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Ansturm der Viren

Beratung in Pandemie-Zeiten

Das Coronavirus SARS-CoV-2 hat den Beratungsalltag in der Offizin verändert. Gleich geblieben ist die Tatsache, dass sich verunsicherte Patienten auf den seriösen Rat von ­Apotheker und PTA verlassen können. Was muss man jetzt in Pandemiezeiten, wenn Erkältungs- und Grippeviren zusätzlich ­zirkulieren, für die Beratung wissen?
Elke Wolf
29.10.2020  10:00 Uhr

Fast hysterisch die einen, sorglos die anderen: Zwischen diesen beiden Extremen stehen viele Patienten in der Offizin. Hier gilt es, Zeichen zu setzen, verunsicherte Patienten zu beruhigen sowie die Sinnhaftigkeit und Korrektheit von immer neuen Maßnahmen, Meldungen und Pharmakotherapien anhand von validen Daten zu hinterfragen.

Eines steht fest: Auch mit einer qualifizierten Beratung ist es nicht möglich, in der Offizin eine gesicherte Entscheidung für oder wider eine SARS-CoV-2-Infektion zu treffen. Zu unspezifisch sind auftretende Symptome einer Covid-19-Infektion, Erkältung, Influenza oder allergischen Rhinosinusitis. Die Tabelle  listet die häufigsten Symptome und ihre Ausprägungen der verschiedenen Atemwegserkrankungen auf. Die Zusammenstellung zeigt Parallelen und Überlappungen, etwa bei Fieber, Reizhusten und Atemnot, die häufig bei Covid-19-Patienten auftreten. Allein die Geruchs- und Geschmacksstörungen sind typisch, was auf die Nase als Haupteinfallstor in den Organismus für das SARS-CoV-2-Virus hinweist. Patienten mit hohem Fieber, Atemnot oder ausbleibender Besserung unter einer Therapie in Eigenregie sind in jedem Fall an den Arzt zu verweisen, auch bei widerlegter SARS-CoV-2-Infektion.

Symptom Covid-19 Erkältung Virusgrippe Allergie
Fieber häufig selten häufig nein
Gliederschmerzen selten häufig häufig nein
Abgeschlagenheit manchmal selten manchmal manchmal
produktiver Husten selten manchmal selten selten
Reizhusten häufig manchmal häufig häufig
Niesen nein häufig nein häufig
Schnupfen selten häufig manchmal häufig
Halsschmerzen manchmal häufig manchmal selten
Kopfschmerzen manchmal selten bis manchmal häufig selten
Atemnot häufig nein nein häufig
Bindehautentzündung selten nein nein fast immer
Durchfall selten bis manchmal nein nein nein
Geruchs- und Geschmacksstörungen häufig nein nein nein
Vergleich der typischen Symptome zwischen Covid-19, Erkältung, Virusgrippe und allergischer Rhinosinusitis; individuelle Abweichungen sind möglich. Quelle: modifiziert nach Ude, M. und C., SARS-CoV-2: Was sich in der Beratung ändert, PZ 24/

Das Robert-Koch-Institut hat Risikofaktoren für schwere Covid-19-Verläufe definiert. Dabei erhöht sich das Risiko nach aktuellem Stand, wenn mehrere dieser Faktoren kombiniert vorliegen. Dazu gehören höheres Lebensalter über 50 bis 60 Jahre (Anstieg aufgrund nicht ausreichender Immunantwort), Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Erkrankungen des Atmungssystems, Nieren- und Leberkrankungen, onkologische Erkrankungen, Adipositas, Rauchen und Immunsuppression aufgrund von Erkrankungen oder Pharmakotherapien.

Abstand hält Grippe fern

Mit Sorge schaut man auf den Winter; die Kollision einer schweren Influenzawelle und der laufenden Pandemie könnte das deutsche Gesundheitswesen stark unter Druck setzen. Einerseits würde das Aufeinandertreffen beider Viruserkrankungen denselben Personenkreis besonders gefährden und andererseits die Kapazitäten im Gesundheitswesen, in Praxen und Kliniken extrem herausfordern.

Deshalb erhält die Grippeimpfung in diesem Jahr besondere Aufmerksamkeit. Dabei ist die Vermeidung von Doppelinfektionen nur einer von vielen guten Gründen, die eine Impfung vor allem von Risikopatienten fast erzwingt. Eine Grippeimpfung schützt nicht nur vor lungenbedingten Komplikationen der Influenza, sondern senkt auch das Risiko für Schlaganfall und Herzinfarkt. Denn diese Risiken sind nach Infektionen, nicht nur bei Influenza, über Tage bis Wochen deutlich erhöht. In einer Studie stieg das Herzinfarktrisiko in der ersten Woche nach einer Grippe um das Sechsfache. Entsprechend ist eine Impfung, die eine Grippeerkrankung verhindert, als Prophylaxe wirksam. Das bestätigt etwa eine Metaanalyse der Cochrane Collaboration aus dem Jahr 2015. Die Auswertung von vier Studien zur Wirksamkeit der Grippeimpfung auf die Herz­gesundheit bei Älteren und Patienten mit Vorerkrankungen am Herzen ergab eine Senkung der kardiovaskulären Mortalität um 55 Prozent.

Als optimalen Zeitpunkt für eine Grippe­impfung werden zwar generell die Monate Oktober und November – also bevor Grippeviren zirkulieren – angegeben, denn es dauert etwa zwei Wochen, bis ein Immunschutz aufgebaut ist. Allerdings sollte man auch nicht zu früh impfen, da bei der Antikörperproduktion etwa nach zwei bis vier Wochen ein Peak erreicht wird. Danach nimmt die Verfügbarkeit der Antikörper graduell wieder ab. Nach einigen Monaten sind die durch Impfung entstandenen Plasmazellen, die grippespezifische Antikörper produzieren, fast vollständig wieder verschwunden. Das zeigt eine aktuelle Untersuchung im Fachjournal »Science«. Damit ist der Grippeschutz kurzfristiger als gedacht. Anmerkung: Ob die in diesem Jahr bereits im September Geimpften Anfang des neuen Jahres dann noch ausreichend geschützt sind, bleibt dahingestellt.

Allerdings besteht auch die Hoffnung, dass die geltenden Abstandsregeln und weitere Maßnahmen das Influenzavirus in seiner Verbreitungs­dynamik beschneiden können. »Es ist bekannt, dass Influenza den Menschenansammlungen folgt und sich entlang der Hauptverkehrswege ausbreitet. Wenn die unbesetzt sind, also Menschen sich nicht mehr so häufig begegnen, und wir auf Hygiene achten, hat auch die Grippe einen schweren Stand«, sagte etwa Professor Dr. Eva Hummers, Mitglied der STIKO, gegenüber der Ärzte Zeitung. »In Australien passiert jetzt das, was wir hier im Frühjahr hatten. Dass sozusagen in der Woche, nachdem die Lockdown-Maßnahmen umgesetzt wurden, die Grippe auch vorbei war. Man sieht also, wie effektiv Distanzierungsmaßnahmen auch gegen Influenza wirken.«

Dass sich kozirkulierende Viren gegenseitig beeinflussen – man spricht von viraler Interferenz –, war in den vergangenen Monaten Gegenstand vieler Forschungsarbeiten. Was mit Blick auf die begonnene Saison der Atemwegsinfekte zu erwarten ist, kann freilich nur in Modellen berechnet beziehungsweise auf die derzeit laufende Pandemie ex­trapoliert werden. In jedem Fall sind die Studienergebnisse uneinheitlich, gleichzeitig zirkulierende Viren können sich hemmend, aber auch verstärkend auf die Verbreitung auswirken.

Dass es tatsächlich auch einen antagonistischen Effekt der viralen Interferenz geben kann, stellten US-amerikanische Forscher im Fachjournal »The Lancet Microbe« vor. Ihren Analysen zufolge schützt ein Schnupfen etwa fünf Tage lang vor einer Infektion mit Grippeviren. Sie zeigten, dass Rhinoviren nachfolgende Infektionen mit anderen respiratorischen Viren durch Hochfahren der Interferon-Freisetzung in den Atemwegszellen unterdrücken können. Das ist erstaunlich, denn so würden Viren vor Viren schützen.

Coronaviren alte Bekannte

Was viele Patienten nicht wissen: Auch gewöhnliche Erkältungen können durch Coronaviren ausgelöst werden. So sind die vier Humanen Coronaviren HKU1, OC43, NL63 und 229E für jede dritte Erkrankung der oberen Atemwege beim Menschen verantwortlich. Dies dürfte auch der Grund dafür sein, dass der ein oder andere SARS-CoV-2-Test in der Vergangenheit, war er nicht spezifisch genug, ein falsch positives Ergebnis hervorbrachte.

Bis auf NL63 verlaufen die Symptome recht mild und bedürfen nur einer symptomatischen Behandlung. NL 63 verursacht dagegen auch Pseudokrupp-Husten und schwerere Erkrankungsverläufe. Es scheint zudem Zusammenhänge mit dem Kawasaki-Syndrom, einer Gefäßentzündung der kleinen und mittleren Arterien, zu geben, ähnlich wie sie auch bei mit SARS-CoV-2-infizierten Kindern auffielen. Und siehe da: In den zurückliegenden Monaten fand die Wissenschaft heraus, dass NL 63 mit dem ACE2-Rezeptor das gleiche Einfallstor in die menschliche Zelle wie SARS-CoV-2 benutzt.

Aus dem Quartett der Erkältungsviren ist 229E am längsten bekannt. Bereits in den 1960er-Jahren identifizierten amerikanische Forscher die ersten humanen Coronaviren. Unter dem Elektronenmikroskop sahen sie 60 bis 160 Nanometer große Virionen, deren äußere Gestalt an die von ihrem Strahlenkranz umgebende Sonne erinnerte. So gaben die Forscher ihrer Neuentdeckung den Namen Corona, was auf Lateinisch so viel wie Strahlen oder Krone bedeutet.

Heute heißen die namensgebenden Strahlen Spikes, bestehen aus Proteinen und dienen dem Virion dazu, sich an der Wirtszelle anzuheften und in ihr Inneres einzudringen. Zu diesem Zweck tragen die Spikes eine Rezeptor-Bindungs-Domäne zum Andocken und ein Fusions-Protein zum Verschmelzen der Virushülle mit der Zellmembran. Eine Virushülle aus zwei Lipidschichten mit eingelagerten Membranproteinen schützt das Genom, macht das Virion aber angreifbar für lipidlösende Seifen und Desinfektionsmittel.

Hygiene nicht übertreiben

Eine sorgsame Handygiene inklusive eines »Nicht an Mund und Nase fassen« ist neben der Alltagsmaske und den Abstandsregeln die am besten belegte Prophylaxemaßnahme und nimmt in den geltenden AHA-Regeln eine zentrale Stelle ein. Allerdings sollten Hygienemaßnahmen mit Augenmaß und Vernunft betrieben werden. Sich schier die Haut durch exzessive Reinigungsmaßnahmen von der Hand zu schrubben oder das eigene Besteck mit Spiritus abzuflammen, wie von einigen Kunden zu hören, ist sicherlich nicht das richtige Maß.

Daran appellierte auch erst jüngst Professor Dr. Thomas Bosch, Evolutionsbiologe von der Universität Kiel bei der Expopharm Impuls. »Hygienemaßnahmen sind zweifelsfrei wichtig, aber großflächiges Desinfizieren verhindert den Aufbau eines vielfältigen Mikrobioms und fördert den Verlust der Diversität.« Desinfektionsmittel gehörten weder auf den Esstisch noch in die Küche, sondern in den medizinischen Bereich. Im normalen Umfeld reiche es, eine Maske zu tragen und gründlich die Hände zu waschen. Seine Bedenken: »Die Sorge gilt vor allem den Kleinkindern, die während der Pandemie geboren wurden«, sagte Bosch. In etwa drei bis fünf Jahren sei bei ihnen ein Corona-Peak an Lifestyle-Krankheiten wie Adipositas und Allergien zu erwarten.

AHA+ Lüften

Ohnehin spielen Schmierinfektionen bei der Übertragung des SARS-CoV-2-Virus nur eine untergeordnete Rolle. Als Hauptübertragungsweg gilt die Weitergabe über Tröpfchen, wie sie etwa beim Niesen und Husten entstehen. Da diese relativ groß und schwer sind, fallen sie schnell zu Boden und können nur sehr kurze Strecken in der Luft zurücklegen. Die Empfehlung, einen Mindestabstand von 1,5 bis 2 m einzuhalten, basiert auf dieser Annahme. Im Laufe des Sommers erhärtete sich dann der Verdacht, dass eine Übertragung vor allem auch über in der Luft schwebende Aerosole (Durchmesser unter 5 µm) möglich ist, etwa bei Chorproben.

Bis zu 5 m weit kamen bei Untersuchungen die Viren in den kleinen Flüssigkeitstropfen. Ein indisch-deutsches Forscherteam wies kürzlich darauf hin, dass auch die Luftfeuchtigkeit für das Übertragungsrisiko eine nicht unerhebliche Rolle spielt. Je niedriger sie ist, desto größer ist die Gefahr, sich anzustecken, wenn eine infizierte Person im Raum ist. Zwar lässt eine niedrige Luftfeuchtigkeit die Tröpfchen mit Viren schneller austrocknen, die Überlebensfähigkeit der Viren scheint ­jedoch trotzdem hoch zu bleiben, beobachteten die Forscher. Das Wissenschaftlerteam erklärt sich das so: Liegt die relative Luftfeuchtigkeit der Raumluft unter 40 Prozent, dann nehmen die von Infizierten ausgestoßenen Partikel weniger Wasser auf, bleiben leichter, fliegen weiter durch den Raum und werden eher von Gesunden eingeatmet. Außerdem werden bei trockener Luft auch die Nasenschleimhäute trockener und durchlässiger für Viren.

Diese Erkenntnis wird besonders für die kommenden Monate von Bedeutung sein, wenn sich auf der Nordhalbkugel Millionen Menschen in beheizten Räumen aufhalten werden. Heizungsluft ist trockene Luft und das könnte zur Ausbreitung des SARS-CoV-2-Virus beitragen. Eine wichtige Gegenmaßnahme ist ausreichendes Lüften, und so wurde die AHA-Regel um den Zusatz »L« erweitert. So ist nun in Schulen, Büros und Privatwohnungen regelmäßig intensiv bei weit geöffneten Fenstern zu lüften. Nach jedem Niesen und Husten sollte zudem stoßgelüftet werden.

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