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Neuropathische Schmerzen

Solo oder im Duett therapieren?

29.10.2013
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24/18 Informationen der Hersteller: Informationsbrief zu Erwinase® (Crisanta

AMK / Die Firma Jazz Pharmaceuticals France SAS sowie der deutsche Ansprechpartner Jazz Pharmaceuticals Germany GmbH informieren erneut über die Fortdauer des Lieferengpasses und Partikel an den Stopfen und/oder auf dem Lyophilisat einiger Erwinase® (Crisantaspase) Durchstechflaschen und empfehlen risikominimierende Maßnahmen bei den folgenden freigegebenen Chargen:
188G118, 188G218, 188G318, 188G418 und 188G518.

Die AMK berichtete mehrfach über die andauernden Sicherheitsbedenken bei einigen Durchstechflaschen der zu importierenden Chargen (siehe Pharm. Ztg. 2018 Nr. 17, Seite 92).

Obwohl betroffene Flaschen der genannten Chargen bereits ausgesondert wurden, werden weitere vorsorgliche Maßnahmen empfohlen. Diese und die Kontaktdaten des Zulassungsinhabers sind dem Informationsbrief zu entnehmen. /

Quellen
BfArM; Lieferengpass zu Erwinase® 10.000 I.E./Durchstechflasche (Crisantaspase). www.bfarm.de → Arzneimittel → Arzneimittelzulassung → Arzneimittelinformationen → Lieferengpässe (Zugriff am 6. Juni 2018)

 

 

Zur Kenntnis genommen:

Datum:                     

 

 

 

[Pharm. Ztg. 2018 (163) 24:96]

Mittwoch, 6. Juni 2018, 14:51

Von Sven Siebenand, Hamburg / In der Behandlung der Polyneuropathie spielt die Schmerzlinderung eine zentrale Rolle. Was tun, wenn eine Monotherapie nicht ausreichend wirksam ist? Die Wirkstoffdosis erhöhen oder eine Kombinations-Therapie initiieren? Und welchen Stellenwert haben lokale Behandlungsoptionen? Antworten auf diese Fragen gab es bei einem Workshop im Rahmen des Deutschen Schmerzkongresses in Hamburg.

Professor Dr. Ralf Baron von der Klinik für Neurologie am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein in Kiel informierte zu Beginn seines Vortrages, dass die klassischen Analgetika wie nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) nicht in den Algorithmen zur Behandlung neuropathischer Schmerzen vertreten sind. 

»Sie wirken kaum oder gar nicht«, sagte Baron. Mediziner müssen daher auf andere Substanzen zurückgreifen. Dazu gehören zum Beispiel Antidepressiva aus der Gruppe der Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer SNRI (etwa Duloxetin und Venlafaxin) oder der Trizyklika vom Amitriptylin-Typ. Ebenso kommen Antikonvulsiva zum Einsatz, sowohl solche,die Natriumkanäle blockieren wie Lamotrigin und Carbamazepin als auch solche, die an Calciumkänalen angreifen wie Gabapentin und Pregabalin. Zum Standard-Repertoire bei neuropathischen Schmerzen gehören ferner Opioide wie Tramadol, Tapentadol, Oxycodon und Morphin. Last but not least haben mit Lidocain und Capsaicin auch zwei Wirkstoffe eine Zulassung für die lokale Behandlung bestimmter neuropathischer Schmerzen.

 

Baron informierte, dass viele Neurologen bei Patienten mit Neuropathie-Schmerz Kombinationstherapien einsetzen. Im ersten Schritt sollten sich Ärzte aber fragen, ob sich alle Kombinationen tatsächlich auch vertragen. Das meiste gehe, aber eben nicht alles. Wegen der Gefahr eines Serotonin-Syndroms gehört vor allem die Kombination eines Trizyklikums oder eines SNRI mit Tramadol zu den No-Gos. Baron erinnerte ferner daran, dass Tramadol ein Prodrug ist. Das Opioid-Analgetikum wird über CYP2D6 zum analgetisch aktiven O-Desmethyl-Tramadol abgebaut. Die Kombination mit Duloxetin, einem moderaten Inhibitor von CYP2D6, ist dem Mediziner daher auch aus diesem Grund nicht empfehlenswert.

 

Vor allem mehr Nebenwirkungen

 

Pharmakologisch sinnvoll, so Baron, ist zum Beispiel die Kombination eines Opioids wie Oxycodon und Morphin mit Gabapentin oder Pregabalin, weil sie an unterschiedlichen Stellen wirken. Allerdings zeigen verfügbare Studien aus der Cochrane-Datenbank, dass die Kombination nur eine leichte Verbesserung in Bezug auf die Schmerzreduktion bringt, dafür aber viel mehr ZNS-bedingte Nebenwirkungen wie Schwindel auftreten.

 

Ähnlich sieht es auch bei der Kombination von Tapentadol mit Pregabalin aus, so Baron. Da dieses Opioid nicht nur als µ-Rezeptoragonist, sondern auch die Wiederaufnahme von Noradrenalin aus dem synaptischen Spalt hemmt, kommen hier – zusammen mit dem Angriff von Pregabalin auf die Calciumkanäle – gleich drei wichtige Mechanismen der Schmerzhemmung zusammen. Allerdings zeigte sich in einer Studie, dass in Sachen Effektivität kein Unterschied bestand zwischen einer Hochdosis-Tapentadol-Therapie und einer Kombinationstherapie mit mittleren Dosen der beiden genannten Wirkstoffe. Zudem hatte die Monotherapie wiederum signifikant weniger Nebenwirkungen in Bezug auf ZNS-Probleme. Bei den gastrointestinalen Nebenwirkungen hatte wenig überraschend die Kombination Vorteile, die Baron zufolge aber nicht signifikant waren. Auch eine Kombination mittlerer Dosen Duloxetin und Pregabalin brachte in einer Studie im Vergleich zu den jeweiligen Hoch-Dosis-Monotherapien mit Pregabalin und Duloxetin keinen signifikanten Unterschied in der Wirksamkeit.

Baron schlussfolgerte: »Die Kombination von zwei systemisch wirkenden Substanzen ist maximal ein wenig besser und bringt definitiv mehr Nebenwirkungen.« Anders sehe dies bei der Kombination von systemischer und lokaler Therapie aus. Eine Studie zeigte, dass die Behandlung mit Lidocain-Pflaster und systemischem Pregabalin im Vergleich zur Monotherapie eine zusätzliche Schmerzreduktion brachte. Hier kann es einen deutlichen Zusatznutzen geben, so Baron.

 

Apropos Lokaltherapie: Professor Dr. Christian Maihöfner vom Klinikum Fürth stellte gängige und bisher weniger bekannte Lokaltherapien zur Behandlung neuropathischer Schmerzen vor. Als wertvolle und effektive Medikamente bezeichnete der Mediziner topisches Capsaicin und Lidocain. Das Präparat Qutenza™ enthält 8 Prozent Capsaicin. Zugelassen ist es zur Behandlung von peripheren neuropathischen Schmerzen bei Erwachsenen, die nicht an Diabetes leiden. Es kann als Monotherapie oder in Kombination mit anderen Mitteln gegen Schmerzen angewendet werden. Die Wirkung kommt durch Defunktionalisierung kleiner nocizeptiver Nervenfasern zustande, so Maihöfner. Ihm zufolge sprechen jene Patienten am besten auf die Behandlung an, die weniger als sechs Monate an der Neuropathie erkrankt sind. Er plädierte daher dafür, es frühzeitig in die Behandlung einzubinden und es nicht als Ultima Ratio einzusetzen.

 

Lokales Lidocain für Apothekergattin

 

Die lokale Anwendung von Lidocain bei neuropathischen Schmerzen geht auf einen US-amerikanischen Apotheker zurück, dessen Frau an einer Post-Zoster-Neuralgie litt. Er versuchte die Schmerzen zu bekämpfen, indem er eine topische Lidocain-Lösung bei ihr auftrug und diese mit einer Folie überdeckte. Dies war der Ausgangspunkt für das Lidocain-haltige Hydrogelpflaster Versatis®. Zugelassen ist es hierzulande nur zur Behandlung von Post-Zoster-Neuralgie. Es wirkt vor allem durch die Blockade von Natriumkanälen in kleinen Nervenfasern. Der Kühleffekt und der mechanische Schutz erzielen Maihöfner zufolge aber auch eine Wirkung. Hautbiopsien bei Gesunden, die mit Lidocain behandelt wurden, haben zudem gezeigt, dass der Wirkstoff eine bis zu 40-prozentige Degeneration von kleinen Nervenzellen verursacht. Das ist Maihöfner zufolge ein Hinweis auf einen zweiten Wirkmechanismus von Lidocain, der allerdings noch in weiteren Untersuchungen zu verifizieren sei. Bewiesen sei, dass eine kleine Menge Lidocain auch in den systemischen Kreislauf gelangt, diese liege aber deutlich unterhalb einer toxischen Dosis.

 

Grundsätzlich interessant findet Maihöfner den Ansatz, Botulinumtoxin bei neuropathischen Schmerzen einzusetzen. Warum Botulinumtoxin hier wirke, sei bislang nicht eindeutig geklärt. Randomisierte placebokontrollierte Studien mit allerdings kleiner Patientenzahl hätten eine Wirksamkeit belegt. »Bisher ist der Einsatz von Botulinumtoxin bei neuropathischen Schmerzen aber immer noch ein Off-Label-Use«, stellte Maihöfner klar. Ebenfalls ungewöhnlich und off-label sei die Lokaltherapie mit Amitriptylin und Ketamin. Auch der Einsatz des α2-Rezeptoragonisten Clonidin gehört in diese Schublade. Maihöfner erklärte, dass α2-Rezeptoren auch im peripheren Nervensystem offenbar eine Rolle spielen. Placebokontrollierte Studien mit Clonidin-Gel konnten insgesamt keinen Nutzen zeigen. Allerdings, so Maihöfner, haben Subgruppenanalysen ergeben, dass bestimmte Patienten auf Clonidin ansprechen. /

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