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Acne vulgaris

Therapie als Geduldsprobe

03.11.2014
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Von Elke Wolf / Die Aknetherapie ist nicht bekannt als Disziplin, die mit innovativen Arzneistoffen auf sich aufmerksam macht. Dennoch hat sich die Therapie der Acne vulgaris in den vergangenen Jahren verändert. Heute versucht man, Arzneistoffe zu kombinieren und in der Dosis zu variieren, um auf die multiplen Faktoren der Pathogenese einwirken zu können.

Ausgerechnet dann, wenn sich der junge Mensch auf den Weg macht, die Welt und das andere Geschlecht zu ­erobern, steht ihm dieser Umbruch förmlich ins Gesicht geschrieben. Rote, eitrige Pusteln in Gesicht und am Rücken beeinflussen das Selbstwertgefühl, den Kontakt zu anderen und die Lebensqualität. Bei rund 30 Prozent der Aknepatienten in allen Kulturkreisen sind psychische Komorbiditäten wie Angststörungen, Depressionen und ­suizidale Tendenzen zu finden. Bei schwerer Akne hat jeder fünfte Junge und ­jedes vierte Mädchen sogar schon an Selbstmord gedacht (1, 2).

Kaum ein Jugendlicher, der in der Pubertät nicht mit Hautveränderungen reagiert. Manch epidemiologische Studie hat eine Prävalenz von bis zu 95 Prozent im Alter zwischen 15 und 18 Jahren ausgemacht. Jungs trifft es meist stärker. In rund 70 Prozent der Fälle sind es jedoch »nur« Unreinheiten mit Mitessern und dezenten Akne-Knötchen. Moderate und schwere Erscheinungsformen – immerhin bei bis zu 30 Prozent der Jugendlichen – sollten vom Dermatologen behandelt werden. Mit einer konsequenten Therapie sind gute Behandlungserfolge möglich, und lebenslange Akne-Narben können vermieden werden (3, 4).

 

Der Aknetherapie mangelt es nicht an effektiven Arzneistoffen, darin sind sich die Fachgesellschaften einig. Der Erfolg scheitert vielmehr am hohen Zeitaufwand, der Erstverschlechterung, der relativ langen Zeitspanne, bis die Wirkung einsetzt, und oft auch an der mangelnden Information zu den ­jeweiligen Nebenwirkungen. Das sind die Gründe, warum bis zu 40 Prozent der Betroffenen die verordneten Präparate nicht anwenden.

 

Mit dem Ende der hormonellen Wirren beobachten Dermatologen häufig eine Spontanremission. Doch Akne ist längst nicht mehr nur ein Problem der Jungen. Denn eine spezielle Gruppe von Patienten wächst. Und zwar die der Erwachsenen, meist Frauen ab 25 Jahren, die in ihrer Jugend zum Teil, aber nicht zwingend Probleme mit der Haut hatten. Erst im Berufsleben oder noch später holen die Pickel sie ein. Diese Acne tarda oder postadoleszente Akne plagt derzeit rund 10 bis 15 Prozent der Frauen, mit steigender Tendenz.

 

Vermehrt diskutiert wird über den Einfluss der Ernährung auf die Patho­genese der Akne. So sollen vor allem Nahrungsmittel mit einem hohen ­glykämischen Index sowie insulino­trope Frischmilchprodukte – mit Ausnahme von Käse – die Pickelentstehung befeuern (7, 13) (Kasten).

 

Akne als Entzündung

 

Nach der seit Langem geltenden Lehrmeinung stehen am Anfang der Akne eine erhöhte Talgdrüsenaktivität mit Seborrhö sowie eine gestörte follikuläre Differenzierung und überbordende Verhornung (Hyperkeratose). In der Folge kann der überschüssige Talg nicht mehr abfließen, die Follikel sind prall gefüllt und werden als weißer – geschlossener – Komedo sichtbar. Weitet sich der Porenkanal, oxidiert der Talg und ein schwarzer – offener – Komedo entsteht. Das begünstigt eine mikrobielle Hyperkolonisation durch das Bakterium Propionibacterium acnes. Die Hydrolyse des Sebums zu freien Fettsäuren durch P. acnes löst Entzündungsreaktionen aus, neutrophile Granulozyten werden angelockt und weitere Entzündungsmediatoren freigesetzt. Es entstehen rote entzündete Papeln.

Insulin: Problem bei Akne

Die Theorie, dass Lebensmittel wie Schokolade das Akne-Geschehen befeuern, ist nicht neu. Eine breite wissenschaftliche Basis fand sich dafür allerdings nie. Doch seit rund zehn Jahren sind die Hinweise konkreter ­geworden. So prangern einige Dermatologen und Ernährungsexperten westliche Ernährungsgewohnheiten an, den Akneverlauf negativ zu beeinflussen. Ihre Beobachtung: Kohlenhydrate mit hoher glykämischer Last und insulinotrope Milchprodukte potenzieren pubertäre Hormonumstellungen, die die Talgdrüsen stimulieren. Stress und Nikotin verschlechtern das Hautbild weiter (13, 15, 16, 18). Die Ernährungsthese erkläre auch die Zunahme der erwachsenen Betroffenen in westlichen Industrieländern. In Kulturen mit nicht-westlichem Ernährungsstil, etwa bei den Indianern, die kaum Monosaccharide verzehren, ist Akne unbekannt.

 

Für diese Zusammenhänge gibt es mittlerweile eine Reihe verlässlicher Studien. So etwa ein Review von 2013, für das US-Wissenschaftler Daten aus den vergangenen 50 Jahren durchkämmt haben (17). Umgekehrt soll eine Ernährungsweise, die zu einer niedrigen glykämischen und damit insulin­ämischen Gesamtbelastung des Körpers führt, die Hauteffloreszenzen bessern. Das berichten Forscher im Fachblatt Acta Dermato-Venereologica (25).

 

Der glykämische Index gibt an, wie stark und schnell der Blutzucker und in der Folge Insulin ansteigen. In der Kuhmilch sind es vor allem die Molkeproteine, die in den Betazellen der Bauchspeicheldrüse bereits nach 30 Minuten die Insulinsekretion ankurbeln. Häufiger Milchkonsum bewirkt außerdem eine vermehrte hepatische Bildung des verwandten Hormons IGF-1 (Insulin-like Growth Factor 1). Insulin und IGF-1 sind potente Stimuli für Akne. Der Fettgehalt der Milch spielt keine wesentliche Rolle. Fettarme Milch facht durch ihre Molkeproteine das Aknegeschehen sogar stärker an als normale Vollmilch.

 

Die Pathophysiologie, die dahintersteckt: Experten schätzen, dass Teenager derzeit mehr als 50 Prozent ihrer Kalorien mit insulinotropen Nahrungsmitteln decken. Doch diese sind aus metabolischer und dermatologischer Sicht sehr ungünstig. Da Talgdrüsen und Keratinozyten – in der ­Pubertät von Androgenen ohnehin kräftig stimuliert – Rezeptoren für Wachstumsfaktoren wie IGF-1 haben, werden Talgproduktion und Zellproliferation hochgefahren. Es resultiert eine Dauerstimulation durch die Wachstumssignale von IGF und Insulin. Das führt zu einer metabolischen Dekompensation, was sich klinisch als Akne äußert.

Die Frage, inwieweit die Genetik eine Rolle spielt, ist nicht abschließend zu beantworten. So gibt es zwar laut Studien einen Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der Akne und familiärer Häufung bei mono- und auch dizygoten Zwillingen (11), aber ein abschließendes Urteil über die Assoziation von genetischer Veranlagung mit der Akne-Prognose ist nicht möglich (12).

 

Neuere Forschungsergebnisse zeigen, dass die Entzündung nicht erst Folgereaktion, sondern mit großer Wahrscheinlichkeit Ursprung der pathologischen Hautveränderung ist (18). In experimentellen Untersuchungen begann die Entzündung nicht erst nach dem Verschluss eines Haarbalgs mit der Vermehrung von Bakterien, sondern bereits vor der Hyperproliferation der Keratinozyten.

 

Die initiale Akne-Effloreszenz, die auch in gesunder Haut nachzuweisen ist, ist ein nicht sichtbarer Mikrokomedo, der durch eine Hyperproliferation des follikulären Epithels entsteht (5, 6). Diese follikuläre Hyperkeratose wird durch ein relatives Linolsäuredefizit, Peroxide von Talgkomponenten und besonders auch von Entzündungsmediatoren wie Interleukin-1α provoziert (7). Dadurch kommt es zu einer Ob­struktion des Talgdrüsenausführungsgangs, der Inhalt der Talgdrüse kann nicht entleert werden.

 

Talgdrüsen im Dauerstress

 

Unbestritten ist seit Langem, dass Androgene eine wesentliche Rolle bei der Zunahme des Talgdrüsenvolumens und der erhöhten Talgproduktion spielen. Sowohl eine erhöhte Aktivität des ­androgenen Schlüsselenzyms 5α-Re­duk­tase als auch eine erhöhte Anzahl der Androgenrezeptoren am Follikel sind bei Akne-Patienten belegt (8). Doch die immunologischen Prozesse in den Talgdrüsen scheinen weit komplexer als lange angenommen.

Mittlerweile sind weitere Faktoren bekannt, die die Lipid/Talg-Synthese in den Sebozyten induzieren, etwa die Peroxisomproliferator-aktivierten Rezeptoren (PPAR) und ihre Liganden, vor allem das 5-Lipoxigenase-Produkt Leukotrien B4. Die Arachidonsäure, also ­ der Vorläufer von LTB4, stimuliert die sebozytäre Lipogenese (9). Bei den Patienten ist der Arachidonsäuremetabolismus in der ganzen Haut erhöht, da die Aktivität der 5-Lipoxigenase gesteigert ist. Wird LTB4 gehemmt, gehen die entzündlichen Akne-Effloreszenzen zurück, da die Anzahl der proinflamma­torischen Talgdrüsenfettsäuren abnimmt.

 

Der Einfluss von P. acnes auf das Aknegeschehen scheint nicht so groß zu sein, wie Jahrzehnte vermutet. Untersuchungen zeigten, dass die Anzahl der Bakterien auf der Haut nicht mit dem Schweregrad korreliert. Mittlerweile schreiben Experten P. acnes eher die Rolle eines Trittbrettfahrers zu, der sich nicht in der Mikrokomedophase, sondern eher spät in der lipidreichen Umgebung der verstopften Talgdrüsen ansiedelt. Kalifornische Forscher haben herausgefunden, dass von der Art P. acnes mehr als hundert Bakterienstämme auf menschlicher Haut leben, aber nur einige wenige am Akneprozess beteiligt sind (10). Diese sollen aber besonders hartnäckig an menschliche Zellen anhaften.

 

Richtig reinigen und pflegen

 

Unabhängig von der Schwere der Akne-Effloreszenzen kommt der Reinigung und Pflege eine wesentliche Rolle zu. Zwar verursacht mangelnde Hygiene keine Akne, doch können ungeeignete Präparate das Hautbild verschlechtern. Geeignet sind Dermokosmetika, bei denen als Zweckbestimmung »bei zu Akne neigender Haut« oder »bei unreiner Haut« angegeben ist.

Wichtig: Hygiene

Allgemeine Hygienemaßnahmen erklären sich zwar fast von selbst, sollten aber dennoch im Beratungsgespräch erwähnt werden:

 

  • sorgfältiges Händewaschen,
  • täglicher Wechsel von Hand­tüchern und Waschlappen oder Verwendung von Einmalartikeln,
  • häufige Reinigung von Schmink­utensilien wie Pinsel oder Schwämmchen,
  • keine mechanischen Manipula­tionen! Dabei können leicht Akneknötchen entstehen.

Eine gründliche Reinigung holt Talgdrüsenlipide, Schmutz und Zellrückstände von der Haut, die für die Vermehrung Akne-assoziierter Bakterien wie Propioni- und Coryne-Bakterien sowie Staphylokokken relevant sind. Zu empfehlen sind seifenfreie Syndets mit einem pH-Wert von 5,5 (wie Sebamed® Clear Face, Eucerin® Dermo Purifyer). Antibakterielle Zusatzstoffe wie Nicotinamid oder Montaline C40 können hilfreich sein. Stark entfettende Reinigungsmaßnahmen sind nicht angezeigt, da sie eine reaktive Nachproduktion von Talg initiieren könnten.

 

Zur Hautpflege eignen sich hydrophile Systeme wie Hydrogele oder leichte O/W-Formulierungen wie Gelcremes, Cremes oder Emulsionen. »Ob ein Präparat geeignet ist, ist von der Gesamtformulierung abhängig und nicht von einzelnen Inhaltsstoffen«, heißt es in der Leitlinie »Dermokosmetika zur Reinigung und Pflege der zur Akne neigenden Haut« der Fachgruppe Dermokosmetik der Gesellschaft für Dermopharmazie (14). Die in der Apotheken-Freiwahl stehenden Präparate enthalten denn auch ganz unterschiedliche Substanzen, von Fruchtsäuren über Kürbiskernextrakt bis hin zu Kaolin. Wichtig ist eine komedolytische Komponente. Diese ist etwa für Fruchtsäuren, Glykolsäure, Milch- sowie Salicylsäure nachgewiesen.

 

Das Apothekenteam sollte in der Beratung darauf achten, dass die Patienten keine Kosmetika mit komedogenen Inhaltsstoffen verwenden. Dazu gehören etwa Paraffin, Vaseline, Cetylalkohol, Erdnussöl, Lanolin, Kakaobutter und Polyethylenglykol. Die Präparate sollten dem physiologischen pH-Wert der Haut angepasst und frei von ionischen Stabilisatoren und Emulgatoren sein. Innovative Galenik wie Liposomen oder Mizellen können die Effektivität der Formulierungen wesentlich verbessern (wie Benevi® Hydroderm, Balneum® Lutsine) (15).

 

Sanfte Abreibung

 

Abrasiva wie helles sulfoniertes Schieferöl (Natriumbituminosulfonat wie in Ichthoderm®, Aknichthol®) und zusätzliche Masken oder Peelings ein- bis zweimal die Woche schürfen die oberste Hautschicht ab und öffnen Follikelausgänge. Präparate für die Selbstmedikation enthalten lediglich niedrig konzentrierte Fruchtsäure-, Salicylsäure- oder Vitamin-A-Peelings, die nur oberflächlich bis zum Stratum spinosum wirken (wie Avène Cleanance Peeling Maske, Vichy Normaderm Reinigung-Peeling Gel). Was die Salicylsäure betrifft: Eine deutliche Keratolyse ist erst mit einer 5- bis 10-prozentigen Zubereitung zu erwarten, meist kommen aber nur 0,5- bis 2-prozentige Lösungen in Ethanol oder Isopropanol zum Einsatz.

 

Vorsicht: Peelings sind nichts, wenn Komedonen entzündet und eitrig sind. Denn dadurch würden die Wandungen der Mitesser geschwächt und könnten einreißen, was wiederum die Entstehung eines Akneknötchens aus einem Mitesser fördert. Tiefergehende Peels wie mit Trichloressigsäure 20 bis 35 Prozent sollten nur bei einer medizinischen Kosmetikbehandlung verwendet werden. Sie sind vor allem zur Behandlung von Aknenarben vorgesehen. Ebenso sollte man die klassische »Akne-Toilette«, bei der die Haut durch feuchtwarme Gesichtskompressen oder -masken aufgeweicht wird, damit anschließend die Komedonen geöffnet werden können, am besten der Kosmetikerin überlassen.

 

Hinweis für Frauen: Gewöhnliches Make-up kann eine Akne verschlechtern. Zu empfehlen sind medizinische Camouflage oder punktuell aufzutragende, leicht austrocknende Stifte. Zwischen dem Auftragen eines topischen Arzneimittels und von Camou­flage sollten mindestens zehn Minuten liegen.

 

Topika meist ausreichend

 

Ist die Apotheke die erste Anlaufstelle für Jugendliche mit Akne, so muss der Apotheker entscheiden, ob die Verweisung an einen Dermatologen nicht sinnvoller ist. Zeigen Präparate zur Reinigung, Peelings und Benzoylperoxid (BPO) nach spätestens acht Wochen keinen Erfolg, bleibt nur der Gang zum Hautarzt.

Für die meisten Akne-Patienten reicht eine topische Therapie aus. Diese basiert auf zwei Säulen: Keratolyse und Antibiotika. Dies gelingt mit Benzoylperoxid, topischen Retinoiden, Aze­lainsäure und topischen Antibiotika. Zumindest werden diese Wirkstoffe oder Substanzklassen sowohl in der deutschen S2k- (22) als auch in der europäischen S3-Leitlinie (23) zur Behandlung der Acne vulgaris günstig beurteilt. BPO und topische Retinoide gelten als Basistherapeutika. Grundsätzlich ist zu beobachten, dass der kombinierte Einsatz von Wirkstoffen synergistische Effekte bringt. Einige Fixkombinationen wie Clindamycin und BPO (wie Duac® Akne Gel), Miconazol und BPO (wie Acne plus® Creme) oder Adapalen und BPO (wie Epiduo® Gel) zeugen davon.

 

Negativ bewerten die Leitlinien die topische Anwendung von Chlorhexidin, Hexachlorophen, Zinkacetat, Polyvidon-Iod, Schwefel und Triclosan. Oral einzunehmende Hefeextrakte sind aufgrund des hohen Vitamin-B-Gehalts kritisch, da Vitamin B als Provo­kationsfaktor für Akne gilt. Moderat wirkungsvoll etwa bei der papulo-pustulösen Akne kann dagegen die orale Zinkaufnahme sein. Die Zinkwerte im Serum und der Haut von Akne-Patienten sind oft erniedrigt.

 

BPO als OTC-Option

 

Der Apotheker hat mit Benzoylperoxid in Form von Waschemulsion, Creme oder Gel den einzigen nicht verschreibungspflichtigen Arzneistoff in Händen. Es gibt Präparate zur »Rinse off«- (also zum Abwaschen, wie Aknefug® oxid Waschsuspension, Benzaknen® Waschgel) und »Leave on«-Therapie (also zum Verbleib auf der Haut, wie Klinoxid®, Cordes® BPO).

 

BPO wirkt oxidierend und fördert damit die Entwicklung freier Radikale, die P. acnes unterdrücken. Zudem gelten ein leicht komedolytischer Effekt sowie eine Hemmwirkung auf die Zellproliferation in der Talgdrüse als gesichert.

 

Im Beratungsgespräch wichtig: Zu Beginn der Therapie kann die Haut mit Juckreiz und Brennen reagieren. Das Hautbild kann sich vorübergehend verschlechtern. Da die Symptome kon­zentrationsabhängig sind, sollte der Pa­tient zunächst eine 3-prozentige ­BPO-Zubereitung einmal täglich anwenden und die Dosis langsam steigern – gegebenenfalls auf bis zu zweimal täglich 5 Prozent. Für Brust und Rücken sind Topika mit bis zu 10 Prozent BPO verfügbar.

 

Im Sommer 2014 machte die US-amerikanische Arzneimittelbehörde darauf aufmerksam, dass es bei Verwendung von Akne-Präparaten mit BPO oder Salicylsäure unabhängig von der Darreichungsform zu seltenen, aber schweren Überempfindlichkeitsreaktionen oder Reizungen kommen kann. Diese äußern sich in schweren allergischen Reaktionen wie Atemnot, Ohnmachtsgefühl oder Schwellungen von Augen, Gesicht, Lippen oder Zunge und können innerhalb von Minuten bis zu einem Tag oder länger nach der Anwendung auftreten. Die FDA will die Situation weiter beobachten und eventuell die Sicherheit dieser Präparate neu bewerten (24).

 

Betroffene sollten wissen, dass BPO Barthaare, Augenbrauen und Textilien bleicht. Zudem sind Augen, Mund und Nasenlöcher wegen der Reizung der Schleimhäute bei der Behandlung auszusparen. Sonnenbäder sind zu meiden.

 

Der Einsatz von BPO zieht sich genauso wie der von topischen Retinoiden durch die gesamte Aknetherapie. So wird BPO empfohlen bei leichten Akneformen (Acne comedonica und A. papulo-pustulosa) mit überwiegend geschlossenen, nicht entzündeten Komedonen als Basistherapeutikum und bei mittelschweren bis schweren Verläufen in verschiedenen Kombina­tionen mit topischen Retinoiden, topischen oder systemischen Antibiotika, Azelainsäure oder systemischen Antiandrogenen (Tabelle). Aufgrund seiner resistenzvermindernden Wirkung ist BPO überdies ein ausgezeichneter Kombinationspartner für eine längere Antibiotikatherapie.

 

Anfang mit Adapalen

 

Trotz dieser Vorteile: Die europäische Leitlinie nennt BPO nur als Alternative mit schwacher Empfehlung. Mittel der ersten Wahl ist vielmehr ein topisches Retinoid, nämlich Adapalen. BPO zeigt in Studien schwächere Effekte; allerdings tritt seine Wirkung schneller (innerhalb von fünf Tagen) ein als die von Adapalen (vier bis sechs Wochen).

 

Die potentesten Keratolytika unter den topischen Aknetherapeutika sind die Retinoide, allen voran Adapalen (wie Differin®). Sekundär kommen Iso­tretinoin (wie Isotrex®) und Tretinoin (wie Airol®) zum Einsatz.

 

Retinoide wirken komedolytisch, antikomedogen und immunmodulatorisch. Sie setzen durch Eingriff in die Proteinbiosynthese die Adhäsion zwischen den Keratinozyten herab und ­beeinflussen die Zellteilung. Zudem wird P. acnes in seinem Wachstum gehemmt. Eine Verminderung der Talgdrüsenproduktion tritt in der Regel nur bei systemischer Gabe ein, dann aber mit einer Senkung um mehr als 90 Prozent. Das Penetrationsvermögen für andere Therapeutika wird positiv beeinflusst.

 

Im Gegensatz zu anderen topischen Retinoiden inhibiert Adapalen die Arachidonsäurekaskade. Dieser antiinflammatorische Mechanismus ist vielleicht der Grund dafür, dass eine topische Behandlung mit Adapalen die Haut signifikant weniger irritiert als Tretinoin oder Isotretinoin. Dieser Aspekt und die fehlende Phototoxizität dürften Gründe sein, warum Adapalen in der europäischen Leitlinie das Retinoid der ersten Wahl ist. Während sich die anderen Vitamin-A-Säure-Derivate unter UV-Einfluss zersetzen und ihre Wirkung verlieren, bleibt Adapalen ­stabil. Es wirkt direkt am Follikel und absorbiert kein UV-Licht.

 

Wie bei BPO kann sich zu Beginn der Behandlung das Hautbild verschlechtern und die Akne regelrecht aufblühen. Es dauert rund vier bis sechs Wochen, bis die regenerierte Haut zum Vorschein kommt. Es lohnt sich durchzuhalten, eventuell mit verminderter Dosis oder nur jeden zweiten Tag.

 

Die dritte topische Therapieoption bei der A. comedonica und leichter A. papulo-pustulosa bietet Azelainsäure (wie Skinoren®). Die Dicarbonsäure mit antimikrobiellen und keratolytischen Eigenschaften kommt seit mehr als zwanzig Jahren in der Akne-Therapie zum Einsatz, und zwar in Kombination mit BPO, topischen oder systemischen Antibiotika und Retinoiden. Auch Frauen, die mit systemischen hormonellen Antiandrogenen behandelt werden, ist eine Kombitherapie mit Azelainsäure zu empfehlen.

 

Azelainsäure sollte mindestens zwölf Wochen lang zweimal am Tag aufgetragen werden. In der Regel tritt die Wirkung nach ungefähr vier Wochen ein. Nebenwirkungen können auch hier Brennen, Stechen sowie Schuppung sein, allerdings geringer ausgeprägt als bei anderen Keratolytika. Laut Bundesinstitut für Risikobewertung hat die Substanz lediglich ein geringes Toxizitätspotenzial. Sie ist weder mutagen noch teratogen und zeigte bisher keine photosensibilisierende Wirkung. Sie gilt somit als gute Alternative für Jugendliche oder Frauen in der Schwangerschaft.

 

Antibiotika bei Entzündung

 

Zeigen sich rund um die Pusteln deutliche Entzündungen (Stadium der A. papulo-pustulosa), kombiniert der Hautarzt BPO oder topische Retinoide mit topischen Antibiotika wie Erythromycin (wie Aknederm® Ery), Clindamycin (wie Basocin®), dem Gyrasehemmer Nadifloxacin (wie Nadixa®) oder Tetracyclin. Diese Stoffe wirken nicht nur antimikrobiell, sondern hemmen auch proinflammatorische Mechanismen, die durch P. acnes ausgelöst werden.

Tabelle: Aknetherapie im Überblick

Aknestadium Beschreibung Therapie
A. comedonica überwiegend geschlossene Komedonen, keine Entzündungen topisches Retinoid, Alternativ: Benzoylperoxid (BPO) oder Azelainsäure
A. papulo-pustulosa Entzündung mit Papeln und Pusteln topisches Retinoid und/oder BPO, BPO mit topischem Antibiotikum
A. nodosa bis 1 cm große, auch zusammenfließende Knoten systemisches Antibiotikum mit - topischem Retinoid und/oder BPO - oder mit Azelainsäure Alternativ: orales Isotretinoin für Frauen: Antiandrogene
A. conglobata Komplexe aus Knoten und Fistelbildung systemisches Antibiotikum mit Azelainsäure Alternativ: orales Isotretinoin für Frauen: Antiandrogene

Antibiotika sollten nie in Monotherapie aufgetragen werden, da sonst Resistenzen drohen. In Kombination mit BPO, Azelainsäure oder topischen Retinoiden, die zum Teil ebenfalls antimikrobiell wirken, wurden bislang keine Resistenzen beobachtet. Sie werden ein- bis zweimal am Tag (Tetracyclin ein- bis dreimal täglich) über zwei bis sechs Wochen (Nadifloxacin falls erforderlich bis zu zwölf Wochen) aufgetragen. Längere Behandlungszeiträume könnten Resistenzen auf den Plan rufen. Nebenwirkungen wie Brennen, Rötung und Juckreiz sind selten und dann häufig auf die Grundlagen (wie alkoholische Gele) zurückzuführen. Achtung vor zu viel UV-Strahlen: Der Gyrasehemmer und Tetracyclin sind phototoxisch.

 

Systemische Therapie

 

Ist das Hautbild von massiven entzündeten Knötchen geprägt (A. nodosa und conglobata), ist es Zeit für eine systemische Therapie. Diese ist auch indiziert, wenn ausgedehnte Effloreszenzen etwa am Rücken auftreten, die äußerlich schwer zu behandeln sind. Dabei hat die systemische Behandlung mit Isotretinoin die stärkste Empfehlung durch die europäische Leitlinie. Die deutsche Leitlinie weicht davon ab und gibt Isotretinoin wegen schwerer Nebenwirkungen nur als Alternative an.

Das Vitamin-A-Derivat Isotretinoin hat das breiteste Wirkspektrum von allen Akne-Therapeutika. Es greift in alle vier Pathomechanismen der Akne ein. Es vermindert nicht nur die Komedogenese, die Größe der Talgdrüsen und die Sebumproduktion, sondern auch die Bakterienzahl und die Entzündung. Nach etwa vier bis sechs Monaten ist meist eine komplette Heilung erreicht. Rezidive sind sehr selten. Hinweis: Um die Bioverfügbarkeit zu erhöhen, sind die Tabletten ein- bis zweimal am Tag am besten mit fettreicher Nahrung einzunehmen.

 

Achtung: Größtes Problem von Iso­tretinoin ist die starke Teratogenität. Deshalb muss eine Schwangerschaft vor und während der Therapie sicher ausgeschlossen werden. Der Arzt darf einer Patientin nur die Dosis für maximal einen Monat verordnen, und die Rezepte sind nur sieben Tage gültig. Aufgrund der Teratogenität von Isotretinoin dürfen die Patienten, egal ob Mann oder Frau, kein Blut spenden, da dies ein Risiko für mögliche schwangere Empfängerinnen darstellt.

Fettwerte und Leberenzyme sollten alle drei Wochen überprüft werden, da ­Hypertriglyceridämie, Hypercholesterol­ämie und Hepatitis mögliche Nebenwirkungen sind. Da Isotretinoin die Haut und Schleimhäute extrem austrocknet, leiden die Patienten unter extremen Kopfschuppen, Borkenbildung in der Nase und häufigem Nasenbluten, trockenen Lippen und Augen. Daher sind Empfehlungen zur Lippen- und Nasenpflege und zu Mitteln gegen trockene Augen essenziell. Alle Begleiteffekte sind nach Therapieende voll ­reversibel, so auch die bei vielen Pa­tienten beobachtete Nachtblindheit. Kontaktlinsen können bis zu einem Jahr nach Therapieende nicht getragen werden.

 

Diskutiert werden depressive Wirkungen, die in einer erhöhten Suizidrate münden. Dieses Problem sollte bei der Abgabe angesprochen werden, auch wenn Belege für eine ursächliche Rolle des Arzneistoffs fehlen.

 

Antibiotika zum Einnehmen

 

Die am häufigsten eingesetzten systemischen Arzneimittel sind Antibiotika, die in die Talgdrüsenfollikel penetrieren können. Das können Tetracycline (Doxycyclin, Tetracyclin und Minocyclin), Makrolide, Clindamycin, Cotrim­oxazol und Chinolone sein. Allerdings sind in Deutschland nur Tetracycline und Erythromycin für die Akne-Therapie zugelassen. Letzteres kommt in ­erster Linie in der Schwangerschaft und Stillzeit infrage.

 

Eine Monotherapie ist, genauso wie beim topischen Einsatz, wegen der Gefahr von Resistenzen zu vermeiden. ­Unter den Tetracyclinen ist Doxycyclin (wie Doxakne® tabs, Aknefug® doxy) das Mittel der Wahl. Bei einer Niedrigdosistherapie (einmal 25 mg/d) steht weniger der antibakterielle Effekt als vielmehr die antiinflammatorische Wirksamkeit von Doxycyclin in Vordergrund.

 

Die Antibiotika sollten einen bis drei Monate lang eingenommen werden. Eine längere Therapie bringt keinen größeren Effekt (20, 21). Bei der Beratung ist auf gastrointestinale Beschwerden, die Beeinflussung oraler Kontrazeptiva und eine vaginale Candidiasis sowie auf typische Interaktionen mit Nahrungsbestandteilen und einen eventuell nötigen UV-Schutz bei Tetracyclin und Doxycyclin hinzuweisen.

 

Bleibt noch die Therapieoption mit Antiandrogenen. Sie richtet sich an Frauen mit einem peripheren Hyperandrogenismus, erwachsene Frauen mit persistierender Akne, Frauen unter Iso­tretinoin-Behandlung und Patientinnen mit SAHA-Syndrom (Seborrhö, Akne, Hirsutismus, androgenetische Alopezie). Besonders Kombinationen eines Estrogens und eines Gestagens mit antian­drogener Wirkkomponente wie Cyproteronacetat (wie Diane®), Chlormadinon (wie Belara®), Dienogest (wie Valette®) oder Drospirenon (wie Petibelle®, Yasmin®) zeigen günstige Effekte. Bei einer Akne-Therapie tragen die Krankenkassen die Kosten. Die Therapie soll mindestens zwölf Monate dauern.

Antiandrogene sind bei A. conglobata, A. nodosa und schweren Formen der A. papulo-pustulosa nur in Kombination mit oralen Antibiotika einzusetzen. Für die Experten der europäischen Leitlinie ist sie aufgrund von Nebenwirkungen, zum Beispiel dem erhöhten Thromboserisiko, nur eine Alternative mit geringer Empfehlung.

 

Spot on

 

Immer mehr Dermatologen fahren in der Aknebehandlung zweigleisig. Zusätzlich zur medikamentösen Therapie nutzen sie Licht unterschiedlicher Wellenlänge, um die Effloreszenzen anzugehen. Doch egal ob gepulst, ungepulst, mono- oder polychromatisch, mit oder ohne Wärme oder gar mit Photosensibilisatoren: Viele Systeme brachten zwar positive Resultate, wurden aber jeweils nur mit wenigen Teilnehmern getestet. Große Studien mit längerer Laufzeit stehen aus. Deshalb ist eine wissenschaft­liche Beurteilung derzeit kaum vorzunehmen (15, 18).

 

Fest steht, dass die früher oft eingesetzte UV-Phototherapie aufgrund ihres karzinogenen Risikos nicht mehr empfohlen werden kann. Günstig beurteilt wird bislang die Blaulicht-Therapie (mit oder ohne Rotlicht), die in Verbindung mit topischen oder systemischen Arzneimitteln bei mittelschwerer entzündlicher Akne geeignet ist. Der Stellenwert von Photodynamischer Therapie, Blitzlampen und Lasern muss noch besser untersucht werden, bevor Empfehlungen möglich sind.

 

Lichtbasierte Technologien punkten mit ihrem relativ schnellen Wirkeintritt. Bereits nach der zweiten Behandlungswoche hat sich das Hautbild oft verbessert. Nach vier Wochen mit insgesamt acht Sitzungen gilt die Behandlung in der Regel als beendet. Nachteilig sind der hohe Zeitaufwand und die hohen Kosten. /

 

Literatur bei der Verfasserin

Die Autorin

Elke Wolf studierte Pharmazie in Frankfurt am Main. Die Appro­bation als Apothekerin erfolgte 1995 im Anschluss an das praktische Jahr in einer öffentlichen Apotheke und in der pharmazeutischen Industrie bei der damaligen Sandoz AG in Nürnberg. Nach einem Praktikum und einem Volontariat bei der Pharmazeutischen Zeitung schreibt sie als freie Journalistin für Fach- und Publikumsmedien sowie für die Industrie.

 

Elke Wolf, Traminer Straße 13, 63322 Rödermark E-Mail: pr-ewolf(at)t-online.de

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