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Schlafstörungen

Das ideale Schlafmittel gibt es nicht

Sedierend wirkende Antidepressiva sind zwar bei Patienten mit Depression und Schlafstörungen indiziert. Sie werden jedoch zunehmend off Label bei Insomnien ohne komorbide Depression eingesetzt, hieß es bei der Zentralen Fortbildungsveranstaltung ZFB@home der Landesapothekerkammer Hessen am Wochenende.
Elke Wolf
15.03.2021  18:00 Uhr

Zur Therapie von Schlafstörungen stehen verschiedene medikamentöse Behandlungsoptionen zur Verfügung. Hierzu zählen Benzodiazepine, Z-Substanzen, sedierende Antidepressiva, Antihistaminika der ersten Generation sowie pflanzliche Sedativa.

Bei den Benzodiazepinen sind die erheblichen Unterschiede in der Halbwertszeit zu beachten, da Arzneistoffe mit zu langer Wirkdauer aufgrund von Hangover-Effekten die Fahrtüchtigkeit und Arbeitsfähigkeit der Patienten am Morgen nach der Einnahme beeinträchtigen können. Ein Vorteil der Z-Substanzen besteht in den relativ kurzen und konstanten Halbwertszeiten, informierte Professor Dr. Achim Schmidtko vom Institut für Pharmakologie und Klinische Pharmazie der Universität Frankfurt bei der Zentralen Fortbildungsveranstaltung der Landesapothekerkammer Hessen am Wochenende. Das ideale Schlafmittel gibt es allerdings nicht. Das mag der Grund sein, dass off Label sedierende Antidepressiva zunehmend auch bei Insomnien ohne komorbide Depressionen eingesetzt werden, meinte Schmidtko. Laut Leitlinie sind sie nur bei Patienten mit Depression und Schlafstörungen indiziert. Allerdings fehlen auch hier aussagekräftige Studien zur Langzeitwirkung.

Das einzige in Deutschland zur Insomniebehandlung zugelassene Antidepressivum ist laut Schmidtko Doxepin. Amitriptylin, Mirtazepin, Trazodon oder Trimipramin haben dafür keine Zulassung. »Die Antidepressiva werden zur Insomnie-Behandlung in niedrigeren Dosen eingesetzt als zur Therapie der Depression.« Bei Doxepin wären für Schlafstörungen 5 bis 50 mg ausreichend, während bei einer Depression zwischen 100 und 300 mg zum Einsatz kämen. Die Verträglichkeit bezeichnete Schmidtko dann als akzeptabel.

Eine unzureichende Studienlage beklagte Schmidtko auch bezüglich sedierender Antipsychotika und Insomnien. Mit Ausnahme gerontopsychiatrischer Patienten erteilt die S3-Leitlinie diesbezüglich auch keine Empfehlung. Unerwünschte Nebenwirkungen seien relativ häufig und zum Teil irreversibel. Eine Zulassung für die Indikation isolierte Schlafstörungen haben in Deutschland ohnehin nur die beiden Substanzen Melperon und Pipamperon.

Was ist mit Melatonin, Doxylamin und Dimenhydrinat?

Als »mau« bezeichnete der Pharmakologe die Wirksamkeit von Melatonin zur Behandlung von Insomnien; deshalb werde es generell nicht empfohlen. In Deutschland ist ein 2mg-Retardpräparat als Arzneimittel zur kurzfristigen Behandlung der primären Insomnie bei Patienten ab 55 Jahre zugelassen. Alle anderen Melatonin-haltigen Zubereitungen sind als Nahrungsergänzungsmittel auf dem Markt.

Zurückhaltend äußerte sich Schmidtko auch bezüglich der Effektivität der sedierenden H1-Antihistaminika Diphenhydramin und Doxylamin. »Es gibt keine hochwertigen randomisierten kontrollierten Studien.« Antihistaminika hätten gemäß bisheriger wissenschaftlicher Erkenntnisse einen allenfalls mäßigen Effekt nach deutlich verzögertem Wirkeintritt und könnten rasch eine Toleranz entwickeln.

Aufgrund des erwiesenen erhöhten Sturzrisikos («signifikante Verdopplung der Sturz- und Frakturrate bei den Über-65-Jährigen«) plädierte der Sachverständigenausschuss für Verschreibungspflicht im Januar vergangenen Jahres dafür, Doxylamin und Diphenhydramin bei Patienten über 65 Jahre der Verschreibungspflicht zu unterstellen.

Dagegen empfahl der Sachverständigenausschuss, dessen Mitglied Schmidtko ist, Dimenhydrinat nicht der Verschreibungspflicht zu unterstellen. Der Pharmakologe erklärte den Hintergrund: »Dimenhydrinat ist indiziert bei Erbrechen und nicht bei Schlafstörungen. Da ist das Risiko von Stürzen weniger gegeben.«

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