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Sekretolyse

Der Schleim muss weg

22.09.2010
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Klassiker unter den OTC-Expektoranzien sind Acetylcystein und Ambroxol. Doch die Indikation »akute Bronchitis und Erkältungskrankheiten mit zähflüssigem Schleim« scheint zunehmend auch die Domäne der Phytopharmaka zu werden.

Sowohl für chemisch-synthetische Expektoranzien als auch für die meisten Phytotherapeutika gibt es keinen evidenzbasierten Nachweis ihrer Wirksamkeit, der den modernen Anforderungen genügen würde. Das gilt für akuten und auch für chronischen Husten. Das bedeutet jedoch im Umkehrschluss nicht, dass alle Präparate unwirksam wären. Viele klinische Studien und Anwendungsbeobachtungen bezeugen den Nutzen.

N-Acetylcystein (NAC, ACC) ist ein Mukolytikum, geht man vom postulierten Wirkmechanismus »Spaltung der Disulfidbrücken zwischen den Mukopolysaccharidfasern und ein depolymerisierender Effekt auf DNS-Fasern des Bronchialschleims« aus. Das soll die Viskosität und Klebrigkeit des Sekrets herabsetzen. Doch dass dieser Mechanismus nur in vitro bei direktem Kontakt im Reagenzglas und nicht bei peroraler Gabe zu erzielen ist, ist seit Langem bekannt. Da aber klinische Studien für eine Verringerung der Sputumviskosität sprechen (wie mit Fluimucil®), diskutiert man einen regulierenden Effekt auf die mukusproduzierenden Zellen und Drüsen. Relativ einig sind sich Wissenschaftler dagegen über das indirekt antioxidative Potenzial von ACC. Die Substanz steigert die Plasmakonzentration des antioxidativen Glu­tathions, dessen Spiegel bei Entzündungen stets erniedrigt sind. L-Cystein ist das geschwindigkeitsbestimmende Substrat bei der hepatischen Biosynthese von Glutathion.

 

Rolltreppe läuft wieder

 

Ambroxol, seit mehr als 30 Jahren zum Standard-Sortiment einer jeden Apotheke gehörend, sagt man eine normalisierende Wirkung sowohl auf den serösen als auch auf den mukösen Schleim nach. Vermutlich sinkt die Viskosität der mukösen Schleimschicht, indem die peri­bronchialen Drüsen unter Ambroxol einen Schleim von geringerem Reifegrad und geringerer Vernetzung produzieren.

Der zweite Wirkbaustein: Ambroxol treibt die Zilien zu mehr Bewegung an, die mukoziliäre Rolltreppe kommt wieder in Gang, flüssigerer Hustenschleim wird abtrans­portiert. Dritter Pluspunkt: Ambroxol ist eine Surfactant stimulierende Substanz. Nachgewiesen ist eine Vermeh­rung der intrazellulären, kleinen Speicherformen des Surfactants sowie eine höhere Konzentration an Phospho­li­piden im Lungengewebe. Wie das jedoch genau vor sich geht, ist nicht befriedigend geklärt.

 

Ambroxol (wie Mucosolvan®) wie auch ACC gibt es in den unterschiedlichsten Darreichungsformen. Ihre Wirkdauer erfordert die mehrmals tägliche Einnahme. Ambroxol gibt es jedoch auch als Retard-Formulierung, sodass es nur einmal am Tag eingenommen werden muss. Während Ambroxol bereits für die jüngsten Patienten zugelassen ist, darf Acetylcystein erst ab einem Alter von zwei Jahren gegeben werden.

 

Infektabwehr aus der Natur

 

Während sich Experten darüber uneins sind, ob chemisch-synthetische Expektoranzien tatsächlich wirksam sind, ist der Wurzelextrakt der südafrikanischen Kapland-Pelargonie (Pelargonium sidoides) mit dem höchsten Evidenzgrad geadelt worden. Eine Metaanalyse der renommierten Cochrane Collaboration von 2008 kommt zu dem Schluss, dass der Einsatz des Extraktes bei Patienten mit akuter Bronchitis auf höchster Evidenz gründet. Danach war der Spezialextrakt (Umckaloabo®) bei Erwachsenen und Kindern signifikant wirksam, was die Linderung krankheitsspezifischer Symptome wie Sputumproduktion und Husten betrifft.

Jedoch ist bislang noch wenig darüber bekannt, wie die Wirkung sowohl auf zellulärer als auch auf molekularer Ebene überhaupt vermittelt wird. Typische Inhaltsstoffe des Extraktes sind Cumarine, einfach phenolische Verbindungen wie Gallussäure und ihre Methylester sowie Gerbstoffe vom Typ der Proanthocyanidine. Das Cumarin Umckalin kommt nur in Pelargonium sido­ides vor und ermöglicht damit eine sichere Unterscheidung zu P. reniforme.

 

Der Pelargonium-Extrakt soll sekretomotorisch, antibak­teriell und antiviral wirken können. In-vitro-Prüfmo­delle belegen in der Tat eine Steigerung der Zilienschlagfre­quenz, was den Abtransport von Schleim und Erregern aus den Atemwegen ankurbelt. In-vitro-Modelle zeigen auch, dass der Extrakt die bakterielle Erregerlast vermindert; jedoch ist sein bakteriostatischer Effekt bei Weitem nicht so hoch wie der von Antibiotika. Die indirekte antibakterielle Wirkung wiegt viel stärker: Es hemmt nämlich nicht nur die Adhäsion, sondern auch die Internalisierung von Bakterien und verhindert somit zu einem gewissen Grad deren Invasion in die Submukosa. Zudem scheint der Pelargoniumwurzelextrakt immunmodulierende Eigenschaften aufzuweisen. Er ist in der Lage, in vitro die Interferonsynthese anzukurbeln und die Funktion der Phagozyten zu verbessern. Wichtig: Trotz dieser Effekte besitzt Umckaloabo® keine Zulassung als Immunstimulanz oder zur vorbeugenden Einnahme von grippalen Infekten.

Der Wurzelextrakt ist in Form von Tropfen und Filmta­bletten auf dem Markt. Die Tropfen sind aufgrund der guten Verträglichkeit bereits für Kinder ab einem Jahr zugelassen. Patienten mit erhöhter Blutungsneigung und schweren Leber- und Nierenerkrankungen sollten den Extrakt nicht einnehmen. Es handelt sich um eine reine Vorsichtsmaßnahme. Denn: Sowohl die Cumarine mit lebertoxischer als auch die mit antikoagulativer Wirkung unterscheiden sich strukturell von den im Spezialextrakt enthaltenen 7-Hydroxycumarinen.

 

Entspannung für die Bronchien

 

Auch Saponin-haltige Drogen wie Efeublätter, Primelwurzel oder Spitzwegerich verfügen über Husten lösende Eigenschaften. Der Wirkmechanismus eines definierten Efeuextraktes (Prospan®) ist auf molekularer Ebene gut untersucht. Seine expektorierende und bronchospasmolytische Wirkung schreibt man beta-2-adrenergen Effekten zu. Von entscheidender Bedeutung sind dabei das Saponin α-Hederin und sein Prodrug Hederacosid C. α-Hederin greift direkt an den Epithelzellen der Lungenalveolen sowie an den Zellen der Bronchialmuskulatur an. Dort sitzen jeweils β2-adrenerge Rezeptoren. Am Alveolarepithel erhöht das die Bildung von Surfactant. Abhusten und die Belüftung der Alveolen sollen dadurch erleichtert werden. An den glatten Bronchialzellen bewirkt die adrenerge Rezeptorstimulation eine Lösung der Verkrampfung.

Sind die Atemwege entzündet, nimmt die Dichte der Rezeptoren ab, indem sich diese vermehrt ins Zellinnere stülpen (Internalisierung). Adrenalin kann dann nur noch teilweise seine Effekte vermitteln. Zähes Sekret sammelt sich, die Bronchialmuskulatur verkrampft. α-Hederin vermag jedoch, diese Internalisierung von β2-Rezeptoren zu hemmen. Insofern bleibt die Rezeptorendichte trotz Entzündung hoch, die Zelle ansprechbar. In der Folge werden Atmung und Abhusten erleichtert. α-Hederin hat die Bezeichnung indirektes Sympathomimetikum bekommen.

 

Die schleim- und krampflösende Wirksamkeit von Efeublätter-Trockenextrakt bei akuten und chronisch-obstruktiven Bronchialerkrankungen ist durch klinische Studien und Anwendungsbeobachtungen gut belegt. Als Nebenwirkungen treten sehr selten bis gelegentlich gastrointestinale Probleme auf. Was Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln angeht, ist die Datenlage allerdings weniger gut. Sie sind nicht untersucht. Auch Angaben zur Kinetik gibt es nicht. Besonders fällt auf, dass es keine kinetischen Daten über die Resorption nach rektaler Applikation gibt. Dennoch gibt es entsprechende Fertigarzneimittel, die auch schon bei Säuglingen anzuwenden sind.

 

Thymian auch β2-mimetisch

 

Einen Namen hat sich überdies Thymian als Expektorans gemacht. Trotz häufiger Anwendung ist seine Datenlage lückenhaft. Zu Thymian als Mono-Therapeutikum liegen keine klinischen Studien vor, selten Anwendungsbeobachtungen (wie Aspecton®). Besser sieht es bei Kombinationen mit Efeu (wie Bronchipret® Saft) oder mit Primelwurzel (Bronchipret® Filmtabletten) aus. In einer Multicenter-Anwendungsbeobachtung mit 7783 Patienten mit akuter Bronchitis zeigte sich die Thymian-Primelwurzel-Kombination Ambroxol oder ACC gar überlegen, bei Kindern war die Wirksamkeit vergleichbar.

 

Interessant sind die Forschungsergebnisse zum Wirkmechanismus von Thymian. Bislang schrieb man die bronchospasmolytischen und expektorierenden Eigenschaften den Hauptbestandteilen des ätherischen Öls zu, also den Phenolen Thymol und seinem Strukturisomer Carvacrol. Doch zu gering sind die Thymol-Konzentrationen, die nach peroraler Einnahme im Lungengewebe und Plasma zu messen sind. Plausibler sind neuere Untersuchungen, die an Efeu erinnern. Thymian soll indirekt β2-mimetisch wirken, bedingt wahrscheinlich durch die Flavonoide des Extrakts. Die beworbene antibakterielle und antivirale Wirkung ist fraglich.

 

Koalas haben keinen Husten

 

Die Lieblingsspeise der Koalabären ist auch von Erkältungsgeplagten nicht zu verachten. 1,8-Cineol, der Hauptbestandteil von Eukalyptusöl, genauso wie Myrtol, eine Fraktion aus dem Öl von Myrtus communis, haben in den vergangenen Jahren eine Vorreiterrolle übernommen, wenn es um die Erforschung von klinischen und pharmakologischen Daten von ätherischen Ölen geht. Diese Öle haben eine direkte Wirkung auf die sekretorischen Drüsen der Bronchialschleimhaut. 1,8-Cineol (Soledum® Kapseln) und Myrtol (Gelo®Myrtol) sind in der Lage, die bronchiale Clearance zu verbessern, indem sie die Flimmerhärchen zum Schlag antreiben und den Bronchialschleim verdünnen. Zudem werden Entzündungsreaktionen zurückgedrängt. Die postulierte antimikrobielle Wirkung ist anzuzweifeln.

 

Beispielhaft sei eine multizentrische, doppelblinde, placebokontrollierte Studie mit Myrtol genannt, die 676 Patienten mit akuter Bronchitis einschloss und über zwei Wochen lief. Myrtol besserte das Beschwerdebild signifikant besser als Placebo. Die Prüfsubstanz war überdies Ambroxol und Cefuroxim annähernd gleichwertig. Beide sind für Kinder ab zwei Jahren geeignet. Da es sich um magensaftresistente Kapseln handelt, sollten sie unzerkaut mit reichlich Flüssigkeit möglichst eine halbe Stunde vor dem Essen eingenommen werden.

 

Über Nase und Haut zum Wirkort

 

Aufgrund ihrer Lipophilie werden die ätherischen Öle etwa von Eukalyptus, Pfefferminz, Kiefernnadeln oder Thymian (wie Transpulmin® oder Grippostad® oder Pinimenthol® Erkältungsbalsam) leicht und schnell von Haut und Schleimhäuten resorbiert, weshalb sie auch zur äußerlichen Anwendung als Salbe, Creme, Badezusatz oder zur Inhalation, prima geeignet sind. Nach perkutaner Anwendung gelangen sie über das vaskuläre System in die Bronchien, und nach Inhalation erreichen sie direkt die Bronchien.

 

Nicht zu vergessen: Campher, Menthol und jegliche Minzöle sind nichts für Säuglinge und Kleinkinder bis zwei Jahre. Es drohen durch Schwellung der Kehlkopfschleimhaut Glottiskrämpfe, Bronchospasmen und Asthma-ähliche Zustände bis hin zum Atemstillstand. Kleinen Patienten helfen Erkältungsbalsame, die zum Beispiel nur Eukalyptus-, Kiefernnadel- oder Thymianöl (wie Babix oder Hustagil) enthalten. /

Schrecken in der Nacht

Ein Husten, bei dem es den Eltern von Kleinkindern Angst und Bange wird, ist Pseudokrupp. Nach einigen Stunden Schlaf kommt es nachts wie aus heiterem Himmel zu rauem, bellenden Husten mit Atemnot und lautem ziehenden Einatmen (Stridor). Die Kinder erwachen, spüren die Atemnot und bekommen Angst. In mehr als der Hälfte der Fälle sind virale Infektionen, am häufigsten durch Parainfluenzaviren, seltener auch durch RS-, Rhino- oder Masernviren, die Auslöser. Meist waren einige Tage vorher schon Zeichen einer leichten Erkältung auszumachen. Besonders häufig tritt Pseudokrupp deshalb im Herbst und Winter bei feuchtkalter Luft auf. Den echten Krupp kennt man als Symptom der Diphtherie, ausgelöst durch Corynebacterium diphtheriae.

 

Die Tatsache, dass der Kehlkopf beim Kleinkind noch deutlich höher steht, ist vermutlich mit der Krankheit assoziiert. Virale Erreger können sich leichter festsetzen und die Atemnot vorantreiben. Bei Säuglingen und Kleinkindern ist der Kehlkopfspalt winzig klein. Durch die geschwollene Schleimhaut während eines Infektes ist der Spalt noch enger und droht zu verschließen. Bei Schulkindern verschwindet die Symptomatik üblicherweise.

 

Was tun?

Ruhig bleiben, beruhigend auf das Kind einwirken. Je weniger Angst das Kind hat und je ruhiger es sich verhält, desto geringer ist der Sauerstoffverbrauch, wodurch die Luftnot sich relativ verringert.

Sitzen erleichtert die Atmung.

Feuchte Luft beruhigt die Atemwege, zum Beispiel frische, feuchte Außenluft (Kind ans offene Fenster halten oder Kind warm einpacken, im Kinderwagen durch die feucht-kühle Nachtluft fahren) oder im Badezimmer heißes Wasser laufen lassen, bis eine dampfige, dunstige Atmosphäre entsteht.

Bei Blaufärbung des Gesichts sofort Arzt einschalten.

Wenn nötig, kommen Glucocorticoid-haltige-Präparate wie Prednison (zum Beispiel Rectodelt®-Zäpfchen) zum Einsatz. Sie werden vom Arzt verschrieben. Eltern betroffener Kinder sollten diese als Notfallmedikamente in der Haus-Apotheke haben.

 

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