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Anwendungsbeobachtung

Interaktionen erkennen und vermeiden

04.09.2006
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Anwendungsbeobachtung

Interaktionen erkennen und vermeiden

Von Sonja Mayer und Jens Schneider

 

Gerade mal zehn Arzneimittelinteraktionen stellen etwa 50 Prozent aller Interaktionsmeldungen dar. Welche dies sind und welche im Apothekenalltag durchführbare Vorgehensweise sich beim Erkennen einer Interaktion anbietet, zeigt eine Erhebung der Bayerischen Landesapothekerkammer.

 

Die bayernweite Interaktionserhebung der Bayerischen Landesapothekerkammer zeigte, dass 50 Prozent aller Interaktionsmeldungen im Apothekenalltag durch gerade mal zehn Arzneimittelinteraktionen verursacht werden (PZ 29/06). Dies bedeutet, dass die Kenntnis einer relativ geringen Anzahl an Interaktionen (IA) bereits einen großen Anteil der notwendigen Interaktionsberatung in der Apotheke abdeckt.

 

Dieser Beitrag beschreibt die häufigsten Arzneimittelinteraktionen und eine im Apothekenalltag erprobte Vorgehensweise, die bei einer in der EDV angezeigten oder im Gespräch erkannten Wechselwirkung vorgenommen werden kann.

 

Nach Erfahrung der Qualitätszirkel Pharmazeutische Betreuung (QZ PB), die sich intensiv mit dem Thema »Interaktionen« beschäftigt haben, empfiehlt es sich, nur schwerwiegende und mittelschwere Interaktionen in der Software-Einstellung zu berücksichtigen. In den Interaktionscheck sollte überdies nur die Medikation einbezogen werden, die der Patient in den letzten sechs Monaten erhielt. Mit diesen Einstellungen werden alle relevanten Interaktions-Meldungen angezeigt, das Ausmaß der zu beurteilenden Informationen bleibt aber noch überschaubar.

 

Nahrungsergänzungsmittel beachten

 

Nehmen Sie noch andere Arzneimittel ein? Diese Frage ist in den meisten Fällen die einfachste und auch effektivste im Gespräch mit dem Kunden. Oft wird die Antwort schlicht mit »Nein« ausfallen. Damit würde für den Kunden die Interaktionsproblematik bereits geklärt sein. Bei Kenntnis der wichtigsten Interaktionen ist jedoch eine gezielte Nachfrage möglich und auch nötig. Eine Patientin möchte zum Beispiel ein hoch dosiertes Johanniskrautpräparat. Hier ist es sinnvoll, je nach Alter der Kundin, nach der Pille zu fragen, die viele Frauen nicht als Arzneimittel empfinden. Bei der Antibiotika-Abgabe sollte gezielt nach Mineralstoffpräparaten oder »gesunden Brausetabletten« gefragt werden, falls mehrwertige Kationen ein Problem darstellen. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass Nahrungsergänzungsmittel und diätetische Lebensmittel beim Interaktionscheck nicht berücksichtigt werden, da in der ABDA-Datenbank für diese Produkte meist keine Zusammensetzung hinterlegt ist, diese in einem umfassenden Interaktionscheck jedoch einzubeziehen sind.

 

Viele Interaktionsmeldungen sind effizient zu beheben, wenn der Kunde auf eine zeitlich versetzte Einnahme der Arzneimittel hingewiesen beziehungsweise die zeitgleiche Einnahme überprüft wird. »Wann nehmen Sie L-Thyroxin ein? Und wann nehmen Sie Ihr Calciumpräparat gegen Osteoporose ein? Nehmen Sie die beiden Präparate mindestens zwei Stunden versetzt!«

 

Interaktionen dokumentieren

 

Zur Lösung einiger interaktionsbedingter Probleme ist eine sorgfältige Kontrolle von Parametern durch den Patienten wie  Blutzucker, Blutdruck und Quickwert/INR unerlässlich. Ein Patient, der den Sachverhalt kennt und informiert ist, wie er auf Veränderungen reagieren muss, wird mit den möglichen Auswirkungen der Interaktion kein Problem haben (siehe Beispiel Diabetiker und Alkoholkonsum).

 

Sowohl bei der Information zur zeitversetzten Einnahme als auch beim Hinweis der sorgfältigen Kontrolle der Patientenparameter wird eine Dokumentation dringend empfohlen. Dadurch wird gewährleistet, dass das gesamte Apothekenteam die gleichen Empfehlungen gibt. Wird die Software so eingestellt, dass der Dokumentationsbogen immer beim Aufrufen der Patientendaten erscheint, haben auch die Kolleginnen und Kollegen, die den »Fall« nicht bearbeitet haben, Zugriff auf die bereits erteilten Empfehlungen. Damit ist auch eine konkrete Nachfrage durch jeden Mitarbeiter möglich. So zum Beispiel: Haben sich Ihre Blutzuckerwerte seit der Einnahme des Cortisonpräparates verändert?

 

Weitere Möglichkeiten, ein Interaktionsproblem zu lösen, sind eine Dosisanpassung, das Absetzen eines oder mehrerer Interaktionspartner sowie ein Präparatewechsel. Diese Schritte sollten aber erst nach  Rücksprache mit dem Arzt eingeleitet werden. Dieses Gespräch ist gut vorzubereiten, damit Fragen des Arztes  zum Beispiel nach einer therapeutischen Alternative auch kompetent beantwortet werden können. Es ist empfehlenswert, zu prüfen, ob die durch die ABDA-Datenbank aufgezeigte Interaktionsproblematik auch in der Roten Liste beschrieben wird, da der Arzt sehr häufig bei solchen Fragestellungen dort nachschaut.

 

Interaktionen, die man kennen sollte

 

Häufig vorkommende Interaktionen, Interaktionen mit Arzneistoffen der Selbstmedikation und schwerwiegende Interaktionen sollten dem pharmazeutischen Personal bekannt sein. Die Auswahl der im Folgenden besprochenen Interaktionen basiert auf den Top Ten aller detektierten Interaktionsmeldungen der bayernweiten Interaktionserhebung. Der Qualitätszirkel Pharmazeutische Betreuung Augsburg hat für häufig vorkommende Interaktionen eine Tabelle zusammengestellt, die zeigt, welcher Sachverhalt je Interaktion zu klären ist, welche Hinweise dem Patienten gegeben werden sollten und wann der Arzt informiert werden sollte. Die komplette Interaktionsliste ist auf der Homepage der ABDA im kennwortgeschützten Bereich veröffentlicht (www.abda.de). Tabelle 1 zeigt die Top Ten der bayernweiten Interaktionserhebung, bei der knapp 5200 IA ausgewertert wurden.

Tabelle 1: Top Ten der bayernweiten Interaktionserhebung (n = 5145 dokumentierte IA) mit Umsetzungshilfen

IAGruppe links (1) IAGruppe rechts (2) Klären Sie Patientenhinweis Arzt informieren Bemerkung
Diuretika, kaliuretische Antiphlogistika, nicht steroidale gleichzeitige Therapie? Neuverordnung? Blutdruck? Blutdruckkontrolle insbes. bei Neuverordnung und längerer Einnahme wenn Blutdruck nicht zufriedenstellend In der Praxis zeigt sich Blutdruckerhöhung erst nach längerer Einnahme von (1) und (2). Bei kurzfristiger Einnahme und niedrigdosiertem ASS sind keine Maßnahmen erforderlich.
ACE-Hemmer Antiphlogistika, nicht steroidale siehe oben siehe oben siehe oben siehe oben
Beta-Blocker Antiphlogistika, nicht steroidale siehe oben siehe oben siehe oben siehe oben
ACE-Hemmer Allopurinol Wie lange werden die AM schon zusammen eingenommen? Hautreaktionen? Erstmalig zusammen verordnet? Sehr vorsichtig auf mögliche Hautreaktionen hinweisen nur wenn Hautreaktionen beobachtet werden Behandlung relativ kontraindiziert (nach Herstellerangaben). Beide Arzneistoffe machen auch alleine immunologischen Effekt. Aber additive Wirkung beider Arzneistoffe = erhöhte Gefahr immunologischer NW (Leukopenien, Hautreaktionen)
Antiphlogistika, nicht steroidale Glukokortikoide Werden beide AM regelmäßig eingenommen? Magenverträglichkeit? Magenschmerzen? NSAR-Einnahme Arzt bekannt? Auf GI-Beschwerden achten! Im Zweifelsfall Rücksprache mit dem Arzt. Bei unterschiedlichen Verordnern → Arztinfo. Bei einem Verordner und wenn unter Langzeitbehandlung keine Beschwerden → keine Arztinfo nötig Glukokortikoide alleine geringe Ulcerogenität. Alter > 60 Jahre und NSAR → Risiko deutlich erhöht.
Schilddrüsenhormone Kationen, polyvalente gleichzeitige Therapie? mind. 2 Std. Abstand Einnahme von (1) möglichst bald nach Aufstehen Gilt auch für calciumhaltige Nahrungsmittel (z.B. Milch) und Mineralwasser, Komplexbildung beeinträchtigt die Wirkung von (1) und (2)
Angiotensin-Antagonisten, alle Sartane Antiphlogistika, nicht steroidale gleichzeitige Therapie? Neuverordnung? Blutdruck? (2) über welchen Zeitraum und in welcher Dosierung? Blutdruckkontrolle insbes. bei Neuverordnung und längerer Einnahme wenn Blutdruck nicht zufriedenstellend In der Praxis zeigt sich Blutdruckerhöhung erst nach längerer Einnahme von (1) und (2). Bei kurzfristiger Einnahme und niedrigdosiertem ASS sind keine Maßnahmen erforderlich.
ACE-Hemmer Diuretika, kaliumretinierende Neuverordnung? Kontrolle der Kaliumwerte durch Arzt? Zusätzlich ein kaliuretisches Diuretikum z.B. Torasemid? Vorsicht bei Selbstmedikation mit Mineralstoffpräparaten Bei Anzeichen von Hyperkaliämie. Bei Neuverordnung und wenn Pat. nichts von zu niedrigen Kaliumwerten weiß Anzeichen von Hyperkaliämie: Parästhesien (Ameisenlaufen), Muskelschwäche, Diarrhoe, Bradykardie
Bisphosphonate Kationen, polyvalente gleichzeitige Therapie? mind. 2 Std. Abstand vor und nach Einnahme von (1) Gilt auch für calciumhaltige Nahrungsmittel (z.B. Milch) und Mineralwasser, (1) mit Leitungswasser einnehmen, 1 Std. vor Frühstück
Diuretika, kaliuretische Glukokortikoide Neuverordnung? längerfristige Einnahme? Überwachung der Kaliumwerte? Zusätzlich kaliumretinierende Diuretika? Vorsicht bei Selbstmedikation mit Laxantien! bei längerfristiger Einnahme u. wenn Pat. nichts von Überwachung der Kalium-Werte weiß (evtl. Fax) Anzeichen von Hypokaliämie: Muskelschwäche, Hyporeflexie, Somnolenz, EKG-Veränderungen. Kaliumsenkende Wirkung tritt erst nach einigen Tagen gemeinsamer Einnahme auf. Risiko neben der Dosis stark abhängig von der mineralocorticoiden Potenz des Corticoids. Bei Kombination mit kaliumretinierenden Diuretika ist Gefahr geringer.

 

Nicht steroidale Antiphlogistika (NSAR)

Ibuprofen, Acetylsalicylsäure, Diclofenac sowie Naproxen werden täglich in jeder Apotheke abgegeben, sowohl auf Verordnung, aber immer häufiger auch im Rahmen der Selbstmedikation. Dabei sind gerade NSAR die IA-Partner an oberster Stelle. Fragen Sie daher bei jeder Abgabe dieser Arzneistoffgruppe, ob Ihr Kunde noch weitere Medikamente einnimmt.

Nicht steroidale Antiphlogistika mindern die Wirkung von Diuretika (Top 1), ACE-Hemmer (Top 2), Betablocker (Top 3) und AT-II-Antagonisten (Top 7). Aus klinischer Sicht ist die Interaktion zwischen NSAR und Antihypertonika, vor allem ACE-Hemmern und Betablockern, bedeutungsvoll. Schon eine geringe, aber dauerhafte Blutdruckerhöhung (> 3 mmHg) hat deutliche Auswirkungen auf die Inzidenz von Herzinfarkt und Schlaganfall. Bei einer kurzfristigen Behandlung mit NSAR (1 bis 2 Wochen), einer gelegentlichen Einnahme von ASS (< 1,5 g) sowie einer niedrig dosierten ASS-Gabe (bis 325 mg/d) sind keine Maßnahmen erforderlich. Bei  Dauertherapie eines Rheumapatienten mit Bluthochdruck mit NSAR sind jedoch häufig Medikationsänderungen, wie ein Präparatewechsel notwendig.

 

Bei gleichzeitiger Gabe von Glucocorticoiden (Top 5) erhöhen NSAR die gastrointestinale Blutungsneigung und bei Dauertherapie die Wahrscheinlichkeit der Bildung von Magenulcera. Der Patient sollte für die mögliche Ursache von Magenschmerzen und Verfärbung des Stuhls sensibilisiert werden. Zudem ist hier wieder zu bedenken, dass zu den verordneten NSAR häufig noch im Rahmen der Selbstmedikation erworbene hinzukommen.

 

Die schwerwiegende Lehrbuch-Interaktion zwischen hoch dosierten Salicylaten und oralen Antikoagulantien (zum Beispiel Phenprocoumon) beziehungsweise Heparin mit der Gefahr erhöhter gastrointestinaler Blutungen nimmt in der Top Ten der IA, die auf gezielte Nachfrage detektiert wurde, Platz 9 ein; die mittelschwere IA zwischen NSAR und oralen Antikoagulantien nimmt Platz 7 ein.

 

IA mit mehrwertigen Kationen

Mehrwertige Kationen bilden schwerlösliche Salze beziehungsweise Komplexe und können so die Wirkung eines Arzneistoffes vermindern. Ca2+, Mg2+, Al3+, Zn2+, Fe2+/3+ kommen in einigen Antazida, Brausetabletten, Sportgetränken, Osteoporosepräparaten, Nahrungsergänzungsmitteln sowie in Milch und in Mineralwässern vor.

 

Die Frage »Nehmen Sie noch Mineralstoffpräparate oder Brausetabletten?« sollte deshalb bei folgenden Arzneistoffen beziehungsweise Arzneistoffgruppen geklärt werden:

 

Schilddrüsenhormone,  zum Beispiel Levothyroxin (Top 6)

Bisphosphonate, zum Beispiel Risedronat, Alendronsäure (Top 9)

Gyrasehemmer, zum Beispiel Ciprofloxacin, Moxifloxacin (Top 11)

Tetrazykline, zum Beispiel Doxycyclin (Top 9 IA mit AM der Selbstmedikation)

 

Geben Sie ferner den Patientenhinweis, zwischen diesen Arzneistoffen und den kationhaltigen Präparaten einen Mindestabstand von zwei Stunden einzuhalten. Ausnahme: bei Moxifloxacin (Avalox®) muss ein Sechs-Stunden-Abstand eingehalten werden. Dieser Hinweis kann therapieentscheidend und lebensnotwendig sein.

 

Insulin

Sowohl eine Hypo- als auch Hyperglykämie sind für den Diabetiker eine akute Gefährdung. Der geschulte, informierte Diabetiker kann jedoch in den meisten Fällen mit Interaktionen gut umgehen. Eine Arztinformation ist hier daher nur in Ausnahmefällen notwendig.

 

Folgendes sollten Sie zur Interaktions-Beratung beim Diabetiker dennoch wissen:

 

Betablocker (vor allem nicht kardioselektive) verstärken den Effekt von Insulin und unterdrücken die Gegenregulation bei Hypoglykämie. Diese Interaktion ist für nicht kardioselektive Betablocker auch in Augentropfen relevant. Zu Therapiebeginn und -ende ist der Blutzucker (BZ) zu überwachen.

Glucocorticoide erhöhen den BZ über mehrere Mechanismen. Der Effekt ist konzentrationsabhängig und abhängig von der Art des Glucocorticoids. Die IA mit dermatologischen Zubereitungen sind ohne Bedeutung und werden vom Interaktionsmodul der ABDA-Datenbank auch nicht angezeigt. Bei systemischer Gabe muss der Diabetiker seinen BZ zu Therapiebeginn und -ende überwachen.

Alkohol wirkt in Abhängigkeit von der Menge und der Nahrungszufuhr blutzuckersenkend. Es handelt sich um ein Alltagsproblem. Der Patient sollte wissen, dass er »zwei Gläser« Wein oder Bier mit einer kohlenhydratreichen Mahlzeit konsumieren kann.

Salicylate in antirheumatisch wirksamen Dosen (mehr als 2 bis 3 g/Tag) senken den Blutzucker, in analgetisch-antipyretischen Dosen (weniger als 2 g/Tag) zeigen sie jedoch keinen BZ-senkenden Effekt. Bei einer kurzfristigen Schmerzmittelgabe besteht daher kein Interventionsbedarf.

 

Johanniskraut interagiert mit einer Vielzahl an Arzneistoffen. Fragen Sie daher bei jeder Abgabe »Nehmen Sie noch andere Medikamente ein?«.

 

Johanniskraut zeigt Wechselwirkungen mit Wirkstoffen, die über CYP 3A4 abgebaut werden. Dazu gehören Estrogene (Top 10 IA auf gezielte Nachfrage), Gestagene, trizyklische Antidepressiva und Inhibitoren der reversen Transkriptase. Ferner senkt es die Wirksamkeit von Digoxin und seinen Derivaten, Immunsuppressiva wie Ciclosporin, Tacrolimus, Sirolimus, HIV-Protease-Inhibitoren, selektiven Serotonin-Reuptake-Hemmern, oralen Antikoagulantien und Zytostatika.

 

Stufenplan Interaktionen

 

Der Stufenplan Interaktionen nach dem QZ PB Augsburg stellt eine Entscheidungshilfe dar, wie bei einer in der EDV angezeigten oder im Gespräch erkannten Arzneimittelinteraktion in der Apotheke strukturiert vorgegangen werden kann (Abbildung). Dieser Stufenplan lässt sich auch als Grundlage für eine Prozessbeschreibung für eine QMS-Apotheke verwenden.

Im ersten Schritt ist die Relevanz der aufgetretenen Interaktion zu klären. Handelt es sich um eine schwerwiegende oder eine mittelschwere Interaktion (Schweregrad)? Werden die interagierenden Arzneimittel noch eingenommen (Patientenkartei)? Handelt es sich um eine kurzfristige oder längere Einnahme (Dauer)? In welcher Dosierung werden die Arzneimittel verwendet (zum Beispiel ASS 100 mg oder 500 mg)? Um welche Darreichungsform (Augentropfen, perkutane oder orale Applikation) handelt es sich?

 

Sollte es sich ergeben, dass die Interaktion für den konkreten Patienten als nicht relevant einzustufen ist, kann die normale Beratung fortgesetzt werden. Bei einer relevanten Interaktion sollte geklärt werden, ob die beiden interagierenden Arzneimittel gleichzeitig genommen werden. Recht häufig kommt es vor, dass ein in der Medikationsdatei hinterlegter Interaktionspartner bereits nicht mehr eingenommen wird.

 

Werden beide Arzneimittel gleichzeitig eingenommen, wird die Dauer der Medikation (Akut- oder Dauertherapie) geklärt. Bei einer Neuverordnung ist der Arzt telefonisch zu informieren, wenn Probleme aus der angezeigten Interaktion zu erwarten sind. Bei einer Dauermedikation, unter der keine Anzeichen für eine Wechselwirkung bestehen, gibt man dem Kunden Hinweise, auf bestimmte Dinge zu achten. Sind Anzeichen für eine Interaktion offensichtlich, informiert man den Arzt, je nachdem, ob sofortiges Handeln erforderlich ist, telefonisch oder per Fax.

Tabelle 2: Top Ten der Interaktionen, bei denen ein Arzneimittel der Selbstmedikation betroffen war

Anzahl ABDA-Nr. IAGruppe links IAGruppe rechts Kategorie
56 45 Beta-Blocker Antiphlogistika, nicht steroidale mittelschwer
55 564 Schilddrüsenhormone Kationen, polyvalente mittelschwer
53 1 ACE-Hemmer Antiphlogistika, nicht steroidale mittelschwer
46 211 Diuretika, kaliuretische Antiphlogistika, nicht steroidale mittelschwer
24 269 Gyrasehemmer Kationen, polyvalente mittelschwer
23 405 zentraldämpfende Stoffe Ethanol mittelschwer
22 189 Antiphlogistika, nicht steroidale Glucocorticoide mittelschwer
22 357 Bisphosphonate Kationen, polyvalente mittelschwer
20 167 Tetracycline Kationen, polyvalente mittelschwer
19 915 Angiotensin-Antagonisten Antiphlogistika, nicht steroidale mittelschwer

Zudem sollten die Zuständigkeiten klar festgelegt werden, das heißt welcher Mitarbeiter zu welchem Zeitpunkt die Interaktion mit dem Patienten bespricht, wer über eine Intervention entscheidet und wie die Interaktion dokumentiert werden soll. Ebenso sollte geregelt sein, wer bei Bedarf Kontakt mit dem Arzt aufnimmt und wie das Gespräch vorbereitet wird.

Tabelle 3: Top Ten der Interaktionen, die auf gezielte Nachfrage detektiert wurden

Anzahl ABDA-Nr. IAGruppe links IAGruppe rechts Kategorie
22 564 Schilddrüsenhormone Kationen, polyvalente mittelschwer
14 45 Beta-Blocker Antiphlogistika, nicht steroidale mittelschwer
12 1 ACE-Hemmer Antiphlogistika, nicht steroidale mittelschwer
11 269 Gyrasehemmer Kationen, polyvalente mittelschwer
9 211 Diuretika, kaliuretische Antiphlogistika, nicht steroidale mittelschwer
8 357 Bisphosphonate Kationen, polyvalente mittelschwer
7 15 Antikoagulantien, orale Antiphlogistika, nicht steroidale mittelschwer
5 918 Kontrazeptiva, hormonale Johanniskraut mittelschwer
5 35 Antikoagulantien, orale Salicylate (hoch dosiert) schwer
4 211 Kontrazeptiva, hormonale Rauchen schwer

Tabelle 2 und Tabelle 3 zeigen Interaktionen mit Arzneimitteln der Selbstmedikation und solche, die auf gezielte Nachfrage detektiert wurden. Bei jeder zehnten Interaktionsmeldung war ein Arzneimittel der Selbstmedikation betroffen. Diese Daten zeigen, dass auch von den nichtverschreibungspflichtigen Arzneimitteln ein ernstzunehmendes Interaktionspotenzial ausgeht. In der bayernweiten Interaktionserhebung wurde 55 Mal die Interaktion zwischen Schilddrüsenhormonen und Kationen detektiert. Auf den ersten Blick scheint die Zahl eher gering, rechnet man diese jedoch auf alle bayerischen Apotheken (n= 3400; Studie 107 beteiligte Apotheken) und ein Apothekenjahr (n= 258 Tage; Studie eine Woche mit 5,5 Tagen) hoch, so ergibt sich, dass die vorher genannte Interaktion allein in Bayern knapp 82.000 Mal pro Jahr auftritt.

 

Fazit

 

Die Interaktionsproblematik lässt sich nur unter Beachtung des persönlichen Umfeldes richtig einschätzen und für den Patienten bewerten. Das Gespräch mit dem Patienten ist dazu zwingend notwendig und erklärt, dass die Interaktionsberatung eine der Stärken der Präsenz- und Hausapotheke ist.

 

In der Apotheke ist die IA-Beratung als Teamwork anzusehen. Vorsicht ist besonders bei Arzneimitteln mit geringer therapeutischer Breite  zum Beispiel Antibiotika, Antikoagulantien sowie bei Arzneistoffen, die einer ständigen Kontrolle der Dosierung bedürfen, zum Beispiel Insulin und  Immunsuppressiva geboten. Besonders wichtig ist dabei die Abklärung der Interaktionen bei  älteren und multimorbiden Patienten. Arzneimitteln mit hohem Interaktionspotenzial sind NSAR, Antihypertonika sowie Präparate, die mehrwertige Kationen enthalten. Potente Interaktionpartner verbergen sich oft hinter Nahrungsergänzungsmitteln und diätetischen Lebensmitteln. Es ist empfehlenswert, den Patienten nur bei den Interaktionen zu informieren, die eine Intervention notwendig machen.

Anschriften der Verfasser:

Dr. Sonja Mayer

Bayerische Landesapothekerkammer

Maria-Theresia-Straße 28

81675 München

sonja.mayer(at)blak.aponet.de

 

 

Dr. Jens Schneider

Apotheke am KÖ

Konrad-Adenauer Allee 7½

86150 Augsburg

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