Das sind die Alternativen

MCP wurde als intravenöse Hochdosistherapie zur Prophylaxe akuter Chemotherapie-induzierter Übelkeit und Erbrechen verwendet. Dies ist nun wegen der Begrenzung auf maximal 30 mg Wirkstoff in 24 Stunden nicht mehr möglich. Für diese Indikation empfehlen die Leitlinien 5-HT3-Antagonisten in Kombination mit Dexamethason in Abhängigkeit vom emetogenem Score der Chemotherapie. Keine ernsthafte Alternative zu MCP in dieser Indikation ist Alizaprid (Vergentan^®) aufgrund seines dosisabhängigen Potenzials, extrapyramidale Störungen (EPS) auszulösen.

Diphenhydramin (Vomex^®), ein H1-Antihistaminikum der ersten Generation, greift ebenfalls an den Chemorezeptoren der Area postrema an und bewirkt eine selektive Dämpfung des Brechzentrums. Die Wirksamkeit ist bei Kinetosen stärker ausgeprägt als bei arzneimittelbedingtem oder postnarkotischem Erbrechen. Zu beachten ist das anticholinerge Potenzial sowie die ausgeprägt sedierende Wirkung von Diphenhydramin. Wegen des Abhängigkeitsrisikos ist der Wirkstoff für einen längerfristigen Gebrauch ungeeignet.

Keine Übergangsfrist für die Hersteller

Zum Hintergrund: Im April dieses Jahres wurde in Deutschland aufgrund einer EU-weit rechtlich bindenden Entscheidung der European Medicines Agency (EMA) für alle vorliegenden, hoch dosierten Darreichungsformen von MCP-haltigen Produkten die Zulassung widerrufen. Dies betrifft vor allem die Tropfen, die in Deutschland mit circa 90 Prozent Anteil die am häufigsten verordnete Darreichungsform sind. Zukünftig darf eine Konzentration von 1 mg/ml nicht überschritten werden. Der Widerruf der Zulassung für MCP als Resultat des europäischen Risikobewertungsverfahrens wurde von den Zulassungsinhabern erwartet. Überrascht wurden sie jedoch vom sofortigen Widerruf der Zulassung, sodass durch die fehlende Übergangsfrist die Einführung niedrig konzentrierter Metoclopramid (MCP)-haltiger Tropfen nicht möglich war. Am 20. August 2014 informierte das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) in einem Rote-Hand-Brief über die in Abstimmung mit der EMA getroffenen Zulassungsänderungen für Domperidon.

Was für MCP nun gilt

Folgende Änderungen sind bei der Therapie mit MCP seit dem 9. April 2014 zu beachten:

• Intravenöse Formulierungen mit Konzentrationen über 5 mg/ml und Zäpfchen mit 20 mg sind nicht mehr verkehrsfähig.
• Die zulässige Höchstkonzentration oraler Darreichungsformen wird auf 1 mg/ml (bisher 4 beziehungsweise 5 mg/ml) beschränkt und die Dosierungsgenauigkeit muss durch ein graduiertes Applikationssystem (zum Beispiel orale Dosierspritze) gewährleistet sein, da vor allem bei der Gabe von Tropfen an Kinder häufig Überdosierungen festgestellt wurden.
• Die Anwendungsdauer wird auf fünf Tage begrenzt, um die Risiken vor allem neurologischer Nebenwirkungen zu minimieren. Damit geht konsequenterweise auch der Wegfall der Indikationen chronischer Erkrankungen, wie gastrointestinale Motilitätsstörungen einschließlich Gastroparese sowie gastroösophageale Refluxkrankheit und Dyspepsie einher.
• Kontraindikation bei Kindern im Alter < 1 Jahr ungeachtet der Anwendungsoption.
• Die Indikation Prävention von akuter durch Chemotherapie induzierter Übelkeit und Erbrechen ist zu streichen.
• Bei Erwachsenen beträgt die maximale Einzeldosis 10 mg, maximal 30 mg täglich, bei Kindern 0,1 bis 0,15 mg/kg/KG bis zu dreimal täglich.
   

Ein positives Nutzen- Risiko-Verhältnis wird für die folgenden Indikationen (unter Berücksichtigung der vorgesehenen Maßnahmen zur Risikominimierung) gesehen, bei Erwachsenen:

• zur Prävention von verzögerter Chemotherapie-induzierter Übelkeit und Erbrechen (orale und rektale Art der Anwendung),
• zur Prävention von Strahlentherapie-induzierter Übelkeit und Erbrechen (parenterale, orale und rektale Art der Anwendung),
• zur Prävention von Übelkeit und Erbrechen nach Operationen (ausschließlich parenterale Art der Anwendung),
• zur symptomatischen Behandlung von Übelkeit und Erbrechen, einschließlich akuter Migräne-induzierter Übelkeit und Erbrechen (parenterale Art der Anwendung) und symptomatischen Behandlung von Übelkeit und Erbrechen, einschließlich akuter Migräne-induzierter Übelkeit und Erbrechen. MCP kann in Kombination mit oralen Analgetika zur Verbesserung der Resorption von Analgetika bei akuter Migräne angewendet werden« (orale Art der Anwendung).
   

Bei Kindern im Alter zwischen ein und 18 Jahren:

• zur Prävention von verzögerter Chemotherapie-induzierter Übelkeit und Erbrechen, als Zweitlinienoption (parenterale und orale Art der Anwendung),
• zur Behandlung von gesicherter Übelkeit und gesichertem Erbrechen nach Operationen, als Zweitlinienoption (ausschließlich parenterale Art der Anwendung).
   

Begründung der EMA