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Phytos bei Krebs

Beliebt, aber nicht immer sicher

Viele Krebspatienten erhoffen sich von pflanzlichen Arzneimitteln positive Wirkungen auf ihre Erkrankung, Nebenwirkungen der Tumortherapie oder ihren Allgemeinzustand. Häufig gibt es nur wenig Evidenz für die postulierten Effekte. Wechselwirkungen mit den eingesetzten Krebsmedikamenten können zudem dazu führen, dass Phytos mehr schaden als nützen.
Annette Mende
20.05.2020  08:00 Uhr

»Phytopharmaka spielen für Krebspatienten eine große Rolle«, berichtete Professor Dr. Matthias Rostock, Leiter des Kompetenznetzes Komplementärmedizin in der Onkologie (KOKON) am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Ende Februar beim Krebskongress in Berlin. Vielfach sei die Datenlage jedoch nicht sehr gut. Darauf müsse man die Patienten, die eine zusätzliche pflanzliche Therapie wünschen, hinweisen. »Wir besprechen mit den Patienten, was wir wissen und was nicht, und die Patienten entscheiden dann, ob sie die Therapie wollen oder nicht«, so Rostock.

Das mit Abstand größte Interesse bestehe an der Misteltherapie – wobei diese ja streng genommen keine Phytotherapie darstellt, sondern der anthroposophischen Medizin zuzurechnen ist. Zur Wirksamkeit der Mistel (Viscum album) bei Krebs seien in jüngster Zeit mehrere Reviews erschienen, deren Ergebnisse jedoch heterogen waren. Rostock verwies daher auf ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2008, an dem er selbst mitgearbeitet hatte (DOI: 10.1002/14651858.CD003297.pub2). Demnach war die Verträglichkeit der Misteltherapie zwar gut, ihre Wirkung auf die Überlebenszeit aber von Studie zu Studie verschieden, sodass unter dem Strich bezüglich der Wirksamkeit keine gute Bewertung stand. Begleitend zur Chemotherapie gegeben, schien die Misteltherapie aber die Lebensqualität zu verbessern, insbesondere bei Patientinnen mit Mammakarzinom.

Extrakten aus Weihrauch (Boswellia serrata) werden positive Effekte bei Patienten mit Hirntumoren nachgesagt. 2011 habe eine kleine Studie eine signifikante Reduktion von Hirnödemen gezeigt, so Rostock (»Cancer«, DOI: 10.1002/cncr.25945). Neuroonkologen von der Universität Zürich hätten 2016 in einer Arbeit synergistische Effekte von Boswellia-Säuren mit Temozolomid und der Strahlentherapie postuliert (»Oncology Letters«, DOI: 10.3892/ol.2016.4516). Klinische Daten aus größeren Studien gebe es aber noch keine.

Ähnlich dünn ist die Datenlage zu Extrakten aus Mariendistel (Silybum marianum) bei Krebs. Entsprechende Präparate werden unter anderem zur Unterstützung der Leberfunktion eingesetzt. 2019 stufte der Ausschuss für pflanzliche Arzneimittel (HMPC) der Europäischen Arzneimittelagenturden Evidenzstatus des Phytopharmakons von »well established« auf »traditional« zurück. »Viele Krebspatienten setzen Mariendistel-Präparate ein, um die Toxizität der Tumortherapie zu reduzieren«, sagte Rostock. Hierzu gebe es vor allem präklinische, aber kaum klinische Untersuchungen.

Viele Brustkrebs-Patientinnen unter antihormoneller Therapie leiden unter klimakterischen Beschwerden, die sie stark belasten. Zur Linderung können Extrakte aus der Traubensilberkerze (Cimicifuga racemosa) eingesetzt werden. 2012 erschien ein Cochrane-Review, der sich jedoch nicht spezifisch mit Patientinnen unter antihormoneller Therapie, sondern allgemein mit der Wirksamkeit von Cimicifuga bei menopausalen Beschwerden befasste. Die Autoren sahen keine ausreichende Evidenz, um die Anwendung zu empfehlen. Das lag aber vor allem an der Studienqualität, weshalb sie weitere Studien befürworteten.

»Eine Publikation aus dem Jahr 2013 zeigte aber: Zugelassene Arzneimittel mit Cimicifuga-Extrakt haben im Gegensatz zu Nahrungsergänzungsmitteln sehr wohl eine Wirkung«, sagte Rostock mit Verweis auf eine Arbeit im Fachjournal »Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine« (DOI: 10.1155/2013/860602). Zudem komme eine Arbeit aus dem vergangenen Jahr zu einer Empfehlung von Cimicifuga, auch während der antihormonellen Therapie (»Climacteric«, DOI: 10.1080/13697137.2018.1551346). Für ihn sei die Information wichtig: Cimicifuga-Extrakt kann hilfreich sein, aber längst nicht bei jeder Patientin. Viele Frauen bräuchten höhere Dosierungen. Wichtig sei, auf die Leberwerte zu achten.

Interaktionen beachten

Die beabsichtigte Wirksamkeit von Phytopharmaka ist oft nur eine Seite der Medaille. Die andere sind mögliche Wechselwirkungen, die im Fall von Krebspatienten auch die Tumortherapie beeinträchtigen können. Hierzu sprach Professor Dr. Hans-Peter Lipp, Chefapotheker der Apotheke des Universitätsklinikums Tübingen.

Ihm zufolge können vor allem Johanniskraut-Extrakte (Hypericum perforatum) kritische Interaktionen mit Tumortherapeutika eingehen. Hintergrund ist die Induktion unter anderem von CYP3A4, CYP2C19 und Effluxpumpen wie ABCB1 durch Johanniskraut-Inhaltsstoffe wie Hyperforin und Hypericin. Dies führe zu einer drastischen Abnahme der Wirkspiegel unter anderem von Irinotecan, aber auch von Tyrosinkinasehemmern wie Imatinib (DOI: 10.1093/jnci/94.16.1247 und 10.1016/j.clpt.2004.06.007).

Grapefruitsaft (Citrus paradisi) ist zwar kein Phytopharmakon, kann aber bekanntlich über die Hemmung von CYP3A4 im Darmepithel die Pharmakokinetik zahlreicher Arzneistoffe – darunter auch Tumortherapeutika – massiv verändern. Die Hemmung beruhe vor allem auf Dihydrobergamottin und dem Bitterstoff Naringin, so Lipp. »Man kann also vereinfacht sagen: Je bitterer der Grapefruitsaft schmeckt, desto größer ist wahrscheinlich der Einfluss auf den Metabolismus von Arzneistoffen.«

Da die CYP3A4-Hemmung auf den Darm beschränkt ist, sind intravenös verabreichte Substrate des Enzyms, zum Beispiel das Zytostatikum Docetaxel, von der Interaktion nicht betroffen. Anders kann das bei Tyrosinkinasehemmern aussehen, die oral verabreicht werden. »Ibrutinib zeigt nur eine absolute Bioverfügbarkeit von 6 bis 8 Prozent. Grapefruitsaft führt zu einer Verdopplung der Plasmakonzentration und einer entsprechenden Zunahme des Nebenwirkungsrisikos«, nannte Lipp ein Beispiel. Weitere besonders von dieser Interaktion betroffene onkologische Wirkstoffe seien Bosutinib, Cobimetinib, Everolimus, Midostaurin sowie das in Europa noch nicht zugelassene Acalabrutinib.

Ebenfalls in die Kategorie »Interaktionen mit Nahrungsmitteln« fallen Wechselwirkungen mit grünem Tee (Camellia sinensis), wobei hier meist nicht das Getränk, sondern Extrakte in Form von Nahrungsergänzungsmitteln verwendet werden. Vor einigen Jahren habe eine Studie hellhörig gemacht, in der für Epigallocatechingallate (EGCG) aus grünem Tee eine direkte apoptotische Wirkung auf Krebszellen des multiplen Myeloms gezeigt wurde (»Blood« 2006, DOI: 10.1182/blood-2006-05-022814). »Danach gab es wilde Diskussionen darüber, ob EGCG überhaupt in nennenswerten Konzentrationen im Blut ankommen«, berichtete Lipp. Mittlerweile bestehe in der wissenschaftlichen Community Einigkeit darüber, dass der Konsum großer Mengen grünen Tees über eine relativ lange Zeit zu messbaren Konzentrationen von EGCG im Blut führe.

Problematisch sei dabei jedoch der Gerbstoffgehalt des grünen Tees. Die Polyphenole könnten beispielsweise den bei multiplem Myelom indizierten Proteasom-Inhibitor Bortezomib inaktivieren, indem sie mit dem zentralen Bor-Atom einen Chelatkomplex eingingen (»Blood« 2009, DOI: 10.1182/blood-2008-07-171389). Eine Komplexierung sei auch für Platin-II-Verbindungen wie Carboplatin, Cisplatin und Oxaliplatin zu erwarten, wobei es hierzu keine klinischen Daten gebe.

Auch bei oral verabreichten Wirkstoffen wie dem Tyrosinkinasehemmer Sunitinib werde einer präklinischen Arbeit zufolge aufgrund der Bildung von unlöslichen Komplexen die Absorptionsrate deutlich gemindert (»Journal of Molecular Medicine« 2011, DOI: 10.1007/s00109-011-0737-3). Ähnliches sei von Erlotinib und Lapatinib berichtet worden. Grüner Tee könne darüber hinaus auch über CYP-Enzyme sowie diverse Transportproteine Interaktionen verursachen. »Das ist nicht trivial und wir haben die meisten Daten noch gar nicht verstanden«, sagte Lipp.

Generell gebe es zu Interaktionen von Phytopharmaka mit Tumortherapeutika noch viel zu wenige klinische Daten. Die Beurteilung der Relevanz möglicher Wechselwirkungen werde durch die Vielzahl an verfügbaren Präparaten und die Variabilität der Inhaltsstoffe zusätzlich erschwert. Über diese Unsicherheiten müssten Patienten kritisch aufgeklärt werden.

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