Pharmazeutische Zeitung online
Zytostatika-Paravasate

Akuter Notfall in der Onkologie

04.09.2017  15:47 Uhr

Von Gudrun Heyn / Paravasationen von Zytostatika können schwerste Schäden im Gewebe verursachen. Ist der Notfall ­eingetreten, müssen Ärzte und Pflegepersonal sofort und gezielt handeln. Apotheker können zur sicheren Anwendung von ­Tumortherapeutika und Antidota beitragen.

Eine Paravasation ist die unbeabsichtigte Instillation oder der Austritt einer Arzneistofflösung in perivaskuläre Räume und subkutanes Gewebe während der parenteralen Verabreichung. 

Abhängig von der verabreichten Substanz kann die Injektions- oder Infusionsflüssigkeit im Gewebe unterschiedlich starke Schäden hervorrufen. Das Spektrum reicht von asymptomatischen Verläufen über lokale Hautreaktionen bis hin zu tiefen Ulzerationen und ­Ne­krosen. Besonders gefürchtet sind Paravasate in der Onkologie. Sie können zum Teil sehr schwere Komplikationen verursachen, die aber in den allermeisten Fällen vermeidbar sind (1). Um die richtigen Maßnahmen ergreifen zu können, sind Kenntnisse zur gewebeschädigenden Potenz der applizierten ­Substanz von großer Bedeutung, aber auch zu Prophylaxe und Therapie einer Paravasation.


Inzidenz und ­Schädigungstypen

 

Schätzungen gehen davon aus, dass es bei 0,1 bis 6,5 Prozent aller Zytostatika-Infusionen zu Paravasationen kommt (1). »Da die Zahl der verabreichten Zytostatika stetig steigt, nimmt auch die Häufigkeit der Paravasationen zu«, sagte Professor Dr. Robert Mader von der Medizinischen Universität Wien beim 25. Onkologisch-pharmazeutischen Fachkongress NZW 2017 in Hamburg (2).

 

Nach ihrem Schadpotenzial lassen sich Zytostatika für die intravenöse Anwendung in unterschiedliche Schädigungstypen einteilen (Tabelle 1). 

  • Nicht gewebeschädigende Substanzen verursachen normalerweise keine lokalen Reaktionen (1). Einige von ihnen können auch intramuskulär oder subkutan appliziert werden (Beispiele: Cytarabin, Methotrexat) (3).
  • Paravasation mit gewebereizenden Substanzen (Irritanzien) führen da­gegen zu lokalen Schmerzen und Brennen an der Einstichstelle bis hin zu einer Phlebitis (Entzündung oberflächlicher Venen) (2).
  • Bei gewebenekrotisierenden Sub­stan­zen (Vesikanzien) kann es zusätzlich zur Reizung zu Ulzerationen und Ne­krosen kommen.

Ulzera manifestieren sich oft erst nach einiger Zeit. Nach einer anfänglichen Schwellung und lokalen Rötung des Gewebes kann aus einem initialen Ödem innerhalb weniger Tage eine bräunliche Gewebeverhärtung (Induration) mit einer Thrombosierung der Kapillaren entstehen (1, 3, 4). Eine Folge kann die schleichende Bildung von Ulzera sein. Ulzerationen können allmählich immer tiefer in die umliegenden Strukturen vordringen und bis zu fünf Monate nach Auftreten des Paravasats weiter fortschreiten (1, 4). Letztlich kann es zu Dys- und Atrophien, Narbenbildung und Schädigung von Nerven, Muskeln, Sehnen und Knochen und zu Funktionseinschränkungen von Gliedmaßen kommen. Mitunter muss die betroffene Extremität sogar amputiert werden (3).

 

Selbst geringe Mengen eines paravenös gelaufenen gewebenekrotisierenden Arzneistoffs können gravierende Folgen verursachen (3). Hospitalisierungen, Hauttransplantationen oder gar Amputationen können notwendig werden, wenn nicht sofort eine Behandlung eingeleitet wird oder die ­ergriffenen Maßnahmen keine Wirkung zeigen. Paravasate beeinflussen auch die Krebstherapie, wenn sie diese unterbrechen. Zudem kann der Patient das Vertrauen in Arzt und Medikation, also auch den Apotheker verlieren. »Dies sollte niemand in seiner Wirkung unterschätzen, denn meist besteht die Behandlung aus mehreren Therapie­zyklen«, warnt Mader (2). Für den Therapierfolg sei es enorm wichtig, dass der Patient zur Behandlung wiederkommt.

Tabelle 1: Beispiele für Substanzen mit unterschiedlichem Schädigungsmuster (1)

Schadpotenzial Wirkstoffe (Beispiele)
Vesikanzien Amsacrin, Brentuximab Vedotin1, Cabazitaxel, Carmustin, Cisplatin > 0,4 mg/ml, Dactinomycin, Daunorubicin, Docetaxel, Doxorubicin, Epirubicin, Idarubicin, Mitoxantron, Mitomycin C, ­Nab-Paclitaxel, Oxaliplatin2, Paclitaxel, Trabectedin, Vinblastin, Vincristin, Vindesin, Vinflunin, Vinorelbin
Irritanzien Bendamustin, Busulfan, Carboplatin, Cisplatin < 0,4 mg/ml, Cyclophosphamid, Dacarbazin, ­Doxorubicin liposomal, Daunorubicin liposomal, Etoposid, Fotemustin, Gemcitabin, Ifosfamid, Irinotecan, Melphalan, Streptozocin, Temozolomid, Teniposid, Trastuzumab-Emtansin, Treosulfan
Nicht gewebeschädigende Substanzen Aflibercept, Alemtuzumab, Arsentrioxid, (Peg)-Asparaginase, Azacytidin, Bevacizumab, ­Bleomycin, Bortezomib, Cetuximab, Cladribin, Clofarabin, Cytarabin, Decitabin, Eribulin, Etoposid- phosphat, Fludarabin, 5-FU3, Ipilimumab, Methotrexat, Nelarabin, Ofatumumab1, Panitumumab, Pemetrexed, Pentostatin, Pertuzumab, Raltitrexed, Rituximab, Thiotepa, Topotecan, ­Trastuzumab, Zytokine (Interferone, Interleukine)

1) geringe oder keine Erfahrung mit Paravasaten; Einstufung erfolgte zum Teil aufgrund von Daten der entsprechenden Hersteller
2) unterschiedliche Bewertung des Schädigungsmusters in Abhängigkeit der Konzentration (Bolusgabe, höhere Verdünnung) 3) sehr hohes Risiko einer Phlebitis bei Dauerinfusion


Vielfältige Risikofaktoren

 

Viele Risikofaktoren können bei der Entstehung von Paravasationen eine Rolle spielen und deren Ausmaß mit­bestimmen. Neben der spezifischen Gewebetoxizität der verabreichten Substanz sind daran auch Arzneimittel-bedingte Faktoren beteiligt wie die ­Osmolarität der Lösung, der pH-Wert und die Konzentration von Wirk- und/oder Hilfsstoffen. Die ausgetretene Sub­stanzmenge beeinflusst zudem den Umfang der Paravasation.

 

Zu den Patienten-bedingten Risikofaktoren gehören beispielsweise schwierige Venenverhältnisse aufgrund einer erhöhten Gefäßbrüchigkeit im Alter, von generalisierten Gefäßerkrankungen oder mehrfachen Vortherapien, Beeinträchtigungen des Lymphflusses und der venösen Zirkulation, Gefäßspasmus und Thrombophlebitis. Aber auch motorische Unruhe, Vorerkrankungen wie Diabetes mellitus oder eine Neuropathie durch eine Vortherapie mit Vinca-Alkaloiden können das Paravasationsrisiko erhöhen (3).

 

Durch Ärzte oder Pflegepersonal verursachte (iatrogene) Paravasationen werden durch mangelnde Schulung und Erfahrung begünstigt. Risikofaktoren sind beispielsweise Mehrfachpunktionen im Bereich des Infusionsorts, mangelhafte Punktionstechnik und eine ungünstige Auswahl des Applikationsorts. So sind Handrücken oder ­Ellenbogen keine gute Wahl, da Sehnen, Nerven und Gelenke in der Nähe liegen. Hinzu kommen das Nichtbeachten von Patientenangaben, Zeitdruck und organisatorische Schwierigkeiten wie die unzureichende Überwachung der Infusion.

 

Prävention schließt alle ein

Auch die beliefernde Apotheke trägt Verantwortung. Beispielsweise sind Vinca-Alkaloide hochgradig neurotoxisch und dürfen unter keinen Umständen in das Nervensystem gelangen. Daher werden alle Vinca-Alkaloide streng intravenös verabreicht.

 

Da Vincristin als intravenöse Injek­tionslösung im Handel ist und in einigen Therapieprotokollen beispielsweise die zeitnahe intrathekale Gabe von Methotrexat vorgesehen ist, besteht bei einer unzureichenden Kennzeichnung das Risiko einer versehentlichen intrathekalen Verabreichung (5). Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt daher, applikationsfertiges Vincristin ausschließlich als Kurzinfu­sion (mini-bag) zuzubereiten (6). Direkt auf der Primärverpackung sollte ein farblich auffälliges Etikett mit einem positiv formulierten Warnhinweis wie »Vincristin – Ausschließlich zur INTRAVENÖSEN (i.v.) Applikation!« auf die ­Gefahr aufmerksam machen (5).

 

Zur Vermeidung von Paravasaten darf nur geschultes Personal Tumor­therapeutika verabreichen (1). Eile ist zu vermeiden. Vor Beginn der Therapie steht die Aufklärung der Patienten (3). Sie sollten genau wissen, welche Auffälligkeiten und Symptome sie während der Infusion sofort melden müssen (2).

 

Die Applikation von irritierenden und gewebeschädigenden Medikamen­ten erfordert die Einhaltung höchster Sicherheitsstandards. Die Autoren der Leitlinie Medikamentöse Tumortherapie (7) empfehlen zur Sicherheit venöse Zugänge frisch zu legen und Plastik­kanülen, intravenöse Katheter oder Portkatheter zu verwenden. Vor der Applikation des Zytostatikums ist die korrekte Lage des Gefäßzugangs zu überprüfen (1). Dies geschieht durch Zurücksaugen (Aspiration) von Blut und Spülung des Zugangs ohne Widerstand mit 0,9-prozentiger Natriumchloridlösung. Eine Ausnahme bildet Oxaliplatin. Hier sollte die Spülung mit 5-prozentiger Glucoselösung erfolgen, damit die Lösung nicht auskristallisiert. Bestehen Zweifel an der korrekten Lage eines zentralvenösen Zugangs, ist eine Angiografie erforderlich (7).

Tabelle 2: Beispiele für Chemotherapeutika, die auch bei korrekter Anwendung lokale Reaktionen verursachen können (nach 1, 8)

Lokalreaktionen Auslösende Chemotherapeutika (Beispiele)
Lokale Hautreaktionen Asparaginase, Bleomycin, Cisplatin, Daunorubicin, ­Doxorubicin, Epirubicin, Fludarabin, Melphalan
Phlebitiden Amsacrin, Carmustin, Cisplatin, Dacarbazin, Docetaxel, Epirubicin, 5-Fluorouracil (als kontinuierliche Infusion in Kombination mit Cisplatin), Paclitaxel, Vinorelbin
Photosensibilitäts- reaktionen Dacarbazin. Bleomycin, Dactinomycin, 5-Fluorouracil, Methotrexat, Vinblastin


Verdächtige Symptome

 

Jedes der folgenden Zeichen kann auf den Notfall hinweisen. Zu den sehr häufigen Symptomen zu Beginn einer Paravasation gehören Kribbeln, Brennen, Unbehagen, Schmerzen, Schwellungen oder Rötungen an der Injektionsstelle; später können Blasenbildung, Nekrosen und Ulzerationen hinzukommen (8). Zu den objektiv überprüfbaren Symptomen gehören neben Erythem, Verhärtung und Schwellung vor allem die Abnahme der Infusionsgeschwindigkeit und ein fehlender oder erschwerter Blutrückfluss bei einer Aspiration.

Schon beim Verdacht auf eine Paravasation ist die Injektion oder Infusion des Zytostatikums sofort zu stoppen (2, 3, 10). Der Zugang verbleibt jedoch, um daraus so viel Paravasat wie möglich zu aspirieren. Vor dieser allgemeinen Maßnahme sind jedoch wesentliche Differenzialdiagnosen abzuklären wie Thrombophlebitis, lokale und systemische Hypersensitivitätsreaktion, Photosensibilisierung und Recall-Phänomen (1). Als Recall-Phänomen nach vorangegangener Chemotherapie bezeichnet man das erneute Auftreten einer dermalen Reaktion an der ursprünglichen Paravasatstelle. Auslöser ist die korrekte erneute Applikation einer Chemotherapie, zum Beispiel über die Vene des anderen Arms. Bekannt ist dies insbesondere für Anthrazykline, Gemcitabin und Taxane (1).

 

Mit ihrer Kenntnis zum Nebenwirkungspotenzial der verabreichten Substanzen können Apotheker wesentlich zu einer Diagnose beitragen. Tabelle 2 zeigt einige Tumortherapeutika, bei ­denen es trotz korrekter Applikation zu unerwünschten lokalen Reaktionen kommen kann.

 

Gewebeschaden einschätzen


Steht die Diagnose Paravasation fest, sind allgemeine Maßnahmen einzuleiten. Je nach Substanz können bei ­Vesikanzien und Irritanzien zusätzlich substanzspezifische Maßnahmen erforderlich sein (9). Außerdem gilt es, das Ausmaß des Gewebeschadens vorherzusagen und festzulegen, ob ein konservatives oder invasives Management notwendig ist. So ist bei Vesikanzien manchmal auch eine chirurgische Intervention erforderlich.

 

Die Einschätzung ist nicht einfach. Selbst wenn nur eine kleine Nekrose zu sehen ist, kann das betroffene Gewebeareal sehr viel größer sein. Querschnitte von Präparaten zeigen, dass sich paravasierte Substanzen oft nach unten ausbreiten. »Oft ähnelt das Verteilungsmuster einem Eisberg, der nach unten trichterförmig auseinandergeht«, berichtet Mader aus seiner Erfahrung mit Gewebepräparaten nach operativen Eingriffen.

 

Die Messung der Hautdurchblutung im Paravasationsgebiet mittels einer Indocyaningrün-Videoangiografie ermöglicht eine gute Vorhersage über das Ausmaß der Paravasation und die Notwendigkeit einer chirurgischen Intervention (2, 9). Gebiete, die sehr gut durchblutet sind, müssen nicht chirurgisch saniert werden. Bricht dagegen die Blutzirkulation zusammen, wird die Noxe nicht abtransportiert. Ihre Konzentration bleibt hoch und führt zur Nekrose mit inflammatorischen Komponenten.

 

Allgemeine Maßnahmen


Vor dem Aspirieren der falsch gelaufenen Infusionslösung sind das Paravasat-Notfallset (Kasten) zu holen und sterile Handschuhe anzuziehen.

 

Wichtig ist, dass kein Druck auf die Paravasat-Stelle ausgeübt wird. Zum Aspirieren des Paravasats empfehlen die Autoren der Leitlinie Supportive Therapie eine 10-ml-Spritze. Anschließend ist der Zugang unter Asprira­tionsbedingungen zu entfernen. Bei Austritt von Taxanen wie Paclitaxel können hin und wieder innerhalb von Stunden Blasen entstehen. »Es ist immer eine gute Idee, mittels kleiner Spritzen (1 ml) und dünnen sterilen Kanülen das in den Blasen enthaltene Paravasat abzusaugen«, rät Mader (2). Da eine systemische Ableitung gewünscht ist und Paravasate der Schwerkraft folgen, ist die betroffene Extremität hoch zu lagern und ruhig zu stellen. An diese allgemeinen Maßnahmen schließen sich – falls erforderlich – substanzspezifische Maßnahmen an.

 

Am Ende der Akutmaßnahmen steht die sorgfältige Dokumentation des Ereignisses und der ausgeführten Maßnahmen, zum Beispiel anhand eines ­Dokumentationsbogens (10). Bei einer Paravasation mit nekrotisierenden Substanzen sind Betroffene innerhalb von 24 Stunden einem (plastischen) Chirurgen vorzustellen (2). Wichtig ist auch die Aufklärung von Patienten und Familienangehörigen. Sie sollten über den ­Befund und mögliche Folgen informiert sein. Bei der erforderlichen Selbstbeobachtung in den kommenden Wochen sollten sie wissen, worauf zu achten ist. Zur Nachsorge gehören regelmäßige ­klinische Kontrollen bis zum Rückgang aller Symptome.

 

Substanzspezifische ­Maßnahmen

 

Substanzspezifische Maßnahmen umfassen die Anwendung eines Antidots zumeist in Kombination mit einer ­lokalen Thermotherapie. Zu den Therapie­optionen gehören die Antidota Dexrazoxan, Dimethylsulfoxid und Hyaluronidase. Laut den Autoren der Leitlinie Supportive Therapie finden sich in der Literatur nur für diese Substanzen belastbare Daten zur Wirksamkeit (1).

 

Ist eine lokale Thermotherapie indiziert, sind Kälte oder Wärme immer trocken anzuwenden, um Mazerationen der Haut zu vermeiden. Cold-Hot-Packs sind dazu gut geeignet, während Alkoholumschläge nicht zu empfehlen sind.

 

Kälte verringert die zelluläre Aufnahme und die Zytotoxizität von An­thrazyklinen wie Doxorubicin. Auch für die Platinverbindung Cisplatin, das Alkylans Carmustin und das Antibio­tikum Bleomycin ist diese Wirkung in Studien nachgewiesen (2).

 

Bei Vinca-Alkaloiden ist Kälte dagegen kontraindiziert, da sie die Toxizität aller Substanzen dieser Gruppe verstärkt. Außerdem ist zu beachten, dass die Anwendung trockener Kälte zur ­Vasokonstriktion und damit zu einer örtlichen Begrenzung und Fixierung des Paravasats führt. »Sie ist daher nur dann ideal, wenn man sie mit einer Maßnahme kombiniert, die für den Abtransport der paravasierten Substanz sorgt, zum Beispiel die Applikation von DMSO«, sagt Mader (2).

 

Wärme bewirkt eine Dilatation der Gefäße. Dies erhöht die lokale Blutzirkulation und verbessert die Verteilung und Absorption des Paravasats. Nicht angewendet werden darf Wärme bei Anthrazyklinen, Cisplatin und Bleomycin, da sie die zelluläre Aufnahme der Substanzen verstärkt.

Paravasat-Notfallset

Ein Notfallset bei Paravasation von Zytostatika sollte folgende Bestandteile enthalten (1):

 

  • Einmalspritzen (1 ml, 2 ml, 5 ml, 10 ml)
  • Flexülen
  • Einmalkanülen, zu Beispiel 21G
  • (sterile) Handschuhe
  • sterile Kompressen und Tupfer
  • NaCl 0,9 Prozent
  • Aqua destillata
  • Glucose 5 Prozent (bei Oxaliplatin-Paravasat)
  • Kälte-/Wärmepackungen
  • DMSO 99 Prozent
  • Hyaluronidase 1500 IE (Aufbewahrung im Kühlschrank bei 2 bis 8 °C)
  • Lidocain 1 Prozent
  • Wirkstoffliste mit Schädigungs­potenzial
  • Anleitung zum Vorgehen bei ­Paravasaten
  • Dokumentationsbogen
  • Hinweis auf Verfügbarkeit von Dexrazoxan (Ort, Telefonnummer)

Spezialfall Anthrazykline

 

Zur Antagonisierung von Anthrazyklin-Paravasaten (kein liposomales An­thrazyklin) empfehlen die Autoren der Leitlinie Supportive Therapie die Verabreichung von Dexrazoxan (1). Die Sub­stanz ist in der Formulierung Savene® zur Behandlung einer Anthrazyklin-Paravasation bei Erwachsenen zugelassen. Sie bindet an Topoisomerase-II nahe der Bindungsstelle von Anthra­zyklinen. Vermutlich ist für die Anta­go­nisierung des Zytostatikums jedoch hauptsächlich ihre Eigenschaft als ­Radikalfänger verantwortlich (2).

 

Die erste Infusion ist möglichst früh und innerhalb der ersten sechs Stunden nach dem Vorfall einzuleiten. Die Patienten erhalten 1000 mg/m2 an Tag 1 und 2 sowie 500 mg/m2 am Tag 3 in­travenös. Die Applikation erfolgt über eine bis zwei Stunden in eine große Vene einer anderen Extremität, alternativ auch in einen anderen Bereich der betroffenen Extremität. Zu den mög­lichen Nebenwirkungen gehören Nau­­­­­­­­­­­ sea und Eme­sis, Thrombozyto­penie, Leukopenie, Stomatitis und ­lokale Hautreaktionen.

 

Eine »Kann«-Empfeh­lung ist die Anwendung trockener Kälte (1). Mindestens 15 Minuten vor einer Dexrazoxan-Applikation ist die Anwendung jedoch zu stoppen, damit ein ausreichender Blutfluss stattfinden und sich das Antidot im Gewebe verteilen kann. Auch während der Infusion darf keine Kühlung erfolgen.

 

Eine weitere Behandlungsoption für Anthrazyklin-Paravasate ist Dimethylsulfoxid (DMSO). Laut den Autoren der Leitlinie Supportive Therapie ist dessen Anwendung indiziert, wenn kein Dexrazoxan appliziert wurde. Da nur etwa die Hälfte aller Paravasa­tionen innerhalb der ersten sechs Stunden entdeckt wird, sind viele ­Pa­tienten auf eine DMSO-Applikation angewiesen (2). »In unserer Klinik wenden wir ausschließlich DMSO an, da es ­keinen Grund für die Annahme gibt, dass Dexrazoxan besser ist«, berichtet ­Mader.

 

Die Wirksamkeit von DMSO bei Zyto­statika-Paravasationen ist in zahlreichen Tierversuchen und Fallbeschreibungen nachgewiesen (1, 2). Topisch angewandt führt es zu einer Vasodilatation, erhöht die Hautpermeabilität und durchdringt rasch das Gewebe. »Die Substanz ist ein hervorragendes Lösungsmittel für praktisch alle Zyto­statika«, so der seit 30 Jahren in der ­Onkologie tätige Biochemiker. Zudem wirkt DMSO antiinflammatorisch und als Radikalfänger.

 

Bei liposomalen Anthrazyklinen ist die Applikation jedoch kontraindiziert. Aufgrund seiner lipidlöslichen Eigenschaften kann DMSO Anthra­zykline aus Liposomen freisetzen und zu erheblichen Gewebeschäden führen (1).

 

Amsacrin, Cisplatin, ­Dactinomycin, Mitoxantron

 

Für Patienten mit Amsacrin-, Cisplatin-, Dactinomycin-, Mitomycin C- und Mitoxantron-Paravasaten ist DMSO Mittel der Wahl (1). Wie bei Patienten mit Anthrazyklin-Paravasat empfehlen die Autoren der Leitlinie Supportive Therapie die dreimal tägliche Anwendung der Substanz für mindestens sieben bis 14 Tage. Die unverdünnte 99-prozentige DMSO-Lösung ist lokal auf die Paravasat-Stelle aufzutupfen, ohne Druck auszuüben oder zu reiben. Anschließend soll das Antidot an der Luft ­trocknen.

 

Es zeigen sich kaum Nebenwirkungen (2). Charakteristisch ist ein unangenehmer Körpergeruch nach Knoblauch. Möglich sind Hautreaktionen wie leichtes Brennen, Bildung eines Erythems und trockene schuppige Haut, selten auch Urtikaria. Gegen trockene Haut empfiehlt Mader ein leichtes Hautpflegemittel.

 

Ergänzend sollen die Betroffenen dreimal täglich eine lokale Kältetherapie über mindestens 15 Minuten erhalten. Die Anwendung der trockenen ­Kälte sollte ad libitum erfolgen, solange der Patient es aushält (2).

Auf einen Blick

Paravasationen während einer Chemotherapie können schwerwiegende Folgen haben. Angesichts zahlreicher Risikofaktoren lässt sich das unbeabsichtigte Austreten von Zytostatika in das umliegende Gewebe zwar sehr häufig, aber nicht immer vermeiden. Zur Prävention kann die beliefernde Apotheke mit einer ausreichenden Kennzeichnung der Zytostatika einen wichtigen Beitrag leisten. Bei der Diagnose sind auch Kenntnisse zum Nebenwirkungspotenzial der verabreichten Substanz gefragt.

 

Zytostatika-Paravasationen erfordern unverzüglich die Einleitung allgemeiner Maßnahmen. Sind gewebereizende oder -nekrotisierende Zytostatika (Irritanzien und Vesikanzien) fehlgelaufen, kann zusätzlich eine spezifische Therapie mit substanzspezifischen Antidota und je nach Substanz eine lokale Wärme- oder Kältetherapie erforderlich sein.

Antidot für Vinca-Alkaloide und Taxane

 

Antidot der Wahl bei Vinca-Alkaloiden ist Hyaluronidase. Das Enzym ermöglicht es großen Substanzen wie den Vinca-Alkaloiden, im Gewebe zu wandern, indem es die Zellverbindungen im Bindegewebe schwächt und so das Bindegewebe aufweicht (2). Dies fördert die Absorption des Paravasats und verbessert seine Verteilung im Gewebe (1).

 

In Abhängigkeit von der Größe des Paravasats wird die betroffene Stelle mit bis zu 1500 I.E. Hyaluronidase sternförmig umspritzt (1, 3). Laut Mader ist eine Applikation von 25 000 I.E. ohne Toxizität möglich. Die Applikation kann jedoch sehr schmerzhaft sein (3). Daher ist auf eine ausreichende Lokalanalgesie mit einem Anästhetikum wie Lidocain (1 Prozent) zu achten (1). Zusätzlich empfehlen die Autoren der Leitlinie Supportive Therapie die Anwendung trockener Wärme, um den Abtransport der toxischen Substanz aus dem Gewebe zu steigern. Sie sollte viermal täglich für 20 Minuten über 24 bis 48 Stunden appliziert werden. Ein Synergismus von Wärmeanwendung und Hyaluronidase-Applikation ist nicht klinisch belegt, die Therapie hat sich aber über Jahre bewährt (2).

 

Auch bei Paravasationen mit dem Taxan Paclitaxel kann eine Behandlung mit Hyaluronidase hilfreich sein (1, 4). Eine Thermotherapie ist jedoch nicht erforderlich.

 

Chirurgische Therapie

 

In spezialisierten Kliniken ist bei hochtoxischen Paravasaten mit Anthra­zyklinen oder Vinca-Alkaloiden die subkutane Spülung eine chirurgische Therapieoption. Zunächst erfolgt eine Konditionierung des betroffenen Areals mit 1500 I.E. Hyaluronidase subkutan, um anschließend das subkutane Gewebe mit 500 ml physiologischer Kochsalzlösung zu spülen. Eine Alternative bei dicker subkutaner Fettschicht ist die Liposuktion (2). Dabei wird das Paravasat zusammen mit dem subkutanen Fettgewebe abgesaugt.

 

Bei Nekrosen ist eine chirurgische Intervention indiziert. Sie kann von einer Wundkonditionierung mit kleiner plastischer Deckung bis zur Freilegung und Resektion von Muskulatur im Brustbereich bei Port-Paravasaten reichen (2). /

 

Literatur und Vorträge 

  1. DKG, Dt. Krebshilfe, AWMF (Hrsg.), Supportive Therapie bei onkologischen Patienten. S3-Leitlinie Langversion 1.0 (2016), AWMF RegisterNr. 932/054OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Supportive-Therapie.95.0.html.
  2. Mader, R., Paravasation von Zytostatika: Prävention und Management. Workshop auf dem 25. onkologisch-pharmazeutischen Kongress NZW 2017, 21. Jan. 2017, Hamburg.
  3. IFAHS, DGOP (Hrsg.), Qualitätsstandards für den pharmazeutisch-onkologischen Service QuapoS. onkopress, Oldenburg (2014).
  4. Oechsle, K., Bokemeyer, C., Zytostatika-Paravasate: Gefürchtet aber vermeidbar. Im Fokus Onkologie 10 (2007) 66-69.
  5. Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. (Hrsg.), Intravenöse Applikation von Vincristin sicherstellen. Handlungsempfehlungen bei Einsatz von Hochrisikomedikamenten (2015), www.aps-ev.de/handlungsempfehlungen.
  6. WHO, Information Exchange System, Alert No. 115 (2007).
  7. DGHO (Hrsg.), Medikamentöse Tumortherapie: Anordnung, Durchführung und Nachsorge. Onkopedia Leitlinie, Stand Feb. 2012, Abfrage Mai 2017. www.onkopedia.com/de.
  8. Fidalgo, P., et al., Management of chemotherapy extravasation: ESMO–EONS Clinical Practice Guidelines. Ann. Oncol. 23 (2012). doi:10.1093/annonc/mds294.
  9. Pluschnig, U., et al., Extravasation emergencies: state-of-the-art management and progress in clinical research. Memo 9 (2016). doi 10.1007/s12254-016-0304-2.
  10. De Wit, M., Katzmann, B., Behandlung von Zytostatikaparavasaten. (2014), www.onkodin.de/e6/e101147/e101167.

Die Autorin

Gudrun Heyn ist als freie Wissenschaftsjournalistin in Berlin tätig und behandelt vor allem Themen aus Medizin und Pharmazie. Nach ihrer journalistischen Ausbildung und Promotion hat sie in verschiedenen Forschungseinrichtungen, darunter am Kernforschungszentrum Karlsruhe und beim Niedersächsischen Landesamt für Bodenforschung gearbeitet. Sie erfüllte Lehraufträge an der Martin-Luther-Universität, Halle-Wittenberg, und der Freien Universität, Berlin. In Fachpublikationen veröffentlichte sie ­Ergebnisse eigener Forschungen.

 

Dr. Gudrun Heyn
Ferbitzer Weg 33 B
13591 Berlin
E-Mail: gheyn@gmx.de

Mehr von Avoxa