und ischämische Schlaganfälle geht eine HRT, die in den ersten zehn Jahren der Postmenopause begonnen wurde, mit einer verminderten Mortalität und geringeren koronaren Ereignisrate einher. Die HRT ist aber gemäß S3-Leitlinie zur Prävention der koronaren Herzkrankheit ungeeignet und sollte zur Behandlung klimakterischer Beschwerden vor dem 60. Lebensjahr begonnen werden (1).

Vasomotorische Beschwerden treten häufig bei Frauen auf, die mit Antiestrogenen, Aromatasehemmern und/oder GnRH-Analoga behandelt wurden, und führen zu deutlichen Einschränkungen der Lebensqualität. Gleiches gilt für Frauen mit beidseitiger Ovarektomie oder Radiatio der Ovarien. Auch manche Zytostatika können reversible oder irreversible Ovarialinsuffizienzen auslösen und mit Hitzewallungen und Schweißausbrüchen einhergehen.

Grundsätzlich ist eine HRT nach Mamma-, Endometrium- oder Ovarialkarzinom leitliniengemäß kontraindiziert. Dennoch könne bei stark beeinträchtigter Lebensqualität im Einzelfall und nach entsprechender Aufklärung eine Therapie in Erwägung gezogen werden (1). Insbesondere bei Frauen, die an hormonabhängigen Tumoren erkrankt sind, könne es Kontraindikationen geben, bei denen sich der Einsatz von Sexualhormonen und hormonartigen Wirksubstanzen verbietet. Da die Evidenzlage in Teilen unklar ist, nennt die aktuelle S3-Leitlinie Behandlungsempfehlungen für diese Patientinnen. Bei Frauen, die an Mammakarzinom erkrankt sind oder waren, sollten keine OEstrogene, Gestagene, Tibolon und keine Phytoestrogene wie zum Beispiel Isoflavone, Genistein, Rheum rhapontikum oder Rotklee zur Behandlung vasomotorischer Symptome angewendet werden (1). Studiengemäß besteht unter einer HRT eine Risikoerhöhung für ein Rezidiv, weshalb nur im Einzelfall bei massiver Einschränkung der Lebensqualität und Versagen nichthormonaler Therapien eine HRT in Erwägung gezogen werden sollte (1, 13, 14). Eine vaginale ET ist zwar wirksam, aber trotz lokaler Anwendung nicht zwingend sicherer. Die Behandlung mit ultraniedrigdosiertem Estriol (0,03 mg, drei Applikationen pro Woche) scheint, wenn nicht hormonale Alternativen nicht greifen, vertretbar zu sein (1). Akupunktur, kognitive Verhaltenstherapie und Johanniskraut stellen sichere Behandlungsansätze dar. Bei Cimicifuga ist es umstritten, ob die Wirkung über Estrogenrezeptoren erfolgt oder nicht (1).

Das Risiko einer HRT nach Endometriumkarzinom ist nicht ausreichend untersucht, kann aber bei massiver Einschränkung der Lebensqualität und nach Versagen nicht hormonaler Alternativen insbesondere in Frühstadien erwogen werden. Eine alleinige HRT mit Estrogenen ohne Gestagenschutz bei nicht hysterektomierten Frauen sei als ein großer Risikofaktor für das Auftreten eines Endometriumkarzinoms zu betrachten (1). Die aktuelle S3-Leitlinie sieht eine kontinuierlich-kombinierte HRT mit weniger als fünf Jahren Anwendungsdauer hinsichtlich des Endometriumkarzinomrisikos allerdings als sicher an. Eine kombinierte EPT bei nicht hysterektomierten Frauen sollte eine mindestens zehn-, besser 14tägige Gestagenanwendung pro Behandlungsmonat enthalten (1).

Symptome einer atrophen Vaginitis bei Patientinnen nach Therapie eines Endometriumkarzinoms sollen primär mit nicht estrogenhaltigen Feuchthaltemitteln und Emollentien auf Wasser-, Glycerin- oder Silikonbasis und/oder Befeuchtungscremes behandelt werden. Besonders geeignet seien Präparate mit einem pH-Wert von 4 bis 4,5 (Milchsäure). Eine vaginale ET nach Endometriumkarzinom könne erst bei unzureichendem Erfolg erwogen werden. Vaginale Blutungen müssen unter einer HRT-Therapie bei postmenopausalen Frauen zwingend abgeklärt werden. Bei Patientinnen nach behandeltem Ovarialkarzinom kann eine natürliche oder therapieinduzierte postmenopausale Situation vorliegen, welche zu klimakterischen Beschwerden und Einschränkungen der Lebensqualität führt. Zur Sicherheit einer HRT nach Behandlung eines Ovarialkarzinoms kann studiengemäß (15-19) letztlich keine zuverlässige Aussage gemacht. Diese kann aber gemäß S3-Leitlinie nach entsprechender Aufklärung durchgeführt werden (1).

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