Pharmazeutische Zeitung online
Medikationsmanagement

Diabetiker profitieren

31.10.2011
Datenschutz bei der PZ

Von Manfred Krüger, Krefeld, Nina Griese und Martin Schulz, Berlin / In Krefeld wurde eine Machbarkeitsstudie zum häuslichen Medika­tionsmanagement (HMR) bei multimorbiden Menschen mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus durch Hausapotheke und Hausarzt durchgeführt. Die Pilotstudie zeigt: Ärzte und Apotheker können gemeinsam viel für eine Therapieverbesserung leisten – zum Nutzen des Patienten.

Polymedikation birgt insbesondere für ältere Patienten ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von arzneimittelbezogenen Problemen (ABP). Aufgrund dieser Risiken und eines gestiegenen Informations- und Sicherheitsbedürfnisses von Patienten sind neue, pragmatische Lösungen zur Optimierung der Arzneimitteltherapie notwendig. Eine vielversprechende Möglichkeit ist eine strukturierte Zusammenarbeit zwischen Arzt und Apotheker bei der Arzneimitteltherapie im Rahmen eines Medikationsmanagements. Internationale Studien zum Medikationsmanagement durch Apotheker und Arzt zeigen, dass hierdurch die Therapietreue (Compliance/Adhärenz) sowie die Kontrolle des Diabetes verbessert werden können (1-3). Auch die gesundheitsbezogene Lebensqualität und klinische Parameter können optimiert werden (4, 5).

Ziele der Pilotstudie waren, die Mach­bar­keit eines ambulanten Medikations­managements für insulinpflichtige Diabetiker durch Hausapotheke und (Haus-)Arzt zu prüfen sowie Erkenntnisse für die Entwicklung einer Dienstleistung zu gewinnen. Studiendesign und Interviewleitfaden gründen vor allem auf der Dienstleistung des Home Medication Reviews in Australien (6) und orientieren sich eng an den Empfehlungen des Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) (7).

 

In der Machbarkeitsstudie wurden 47 Patienten aus zwei Apotheken ambulant von sechs Ärzten und einem Apotheker betreut. Das Durchschnitts­al­ter der Studienteilnehmer, die mit einer Ausnahme Typ-2-Diabetiker waren, lag bei 71,7 Jahren (45-88 Jahre); 57 Prozent waren Frauen. Die Anzahl der Diagnosen und der Dauermedikation spiegeln deutlich die Multimorbidität der eingeschlossenen Patienten wider (Tabelle 1). 45 der 47 Diabetiker bekamen fünf oder mehr Arzneimittel in der Dauerverordnung; im Durchschnitt nahmen die Patienten neun Dauermedikamente ein. Allein durch das Einschlusskriterium insulinpflichtiger Diabetes konnten somit vornehmlich Risikopatienten mit Polymedikation identifiziert werden. In der Arztpraxis waren durchschnittlich sieben Diagnosen pro Patient dokumentiert. Die häufigsten Begleiterkrankungen waren Hypertonie (72 Prozent der Patienten), Lipidstoffwechselstörungen (42 Prozent), koronare Herzkrankheit (36 Prozent) sowie Arthrose (31 Prozent).

 

Medikationsgespräch

 

Der Apotheker besuchte die Patienten zweimal im Abstand von sechs Monaten zu Hause. im Vorfeld stellten die Ärzte dem Apotheker die Diagnosen, die Gesamtmedikation mit Dosierungen, Laborwerte sowie Angaben zu eventuell vorhandenen Nierenfunktionsstörungen und alle bekannten Allergien und Unverträglichkeiten zur Verfügung. Die Patienten nutzen das Medikationsgespräch, um ihre Fragen zu Erkrankungen und Medikation ausführlich zu besprechen. Unsicherheiten und Ängste wurden dadurch abgebaut, Fehler im Selbstmanagement erkannt und besprochen, Ziele des Patienten definiert und praktikable Lösungsansätze besprochen. Pharmazeutische Interventionen, die während des Medikationsgespräches möglich waren, wurden vom Apotheker direkt durchgeführt. Dies waren zum Beispiel Erläuterungen zu Arzneimittelanwendungen, zur korrekten Lagerung der Arzneimittel sowie zur Entsorgung verfallener Medikamente. Bei sieben Patienten erfolgte ein Umtausch des Pens aufgrund von Defekten.

PZ-Originalia

In der Rubrik Originalia werden wissen­schaftliche Untersuchungen und Studien veröffentlicht. Eingereichte Beiträge sollten in der Regel den Umfang von zwei Druckseiten nicht überschreiten und per E-Mail geschickt werden. Die PZ behält sich vor, eingereichte Manuskripte abzulehnen. Die veröffentlichten Beiträge geben nicht grundsätzlich die Meinung der Redaktion wieder.

Zehn von 50 Patienten forderte der Apotheker beim Medikationsgespräch auf, umgehend mit ihrem Arzt Kontakt aufzunehmen, um besonders relevante ABP schnell zu klären. Diese betrafen fehlende und nicht mit dem Arzt abgestimmte Arzneimittel, schlechte Vital- und Blutzuckerwerte sowie nicht befolgte Therapieanweisungen. Neun dieser zehn Patienten folgten diesem Rat.

Tabelle 1: Basisdaten der Patienten (N = 47); DMP = Disease-Management-Programm

t1 t2
Diagnosen Ø (Min – Max) 6,8 (2 – 14) 6,9 (2 – 13)
Dauermedikation Ø (Min – Max) 8,6 (4 – 16) 8,8 (3 – 23)
Selbstmedikation Ø (Min – Max) 0,3 (0 – 2) 0,2 (0 – 2)
HbA1c [%] (n = 45) (Min – Max) 7,8 (5,9 – 10,9) 7,7 (6,0 – 10,9)
BMI [kg/cm2] (n = 45) (Min – Max) 32,2 (20,9 – 43,6) 32,4 (20,0 – 43,5)
Blutdruck [mmHg] (n = 43)
systolisch (Min – Max) 137,7 (110 – 170) 138,0 (120 – 190)
diastolisch (Min – Max) 76,6 (60 – 90) 76,5 (40 – 91)
DMP (n = 46) 37 Patienten39 Patienten
DMP Schulung durch Hausarzt oder Diabetologe (n = 46) 37 Patienten38 Patienten

Anhand der Daten aus der Arztpraxis, der Patientendatei der Hausapotheke und den Ergebnissen des Gesprächs wurde vom Apotheker ein Gesamtmedikationsblatt mit Dosierungen und Einnahmehinweisen für jeden Studienteilnehmer erstellt sowie in der Apotheke ein Interaktions- und Kontraindikationscheck vorgenommen. Die Empfehlungen, die sich aus diesen Daten ergaben, wurden vom Apotheker in einer pharmazeutischen Stellungnahme festgehalten. Der Apotheker besprach diese zeitnah mit dem verantwortlichen Arzt. Der Arzt bewertete die Empfehlungen und entschied über deren (Nicht-)Umsetzung. Im Anschluss an das Gespräch erstellte der Apotheker für alle 47 Patienten einen Managementplan. Therapeutische Interventionen veranlasste der Arzt, pharmazeutische beziehungsweise compliancefördernde Interventionen sowie die Begleitung der Selbstmedikation der Apotheker beziehungsweise die Apotheke.

 

Managementplan

 

Bei der Diskussion der pharmazeutischen Stellungnahme mit dem teilnehmenden Arzt und dem daraus resultierenden Managementplan standen die Aktualisierung des Medikationsplans und Anpassungen der Insulintherapie (hohe Blutzuckerwerte oder Hinweise auf hypoglykämische Ereignisse) im Vordergrund. Zudem wurden häufig Probleme bei der Handhabung von Pen und Blutzuckermessgerät, bei der Dokumentation der Blutzuckerwerte sowie beim Nadelwechsel thematisiert. Weitere wichtige Diskussionspunkte waren Fußprobleme (Wunden, Mykosen, Polyneuropathie) und mögliche Gründe für Non-Compliance. Arzt und Apotheker waren insbesondere über die hohe Anzahl der Hypoglykämien überrascht. Diese hatten die Patienten in dieser Form trotz Nachfrage nicht bei den Praxis- und Apothekenbesuchen geäußert. Sie waren sehr häufig auch nicht in den Diabetes-Tagebüchern zu finden. Die Patienten gaben meist an, dass die Dokumentation in der jeweiligen Situation nicht oder schwierig möglich war. Dies waren zum Beispiel Hypoglykämien in der Nacht, beim Fahrradfahren oder der Gartenarbeit sowie außerhalb der regelmäßigen Dokumentation. Entdeckt wurden sie in den meisten Fällen durch den Apotheker beim Durchsehen der gespeicherten Werte in den Blutzuckermessgeräten.

 

Der zweite Termin nach sechs Monaten zeigte insbesondere Verbesserungen in den Bereichen Kenntnisse der Patienten zu Einnahme und Wirkung ihrer Arzneimittel, Anzahl der Hinweise auf hypoglykämische Ereignisse, Nadelwechsel bei Insulin-Pen und Stechhilfe sowie Aktualität der Medikationspläne. Wesentliche Veränderungen konnten bei den Durchschnittswerten von HbA1c, BMI und Blutdruck beim zweiten HMR nicht beobachtet werden. Bei den Patienten mit hohen HbA1c-Werten von über 9 Prozent (n = 7) konnte im Durchschnitt beim zweiten HMR ein um 0,9 reduzierter HbA1c-Wert (9 Prozent) festgestellt werden. Der Medikationsplan stellte sich als ein besonderer Problempunkt bei beiden Besuchen dar. Zwar konnte die Anzahl Patienten mit aktuellem Medikationsplan fast verdoppelt werden, trotzdem war er beim zweiten Besuch immer noch bei zwei Drittel der Patienten nicht aktuell. Ursachen hierfür waren Facharztbesuche, telefonische Änderungen, fehlende Angleichung sowie kein aktualisierter Ausdruck für den Patienten.

Kasuistik

Insulinpflichtiger Typ-2-Diabetiker; Alter: 63, Geschlecht: männlich, geschult durch Diabetologen; Diagnosen: 6, Arzneimittel: Rx: 9, OTC: 1

 

Arzneimitteltherapie

 

Diabetes Typ 2: AM:

1. Besuch: Actraphane® 30/70, Actrapid®, Pioglitazon 15 mg, Metformin 850

2. Besuch: Protaphane®, Actrapid®, Metformin 850

Hyperurikämie: Allopurinol 300

Hypertonie: Candesartan plus HCT 16/12,5, Bisoprolol 5

Polyneuropathie: Pregabalin 150, Benfotiamin plus Pyridoxin 300/100

Sedativa: Zolpidem

 

Hauptprobleme:

 

Patient hatte aufgrund nächtlicher Mess- und Spritzzeiten ausgeprägte Schlafprobleme.

Polyneuropathie bereitet dem Patienten Beschwerden.

Häufige Hypoglykämien

Kein regelmäßiger Wechsel der Pen- und Stechhilfenadeln

 

Ergebnisse des HMR durch Arzt und Apotheker:

 

Reduktion der Hypoglykämien von fünf pro Monat auf null (Um- und Neuein­stellung der Insulintherapie)

Reduktion der Arzneimittel (Dosiserhöhung Metformin und Absetzen von Pioglitazon)

Verbesserung der Schlafprobleme bei gleichzeitiger Reduktion des ­Verbrauches von Schlafmitteln (Reduzierung der Mess- und Spritzzeiten)

Reduktion des Verbrauches von Teststreifen (Reduzierung der Mess- und Spritzzeiten)

Korrektur der Wechselhäufigkeit von Pen- und Stechhilfenadeln

Aktualisierung des Medikamentenplans

Verbesserung der Symptomatik nach Dosiserhöhung von Pregabalin

Deutlich verbesserte Kenntnisse der Arzneimittel und ihrer richtigen Anwendung

 

Zusammenfassend können folgende pragmatische Interventionen eines Medikationsmanagements für insulinpflichtige Diabetiker festgehalten werden, die durch die intensivierte Kommunikation zwischen Patient, Arzt und Apotheker möglich sind:

 

Analyse und Reduktion von Unterschieden zwischen Einnahmevorgaben (Arzt, Apotheker) und der tatsächlichen Einnahme und Anwendung von Arzneimitteln (Umsetzung Patient),

Aktualisierung des Medikationsplans für Patient, Arzt und Apotheke,

Interventionen zur Verbesserung der Compliance (zum Beispiel Dosetten),

Analyse und Beratung zur Verbesserung des Selbstmanagements und zur Reduzierung von Hypoglykämien,

patientenindividuelle Medikationsanalyse zur Detektion und Lösung von ABP.

Die Kasuistik schildert exemplarisch die Arzneimitteltherapie, die Hauptprobleme und die Ergebnisse des HMR bei einem Patienten.

 

Folgerungen

 

Die Pilotstudie konnte zeigen, dass ein häusliches Medikationsmanagement (HMR) von Apotheker und Arzt machbar ist. Voraussetzungen sind die Bereitschaft der Patienten und vor allem eine vertrauensvolle, interprofessionelle Zusammenarbeit von Apothekern und Ärzten. Nach anfänglichen Schwierigkeiten wurde die Dienstleistung von den beteiligten Apothekern, Ärzten und Patienten akzeptiert und als sinnvolle Ergänzung der bisherigen Versorgung bewertet. In Australien ist das HMR durch Arzt und Apotheker aufgrund der positiven Studienergebnisse eine honorierte Dienstleistung (8-10). Aufgrund des Zeitbedarfs und der zu erwartenden Kosten eines häuslichen Medikationsgesprächs erscheint dieses Modell in Deutschland nur sinnvoll für Hochrisikopatienten wie insulinpflichtige Diabetiker.

 

Bedarf für ein Medikationsmagement besteht jedoch nicht nur bei Hochrisikopatienten, sondern auch bei Patienten mit dem Risikofaktor Polymedikation. Non-Compliance und unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAE) aufgrund von Polymedikation sind Ursachen für Therapieversagen und hohe Folgekosten in der Arzneimittelversorgung. Das von Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände entwickelte Zukunftskonzept für eine patientengerechte Arzneimittelversorgung zeigt auf, wie Arzt und Apotheker gemeinsam die Arzneimittelversorgung für diese Patienten verbessern wollen (11).

 

Das Konzept besteht – zusätzlich zu dem Medikationskatalog und der Wirkstoffverordnung – aus dem zentralen Element Medikationsmanagement. Das Medikationsmanagement richtet sich an chronisch kranke Menschen, die mindestens fünf systemisch wirkende Arzneimittel dauerhaft anwenden. Arzt und Apotheker betreuen die Patienten gemeinsam kontinuierlich für die Dauer eines Jahres. Ziel ist, Arzneimittelrisiken zu reduzieren, das Therapieverständnis und die Therapietreue zu steigern und so die Qualität der Versorgung zu verbessern sowie gleichzeitig Kosten im Gesundheitswesen zu senken. Nach der Erfassung der Gesamtmedikation und Prüfung auf ABP durch Arzt oder Apotheker, tauschen sich beide Heilberufler bezüglich der Medikation und eventuell vorhandener Auffälligkeiten aus. Vorhandene Probleme werden gemeinsam mit dem Patienten gelöst und ein aktueller und vollständiger Medikationsplan inklusive der Selbstmedikation erstellt. Hieran schließt die kontinuierliche Betreuung an.

 

Da das Patientengespräch zu Beginn der Betreuung in der Arztpraxis und in der Apotheke erfolgt, ist es weniger kostenintensiv als ein HMR. Durch das ABDA/KBV- Konzept kann sogar zusätzlich zur Steigerung der Qualität der Arzneimittelversorgung eine erhebliche Kostendämpfung bei schon eingerechneter Honorierung von Arzt und Apotheker erreicht werden (11).

 

Die für die Studie entwickelten Dokumentationsbögen, wie zum Beispiel der Interviewleitfaden, stehen unter www.abda.de, Apotheke, Qualitätssicherung, Kooperationen, EADV im Bereich Downloads – Vorträge zur Verfügung.

 

Das Projekt wurde auf der Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) Working Conference vom 23. bis 26. März 2011 in Manchester, UK, vorgestellt. Der Beitrag »Home medication review for patients with insulin-dependent diabetes mellitus« wurde mit dem Posterpreis, gesponsert von der Förderinitiative Pharmazeutische Betreuung e.V., ausgezeichnet. Das Preisgeld wurde in eine neue Auszeichnung umgewidmet. Den Preis erhalten Mütter in Bangladesch, die besonders vorbildhaft die Armut überwinden und andere Dorfbewohner auf diesem Weg mitziehen. Das Selbsthilfe-Projekt »Ein Leben lang genug Reis« der deutschen Organisation NETZ unterstützt unterernährte Familien mit Startkapital und Schulungen. /

Danksagung

Wir danken den Mitarbeitern des ZAPP der ABDA, Dr. Uta Müller und Thomas Lux, für Ihr Mitdenken und die technische Hilfe. Auch ohne die geduldige und konstruktive Mitarbeit der verantwortlichen Ärzte Birgit Rieger, Anja Giagounidis und Dr. med Hanke Frackenpohl und der Apothekerinnen Anja Winandy und Ellen Domnik wäre diese Studie nicht möglich gewesen. Vor allem bedanken wir uns aber bei den Patienten, die uns ihr Vertrauen geschenkt haben und bereit waren, ihre »Tür zu öffnen«.

Literatur

<typolist type="1">

Jameson, J. P. und Baty, P. J., Pharmacist collaborative management of poorly controlled diabetes mellitus: a randomized controlled trial. Am. J. Manag. Care. 16 (2010) 250-255.

Krass, I., Taylor, S. J., Smith, C., et al., Impact on medication use and adherence of Australian pharmacists‘ diabetes care services. J. Am. Pharm. Assoc. (Wash. DC. ) 45 (2005) 33-40.

Munger, M. A., Polypharmacy and combination therapy in the management of hypertension in elderly patients with co-morbid diabetes mellitus. Drugs Aging 27 (2010) 871-883.

Armour, C. L., Taylor, S. J., Hourihan, F., et al., Implementation and evaluation of Australian pharmacists‘ diabetes care services. J. Am. Pharm. Assoc. (Wash. DC. ) 44 (2004) 455-466.

Krass, I., Armour, C. L., Mitchell, B., et al., The Pharmacy Diabetes Care Program: assessment of a community pharmacy diabetes service model in Australia. Diabet. Med. 24 (2007) 677-683.

Benrimoj, S. I., Peacocke, G., Whitehead, P., et al., Cognitive pharmaceutical services in emerging health care systems – New patient medication management and concordance services in community pharmacy. J. Soc. Admin. Pharm. 20 (2003) 2-12.

5th PCNE Working Conference: PCNE quality standards in systematic medication review. www.pcne.org/WC2007/WSreports.htm (2007)

Castelino, R. L., Bajorek, B. V. und Chen, T. F., Retrospective evaluation of home medicines review by pharmacists in older Australian patients using the medication appropriateness index. Ann. Pharmacother. 44 (2010) 1922-1929.

Roughead, E. E., Barratt, J. D., Ramsay, E., et al., Collaborative home medicines review delays time to next hospitalization for warfarin associated bleeding in Australian war veterans. J. Clin. Pharm. Ther. 36 (2011) 27-32.

Castelino, R. L., Bajorek, B. V. und Chen, T. F., Are interventions recommended by pharmacists during Home Medicines Review evidence-based? J. Eval. Clin. Pract. 17 (2011) 104-110.

Rücker, D. und Schersch, S., Arzneimittelversorgung–ABDA und KBV präsentieren Zukunftskonzept. Pharm. Ztg. 156 (2011) 1306-1307.

 

Für die Verfasser:

Manfred Krüger, Linner-Apotheke, Rheinbabenstraße 170, 47809 Krefeld-Linn, E-Mail: m.krueger(at)linner-apotheke.de

Mehr von Avoxa