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Prävention

Die große Impfberatung in Thüringens Apotheken

25.08.2008
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Prävention

Die große Impfberatung in Thüringens Apotheken

Von Jörg Fuchs

 

Eine qualifizierte pharmazeutische Impfberatung in der Apotheke führt neben einer signifikanten Steigerung der Impfraten auch zu einem lang anhaltenden Präventionsnutzen. Deshalb sollten die Pharmazeuten stärker in die Impfprävention einbezogen werden, zum Schutz der Gesundheit unserer Patienten.

 

Polio: In der Regel wird das Virus über den Mund in den Körper aufgenommen, wo es sich anschließend im Darm vermehrt. Von dort aus befällt es zunächst die lokalen Lymphknoten und verteilt sich über die Blutbahn. Dabei gelangt das Virus bevorzugt in diejenigen Nervenzellen des Rückenmarks, die die quergestreifte Muskulatur steuern. Als Reaktion auf die Infektion wandern Leukozyten in das Rückenmark ein, wobei eine Entzündung die Nervenzellen letztlich zerstört. Die Folgen sind mehr oder weniger ausgeprägte Lähmungen, vorwiegend an den Beinen, bekannt unter dem Namen Poliomyelitis-Erkrankung oder Kinderlähmung.

 

Während 1961 in Deutschland noch einige Tausend Poliomyelitis-Erkrankungen auftraten, wobei die Hälfte der Betroffenen bleibende Schäden erwarb und viele Hunderte Personen starben, wurde 1990 der letzte Fall einer Poliowildvirusinfektion in unserem Land beschrieben. Auch der gesamte Kontinent Europa gilt seit 2002 als poliofrei. Jedoch ist die Gefahr der Poliomyelitis durch das vor einigen Jahren in Afrika und Asien vermehrte Vorkommen dieser Erkrankung noch nicht gebannt (1, 2).

 

Bei anderen Erkrankungen, etwa Masern, ist die Situation in der Bundesrepublik Deutschland längst nicht zufriedenstellend. So sind in vielen Bundesländern in den letzten Jahren immer wieder Masernepidemien aufgetreten (3-6), obwohl eine sehr effektive Prophylaxemöglichkeit zur Verfügung steht: die Schutzimpfung. Vor allem die unzureichenden Impfraten gelten als eine Hauptursache dieser stetig wieder vorkommenden Infektionskrankheit. Ungenügende Impfraten sind in Deutschland keine Seltenheit und bestehen auch bei vielen anderen Erkrankungen, wie bei Influenza und Pneumokokken (7-9).

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Neben den regionalen und deutschlandweiten Aktionen hatte sich im Herbst 2003 eine Jenaer Apotheke diesem Thema in Form einer Beratungsaktion besonders angenommen. Durch deren pharmazeutische Impfberatung, bei der jeder Patient eine schriftliche Zusammenfassung notwendiger Impfempfehlungen erhielt, konnte der Impfstatus bei den 312 informierten Patienten in verschiedenen Impfindikationen signifikant verbessert werden. Beispielsweise wurde der Impfschutz bei bestehender Indikation einer Schutzimpfung gegen Pneumokokken von 32,4 auf 62,8 Prozent fast verdoppelt (10).

 

Die signifikanten Beratungserfolge der Jenaer Apotheke und die beträchtlichen Impflücken in der Bevölkerung veranlassten die Landesapothekerkammer Thüringen und den Thüringer Apothekerverband im Jahr 2005, in den Thüringer Apotheken die Bevölkerung stärker für die Impfprävention zu sensibilisieren und zu beraten. Unter Schirmherrschaft des Thüringer Gesundheitsministers und mit Unterstützung der Unternehmen Novartis Behring, Sanofi Pasteur MSD GmbH, Sanacorp Pharmahandel AG, der Kassenärztlichen Vereinigung und der Landesärztekammer Thüringen sowie des Thermalbades Wiesenbad wurde im Herbst 2005 eine umfassende Impfberatung in Thüringens Apotheken organisiert.

 

Intensiv-Fortbildung

 

In Vorbereitung der Thüringer Impfberatung absolvierte jede teilnehmende Apotheke jeweils zwei Intensivfortbildungen. Diese umfassten Informationen zu den verfügbaren Impfungen, wie über die zu vermeidenden Erkrankungen, Gegenanzeigen und Nebenwirkungen, aber auch über die ab Juli 2005 für Deutschland gültigen Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) (11). Im zweiten Fortbildungsabschnitt wurde in einem vierstündigen Workshop anhand von Fallbeispielen trainiert, wie das erworbene Basiswissen effektiv zur Impfberatung der Patienten eingesetzt werden kann.

 

Von den 560 Thüringer Apotheken (12) beteiligten sich insgesamt 302 Apotheken (54 Prozent) mit ihrem pharmazeutischen Personal an beiden Fortbildungen und erwarben dadurch die Berechtigung zur Teilnahme.

 

Ablauf der Impfberatung

 

Über Pressemitteilungen, Anzeigen, Plakate, Flyer und weitere Informationsmaterialien, aber auch eine Vielzahl von Regionalveranstaltungen wurde die Thüringer Bevölkerung zur Nutzung des kostenfreien Beratungsservices der Apotheken sensibilisiert (siehe dazu www.impf-check.de/publikationen/index.htm). Gezielt wurden im Vorfeld der Aktion die Organisationen der Thüringer Ärzte und die Krankenkassen einbezogen.

 

Die große Impfberatung in Thüringens Apotheken fand vom 1. September bis 31. Oktober 2005 statt. Dabei nutzten die Pharmazeuten das Impf-Check-Beratungskonzept mit dem PC-Programm Impf-Check Version 2005. Analog der Impfberatung in der Jenaer Apotheke des Jahres 2003 erhielt jeder beratene Patient eine Übersicht zu den wichtigsten Beratungsinhalten. Diese umfassten auf Basis der STIKO-Empfehlungen des Jahres 2005 (11) vor allem den aktuellen Impfstatus und Hinweise, wann die Auffrischungsimpfungen notwendig sind beziehungsweise welche fehlenden Impfungen sich die Patienten von ihrem Arzt geben lassen sollten.

 

Neben den Beratungen in den Thüringer Apotheken wurden von den Apothekenmitarbeitern auch in weiteren Einrichtungen, wie Kinder- und Senioreneinrichtungen oder bei Krankenkassen, Impfberatungen durchgeführt.

 

Beratene Patienten

 

Von der Vielzahl während der Aktion durchgeführter Beratungen wurden 1756 Beratungsprotokolle zur Auswertung eingesendet. Anhand dieser wurden fast 40 Prozent der Impfberatungen in den ersten 20 Tagen der Kampagne und je ein Viertel an den mittleren 20 beziehungsweise letzten 20 Tagen der Aktion durchgeführt. Ungefähr 10 Prozent der Impfaufklärungen erfolgten unmittelbar vor beziehungsweise nach den Aktionswochen.

 

Zum Zeitpunkt der Thüringer Impfberatung waren die teilnehmenden Patienten im Mittel 47 Jahre alt (Minimum: 0 Jahre, Maximum: 96 Jahre). Dabei hatte die Gruppe der berufstätigen Erwachsenen einen Anteil von 59,1 Prozent, im Vergleich zu den Menschen ab 60 Jahre und älter mit 33,2 Prozent beziehungsweise Kindern bis einschließlich 17 Jahre mit 7,8 Prozent.

 

Annährend zwei Drittel der beratenen Personen waren weiblich (62,5 Prozent). Bis auf 85 Patienten besaßen alle weiteren einen Impfausweis oder andere schriftliche Impfnachweise. Als Service der Apotheken wurde 338 Patienten ein neuer Impfausweis ausgehändigt.

 

Die Verteilung der Patienten hinsichtlich ihrer Krankenkassen-Zugehörigkeit betrug: AOK 26,0 Prozent, BKK 21,5 Prozent, Barmer 18,6 Prozent, TKK 10,6 Prozent, DAK 9,7 Prozent, IKK 5,4 Prozent, PKV 4,3 Prozent, KKH  3,9 Prozent und sonstige < 0,1 Prozent.

 

Impfstatus

 

In der Tabelle 1 ist der Impfstatus für jede Impfindikation von 1756 Patienten, die während der Thüringer Impfberatung informiert wurden, enthalten. Die aufgeführten Ergebnisse beruhen auf den im Juli 2005 veröffentlichten STIKO-Empfehlungen (11), die mittlerweile in den Jahren 2006 und 2007, beispielsweise in den Meningokokken- und Pneumokokken-Impfindikationen für Kinder, aktualisiert wurden (13, 14).

Die Impfraten bei Diphtherie, FSME, Influenza, Pneumokokken und Tetanus waren ähnlich hoch wie bei der Beratungsaktion in der Jenaer Apotheke des Jahres 2003 (10). Auch die im Jahr 2003 durch das Robert-Koch-Institut durchgeführte Befragung per Telefon von 666 Personen ergab in den neuen Bundesländern eine analoge Impfrate für Influenza von 44,7 Prozent. Jedoch in den alten Bundesländern hatte sie einen Anteil von nur 28,4 Prozent (9). Kritisch muss an dieser Stelle erwähnt werden, dass diese Telefonbefragung auf Laienangaben beruhte, ohne dass Fachkräfte persönlich die Impfdokumente beurteilten.

 

Die Mehrzahl der empfohlenen Impfungen basierte auf den Standard- beziehungsweise Indikationsimpfempfehlungen der STIKO (11), deren Kosten nach dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA)-Beschluss jetzt durch die Krankenkassen übernommen werden (15). Weitere Impfindikationen, wenn auch im geringeren Umfang, waren beruflich bedingt, wie die gegen Hepatitis A und B, oder basierten auf Reiseimpfindikationen.

 

Bei einigen Impfungen konnte sogar ein ausreichender Impfschutz festgestellt werden, obwohl die Vakzine nicht indiziert war. Dies betraf folgende Häufigkeiten: FSME: n = 65, Hepatitis A: n = 125, Hepatitis B: n = 124, Keuchhusten: n = 27, Gelbfieber: n = 22, Haemophilus influenza Typ b (Hib): n = 81, Masern: n = 359, Mumps: n = 187 und Röteln: n = 230.

 

Mögliche Gründe für diesen Aspekt sind früher zutreffende Indikationen, wie bei einer Reise oder ein ausreichender Impfschutz, der im Kindesalter erworben wurde. Deshalb kann dieser Sachverhalt nicht als negativ gewertet werden.

 

Impflücken

 

Neben dem Fehlen von Auffrischungsimpfungen, konnten viele Teilnehmer der Beratungsaktion keine vollständige Grundimmunisierung besonders in den Impfindikationen Diphtherie, FSME, Poliomyelitis, Tetanus und Hepatitis nachweisen, was gemäß STIKO-Empfehlungen weitere Schutzimpfungen erforderte. Jedoch hatten viele der zuletzt genannten Personengruppe bereits einen Teil der für die vollständige Grundimmunisierung benötigten Impfungen erhalten. So sind entsprechend den Herstellerangaben für die Impfungen gegen Diphtherie, Tetanus und FSME drei Impfdosen für den Basisschutz unter Einhaltung der zeitlichen Mindestabstände erforderlich. Im Fall von Hepatitis A sind es je nach Impfstoff zwei oder drei Impfungen.

 

Die Ursachen der gefundenen Impflücken waren sehr vielfältig. So nehmen das banale Vergessen von erforderlichen Impfterminen oder die Unwissenheit hinsichtlich notwendiger Impfungen einen großen Platz ein. Aber auch eine fehlende Dokumentation als Nachweis für den Patienten ist ebenfalls zu nennen und betraf häufiger die Influenza-Schutzimpfung. In diesem Fall ist der Patient gemäß STIKO-Empfehlungen als nicht geimpft einzustufen (11).

 

Problem Keuchhusten

 

Jeder fünfte beratene Patient benötigte eine Keuchhustenschutzimpfung, wobei dies meist Frauen mit Kinderwunsch, enge Haushaltspersonen zu Schwangeren und Kleinkindern beziehungsweise Kinder unter 18 Jahre betraf. Jedoch hatten nur 24,8 Prozent dieser Personen einen ausreichenden Impfschutz.

 

Erschwerend kam im Jahr 2005 hinzu, dass der bis dahin verfügbare Monoimpfstoff gegen Pertussis plötzlich nicht mehr verfügbar war und somit nur noch Kombinationsimpfstoffe mit Diphtherie und Tetanus oder Diphtherie, Tetanus und Poliomyelitis zur Impfung verwendet werden konnten. In dieser Angelegenheit waren die Apothekenmitarbeiter die Kompetenzpartner der Bevölkerung, bei bestehender Pertussis-Indikation zu beraten und auf die bestehende Problematik hinzuweisen.

 

Von 134 beratenen Kindern unter 18 Jahren wurde in 19 Fällen festgestellt, dass zwar das Impfschema der STIKO eingehalten wurde, jedoch die letzte Impfung länger als zehn Jahre zurück lag.

 

Erfreulicherweise wurde bereits im Jahr 2006 in den neuen STIKO-Empfehlungen dieser Aspekt teilweise korrigiert, indem im Alter zwischen fünf und sechs Jahren eine weitere Keuchhusten-Impfung empfohlen wird (13). Jedoch besteht noch immer die Möglichkeit, dass ein Kind unmittelbar nach dem fünften Geburtstag seine für diesen Altersbereich vorgegebene Impfung erhält, aber die nächste Auffrischung des Altersbereiches 9 bis 17 Jahre erst zum 17. Lebensjahr durchgeführt wird. In diesem Fall wäre das Impfschema eingehalten, aber der Impfschutz ist gemäß Fachinformation der betreffenden Impfungen nicht gewährleistet.

 

Das Gleiche betrifft die Impfungen gegen Diphtherie, Tetanus und Hepatitis B, aber auch zum Teil die gegen Poliomyelitis innerhalb des genannten Altersbereiches für Kinder. Ein expliziter Hinweis im Impfschema für Kinder, dass der Impfabstand zwischen den genannten Impfungen nicht länger als zehn Jahre betragen darf, könnte hilfreich sein (zum Beispiel mit fünf Sternchen angeben wie bei den Hinweisen für Erwachsene, siehe dazu Epidemiologisches Bulletin 30/2007, Tabelle 1, Seite 268 (14)).

 

MMR-Impflücken bei Kindern

 

Neben der bereits beschriebenen Problematik zur Pertussisimpfung wurden bei den 134 beratenen Kindern in folgendem Umfang weitere Impflücken festgestellt: Masern (n = 28), Mumps (n = 32) und Röteln (n = 30). Rund zwei Drittel der Kinder mit MMR-Impflücken hatten keine Impfung gegen die jeweilige Erkrankung in ihren Impfdokumenten vermerkt –; Masern (n = 19), Mumps (n = 22) und Röteln (n = 20). Bei dem verbleibenden Drittel fehlte die zweite Impfung, obwohl diese von der STIKO bereits seit 1991 empfohlen wird (14).

 

Ein noch niedrigerer Impfschutz von

 

56,0 Prozent bestand in der Altersgruppe unter 18 Jahre in der Impfindikation Hepatitis B. 34 Kinder wurden noch nie gegen Hepatitis B geimpft, 22 besaßen keine abgeschlossene Grundimmunisierung und bei drei Jugendlichen mit fertiger Grundimmunisierung fehlte die laut Fachinformation notwendige Auffrischung.

 

Die lange in Thüringen bestandene Diskussion zur Kostenerstattung dieser Impfung könnte maßgeblichen Anteil an dem mangelnden Hepatitis-B-Impfschutz haben. Zum jetzigen Zeitpunkt sollte das Problem der Kostenerstattung durch den 2007 verabschiedeten G-BA-Beschluss (15) zum Schutz der Kinder gelöst sein.

 

Langzeitnutzen der Impfberatung

 

Von den im Jahr 2003 in der Jenaer Apotheke beratenen Patienten ließen sich 37 während der Aktion im Jahr 2005 in der gleichen Apotheke wieder beraten. Das mittlere Alter dieser Patienten zum Zeitpunkt der Thüringer Impfberatung betrugt 69 Jahre (Minimum: 27 Jahre, Maximum: 85 Jahre) und war somit bedeutend höher im Vergleich zu den oben genannten Zahlen. 22 dieser Personen waren weiblich (59,5 Prozent).

Tabelle 2: Impfraten der 37 Patienten, die die Impfberatung in der Jenaer Apotheke im Jahr 2003 nutzten und im Jahr 2005 diesen Service nochmals in Anspruch nahmen

Impfung Impfraten zur Beratung 2003 (%) Impfraten nach der Beratung 2003 (%) Impfraten zur Beratung 2005(%) p-Wert (Wilcoxon-Test) zwischen den Impfraten zur Beratung 2003 und 2005
Diphtherie 48,6* 75,7* 73,0* p=0,013*
Tetanus 73,0* 91,9* 89,1* nicht signifikant
Influenza 35,1 82,9 70,3 p=0,001
Pneumokokken 28,6 71,4 82,9 p<0,001
FSME 22,7 24,1 29,6 nicht signifikant
*) Impfraten anhand einer in den letzten 10 Jahren durchgeführten Impfung

Anhand der in Tabelle 2 aufgeführten Impfraten war der Impfschutz der 37 Patienten ähnlich hoch, wie in der zwei Jahre zuvor durchgeführten Erhebung nach erfolgter Impfberatung. In den Fällen von Diphtherie und Tetanus ist dies vorwiegend auf den lang anhaltenden Impfschutz von zehn Jahren beziehungsweise bei Pneumokokken von sechs Jahren (Ausnahme: drei Jahre bei Aspleniepatienten) zurückzuführen. Auch wenn nicht signifikant war der Impfschutz bei FSME-Indikation 30 Prozent höher im Vergleich zur Beratung im Jahr 2003. Neben den in der Tabelle 2 aufgeführten Impfraten hatten sieben weitere Patienten (18,9 Prozent) im Jahr vor der Thüringer Impfberatung 2005 mindestens schon eine FSME-Impfung erhalten. Jedoch war ihre Grundimmunisierung noch nicht abgeschlossen.

 

Ein signifikanter Langzeiteffekt der Jenaer Impfberatung des Jahres 2003 konnte bei der jährlich durchzuführenden Influenzaschutzimpfung festgestellt werden. So war die Influenzaimpfrate nach zwei Jahren noch doppelt so hoch im Vergleich zum Ausgangswert im Jahr 2003. Eine Beeinflussung durch die starke Medienpräsenz zur Vogelgrippe kann jedoch ausgeschlossen werden, weil diese erst am Ende beziehungsweise nach der Thüringer Impfberatung im Jahr 2005 einsetzte.

 

Vorteil der Impfberatung

 

Signifikante Steigerungen der Impfraten, wie in der Impfberatung der Jenaer Apotheke 2003, können durch die große Impfberatung in Thüringens Apotheken erwartet werden, da in beiden Aktionen das gleiche Impf-Check-Beratungskonzept genutzt wurde. Anhand der oben genannten Ergebnisse ist durch die Thüringer Beratungsaktion auch ein signifikanter Langzeitnutzen anzunehmen.

 

Neben dem bedeutenden Nutzen in der Prävention bedrohlicher Erkrankungen und somit zum Wohl der Gesundheit unserer Bevölkerung, ergibt sich durch die Beratungsaktion der Thüringer Apotheken ein ökonomischer Nutzen. Bei Annahme einer Steigerung des Impfschutzes wie in der Jenaer Beratungsaktion des Jahres 2003, beispielsweise bei Influenza um 60,6 Prozent und Pneumokokken um 93,8 Prozent (10), und den bekannten Einspareffekten von über 50 Euro je Influenzageimpften (16-18) beziehungsweise über 800 US-Dollar je durchgeführter Pneumokokkenimpfung (18-24) sind durch die Impfberatung der Thüringer Apotheken Kosteneinsparungen im sechsstelligen Bereich zu erwarten.

 

Resümee

 

Auf der Basis der großen Impfberatung der Thüringer Apotheken des Jahres 2005 sollten die Pharmazeuten bedeutend stärker als Impfpräventionsmanager einbezogen werden, zumal sie als hoch qualifiziertes Fachpersonal vor Ort bundesweit für jeden Patienten leicht erreichbar sind.

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Kontakt:

Dr. Jörg Fuchs

PAINT-Consult® und Lehrstuhl für Drug Regulatory Affairs Universität Bonn

Friedrich-Engels-Straße 19

07749 Jena

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