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Phytopharmaka

Pflanzliche Hilfe für die Prostata

06.09.2011
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Von Elke Wolf / Sie sind gut wirksam und gleichzeitig arm an Nebenwirkungen: Phytopharmaka sind aus der Therapie beginnender Prostataprobleme nicht wegzudenken. Ein Überblick über Kürbiskern-, Sägepalmextrakte und Co.

Häufiger Harndrang, nächtliche Mik­tionen, Nachträufeln, Restharngefühl, Harnstrahlabschwächung und Startverzögerung: Die Symptome des Benignen Prostatasyndroms (BPS) sind vielen älteren Männern aus eigener Erfahrung bekannt. Neben Vertretern der chemisch definierten Wirkstoffklassen α-Blocker und 5α-Reduktasehemmer (siehe Kasten auf Seite 24) stehen in Deutschland diverse pflanzliche Arzneimittel für die Behandlung des BPS zur Verfügung. Dazu gehören Extrakte aus Sägepalmfrüchten, Brennnesselwurzeln, Kürbissamen oder Roggenpollen sowie Phytosterol-haltige Präparate. Sie sind zur Therapie des BPS im Stadium I und II zugelassen.

Phytopharmaka können Miktionsbeschwerden, die auf eine vergrößerte Prostata zurückzuführen sind, verbessern. Zudem stärken sie die Blasenmuskulatur, was sich ebenfalls in einem stärkeren Harnstrahl bemerkbar macht. Die Ursache des BPS können sie jedoch nicht bekämpfen, ebenso wenig die Größe der Prostata beeinflussen. Bis heute ist unklar, welcher der identifizierten Inhaltsstoffe der Pflanzenextrakte für die Wirksamkeit verantwortlich ist. Vermutlich spielt β-Sitosterol eine wichtige Rolle.

 

Gute Compliance

 

Dr. Gerd Popa, Urologe aus Ludwigshafen, weiß: »Diejenigen Männer, die Phytopharmaka gegen ihre Prostatabeschwerden einnehmen, tun dies in einer großen Konsequenz. Die Compliance ist überdurchschnittlich gut.« Da die Kosten für die frei verkäuflichen Präparate nicht von den Krankenkassen übernommen werden, kann er sich das nur dadurch erklären, dass die Patienten entweder fest daran glauben oder dass sie tatsächlich eine Besserung verspüren – was er für wahrscheinlicher hält. »Sonst wären sie nicht gewillt, dafür Geld auszugeben.«

 

Auch die Nebenwirkungsarmut der pflanzlichen Arzneimittel könnte die gute Compliance erklären. Popa: »Die Patienten sind meist multimorbid und müssen andere synthetische Präparate einnehmen. Bedenkt man das blutdrucksenkende Potenzial der α-Blocker und die eingebildete oder reale Sorge um die Potenz bei 5α-Reduktase­hemmern, ist das nicht unerheblich.« Eine Umfrage unter Urologen in Deutschland ergab eine Nebenwirkungsrate für Phytotherapeutika von 0,3 Prozent pro 1000 Verordnungen. Zum Vergleich: Die der α-Blocker lag in dieser Untersuchung bei 5,1 und die der 5α-Reduktasehemmer bei 5,4 Prozent.

Die Leitlinie »Therapie des Benignen Prostatasyndroms« der Deutschen Gesellschaft für Urologie und des Berufsverbands der Deutschen Urologen sieht dagegen den Einsatz von Phytotherapeutika beim BPS eher distanziert. In ihr werden zwar »Hinweise auf eine Wirksamkeit aus randomisierten, kontrollierten Studien« erwähnt. Doch aufgrund insgesamt mangelnder Studienlage werden diese nicht evaluiert in die Empfehlungen übernommen. »Somit wurde letztlich die Evidenz für eine langfristige, klinisch relevante Wirksamkeit noch nicht erbracht«, heißt es. Das findet Popa nicht gerechtfertigt: »Insgesamt wird die Studienlage schlechter dargestellt, als sie in Wirklichkeit ist.« Er kritisiert, dass die Wirksamkeit der gesamten pflanzlichen Prostatamittel abgewertet wird, obwohl nur bestimmte Studiendetails als nicht ausreichend valide angesehen werden.

 

Popa argumentiert, dass für die Phytopharmaka Daten verlangt werden, die selbst synthetische Standardpräparate nicht aufweisen können. So werde kritisiert, dass »eine Veränderung des Prostatavolumens oder des Serum-PSA nicht beobachtet wurde und Daten zum Einfluss auf die Progression des BPS fehlen. »Abgesehen davon, dass eine Reduktion des Prostatavolumens nicht zwangsweise die Symptomatik verbessert, hat auch bislang kein α-Blocker eine solche Volumenverminderung nachweisen können. Auch der Einfluss auf die Progression des BPS ist von keinem α-Blocker nachgewiesen, wird aber nur den Phytos zur Last gelegt.«

 

Besonders gut untersucht ist laut Popa ein Kombinationspräparat von Sabalextrakt und Brennnesselwurzelextrakt (Prostagutt® forte 160/120 mg). Dafür liegen drei leitlinienkonforme Studien vor. Gegenüber Placebo erwies sich das Verum signifikant überlegen, gegenüber den Standardtherapeutika Tamsulosin und Finasterid ergab sich Wirkäquivalenz.

 

Was Studien zu anderen Präparaten betrifft, bemängelt der Studienausschuss der Leitlinie hauptsächlich deren zu kurze Dauer. Gefordert werden randomisierte doppelblinde 12-Monatsstudien, die mindestens 100 Probanden einschließen, informiert Popa. Getestet werden soll gegen Placebo oder α-Blocker beziehungsweise 5α-Reduktasehemmer. Das Problem: Die meisten Studien wurden vor 2005 durchgeführt, als die Anforderungen an ein valides leitliniengerechtes Stu­diendesign noch nicht bekannt und veröffentlicht waren. So kommt es, dass die meisten Studien nur über ein halbes Jahr angelegt waren.

 

Daher liegen für Phytosterol tatsächlich keine 12-Monatsstudien vor, wohl aber sonst alle WHO-Kriterien erfüllende, placebokontrollierte 6-Monatsstudien zu Harzol® und Azuprostat®, sagt Popa. Die Wirksamkeit der Prüfpräparate gegenüber Placebo werde eindeutig dargelegt. Zur Erinnerung: Phytosterol ist kein Gesamt­extrakt aus einem Pflanzenteil, sondern eine definierte Pflanzeninhaltsstofffraktion, die früher nach dem Hauptbestandteil β-Sitosterol deklariert wurde. Die Stammpflanze ist die afrikanische Hypoxiswurzel.

 

Einen signifikanten, aber nur marginalen Verbesserungseffekt zeigt sowohl eine Studie, in der Placebo gegen Brennnesselextrakt (Bazoton®) verglichen wurde, als auch eine Untersuchung, in der der Extrakt von Kürbissamen (Prosta Fink® forte) auf dem Prüfstand stand. Auch diese Studien erfüllen bis auf die Prüfdauer laut Popa ansonsten alle Leitlinienvorgaben. Der Urologe führt eine aktuelle, noch nicht veröffentlichte Studie an, in der die puren Kürbiskerne gegen den Standardextrakt getestet wurden. Der Extrakt war darin deutlich überlegen. Popa verweist darauf, dass man 60 Kürbiskerne verzehren müsste, um die gleiche Menge an wirkbestimmenden Inhaltsstoffen aufzunehmen, die in einer Kapsel Prosta Fink® forte enthalten ist.

Die meisten Studien kann der reine Sabalextrakt vorweisen. Allerdings werden die Sägepalmenfrüchte hauptsächlich in Frankreich beforscht. So ergaben zwei große Vergleichsstudien gegen Finasterid und Tamsulosin mit dem hierzulande nicht im Handel befindlichen Permixon® eine Gleichwertigkeit der Substanzen. Auch zwei große Metaanalysen zu Sabalextrakten mit insgesamt mehr als 7000 Patienten bestätigten laut Popa die Wirksamkeit.

 

Allein die Roggenpollen verfügen über eine schlechte Studienlage. »Nur eine placebokontrollierte Studie mit Cernilton® über sechs Monate mit insgesamt 60 Patienten liegt vor«, so Popa. Die Studie ist mehr als zwanzig Jahre alt und entspricht in keiner Weise den heutigen Anforderungen.

 

Therapie früh beginnen

 

Wann sind pflanzliche Prostatamedikamente indiziert? Die Antwort ist eindeutig: »Wer Beschwerden hat, sollte sie vom Hausarzt, besser noch vom Urologen, abklären lassen. Der Betroffene kann selbst nicht unterscheiden, ob die Symptome von der Blase oder von der Prostata herrühren. Deshalb sollte der Apotheker entsprechende Präparate nicht einfach abgeben, sondern zuvor immer erst auf den Arzt verweisen.«

 

Dabei hat die alleinige Größe dieses Organs nicht unbedingt einen Krankheitswert. »Wenn aber nachgewiesen ist, dass die Prostata die Beschwerden verursacht – und das ist beim Mann überwiegend der Fall –, dann sind bei leichteren bis mittleren Beschwerden Phytopharmaka indiziert. Sie sollten möglichst frühzeitig zum Einsatz kommen.« An verschiedenen Parametern kann der Betroffene erkennen, ob die Therapie anschlägt: seltener nachts auf die Toilette müssen, größere Urinportionen oder weniger plötzlicher Harndrang. Aber: Der Patient kann selbst nicht feststellen, ob Urin in der Blase zurückbleibt. Deshalb ist eine regelmäßige Kontrolle des Restharns mittels Ultraschall auch unter Phytopharmaka notwendig.

 

Wichtig für das Beratungsgespräch: Phytopharmaka brauchen – ähnlich den 5α-Reduktasehemmern – mehrere Wochen bis Monate, bis der Patient einen Effekt verspürt. Das unterscheidet sie von den α-Blockern, die innerhalb von Stunden wirken, und ist bei der Abgabe in der Apotheke zu vermitteln. Der Vorteil der pflanzlichen Arzneimittel und der 5α-Reduktasehemmer ist aber laut Popa: »Vergisst man mal seine Arznei einzunehmen, wird man deshalb nicht sofort in alte Beschwerden zurückfallen. Anders bei den α-Blockern: Deren Wirkung lässt bei Nicht-Einnahme sofort nach.« / 

Synthetische Wirkstoffe zur Therapie des BPS

α-Blocker: Die Blockade von α1-Adrenozeptoren führt zur Erschlaffung der glatten Muskulatur des Blasenhalses, der Harnröhre und der Prostata, was den Harnabfluss erleichtert. α-Blocker können weder die Progression des BPS aufhalten noch das hyperplastische Organ verkleinern. Charakteristikum dieser Arzneistoffe ist ihr schneller Wirkeintritt innerhalb von Stunden. Studien zeigen, dass ursprünglich zur Hyper­tonie-Behandlung eingesetzte α-Blocker wie Doxazosin und Terazosin schlechter verträglich sind als Alfuzosin, Tamsulosin und Silodosin, die ausschließlich zur BPS-Behandlung eingesetzt werden. Letztere besitzen eine besonders hohe Affinität zu den in der Prostata bevorzugt vorkommenden α1A-Rezeptoren und wirken deshalb weniger stark blutdrucksenkend.

 

5α-Reduktasehemmer: Finasterid und Dutasterid hemmen die 5α-Reduktase-abhängige Umwandlung von Testo­steron zu Dihydrotestosteron (DHT) und damit das durch DHT initiierte Zellwachstum der Prostata. Wichtig für die Diagnostik: Der Wert für das prostataspezifische Antigen (PSA) nimmt um die Hälfte ab. Der hauptsächliche Effekt dieser Substanzklasse besteht in einer Verringerung des Prostatavolumens um durchschnittlich 25 Prozent sowie einer Verlang­samung des weiteren Wachstums. Das tritt allerdings erst nach mehreren Monaten und auch nicht bei allen Patienten ein. Insgesamt ist der Einfluss auf die obstruktiven und irritativen Beschwerden wohl geringer als ursprünglich erwartet. Mögliche Nebenwirkungen sind verringerte Libido, vermindertes Ejakulatvolumen und Impotenz.

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