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Anwendungsbeobachtung

Der Interaktions-Check in Bayern

18.07.2006
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Anwendungsbeobachtung

Der Interaktions-Check in Bayern

von Sonja Mayer, München, und Jens Schneider, Augsburg

 

Der Interaktions-Check in der Apotheke stellt einen wichtigen Beitrag zur Arzneimittelsicherheit dar. Die Bayerische Landesapothekerkammer untersuchte, wie häufig und welche Interaktionsmeldungen in Bayern auftreten und wie die Interaktionsberatung in der Apotheke umgesetzt wird.

 

Der Interaktions-Check ist das Kernelement des Arzneiservice der Hausapotheke. Zwar sind Datenbanken eine Hilfe beim Erkennen von Interaktionen (IA) und können Hinweise auf mögliche klinische Konsequenzen geben, doch nur im unmittelbaren Gespräch mit dem Patienten und aus der dokumentierten Medikationsdatei ist individuell zu entscheiden, ob interveniert werden muss. Der routinemäßig mitversandte Computerausdruck oder der alleinige Hinweis auf eine IA-Meldung würde den Patienten nur verwirren und nicht compliancefördernd wirken.

 

Da die Kenntnis der häufigsten Interaktionen eine wichtige Rolle für die Fortbildung spielt, hat die Bayerische Landesapothekerkammer (BLAK) aufbauend auf drei Anwendungsbeobachtungen des Qualitätszirkels Pharmazeutische Betreuung Augsburg (PZ 16/06) untersucht, welche Interaktionsmeldungen in Bayern wie häufig auftreten und wie die Interaktionsberatung in der Apotheke umgesetzt wird. Durch eine flächendeckende Verteilung der Studienapotheken und eine hohe Anzahl an dokumentierten Interaktionen sollten repräsentative Zahlen erreicht werden.

 

Die Folgen unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW) und Interaktionen werden in Deutschland statistisch nicht erfasst. Schätzungen schwanken zwischen 25.000 bis 48.000 Todesfällen pro Jahr, ausgelöst durch Arzneimittel-Kombinationen oder falsch eingenommene Medikamente. Bei etwa 30 Prozent der Krankenhaus-Einweisungen werden UAW beziehungsweise Interaktionen von Arzneimitteln als Ursache vermutet. Die Kosten dieser Problematik belasten die deutsche Volkswirtschaft jährlich mit etwa drei Milliarden Euro. Durch eine konsequente Beachtung der dokumentierten Fälle von UAW könnten pro Jahr 10.000 Todesfälle und circa 250.000 Fälle schwerer Arzneimittelnebenwirkungen vermieden werden.

 

Die nach der Apothekenbetriebsordnung bestehende Pflicht zur Bereitstellung von Information und Beratung, so weit dies aus Gründen der Arzneimittelsicherheit erforderlich ist, bekommt durch Hausapothekenverträge eine neue Qualität: Zum einen macht der Hausapotheker seine Zusage zum Interaktions-Check nun auch vertraglich bindend. Zum anderen eröffnet das Einschreiben des Patienten neue Möglichkeiten: Für den Interaktions-Check kann nun auf eine personenbezogene Medikationsdatei zugegriffen werden, in der auch alle Medikamente der Vergangenheit erfasst sind.

 

Wie unterschiedlich eine individuelle Einschätzung aussehen kann, zeigt folgendes Beispiel. Eine Interaktion zwischen einem nicht steroidalen Antirheumatikum (NSAR) und einem peroralen Antikoagulans ist vermeidbar, wenn durch die Gabe des Antirheumatikums lediglich eine Schmerzlinderung beabsichtigt ist, denn dann kann das NSAR gegen Paracetamol ausgetauscht werden. Wurde bei dem Patienten Rheuma diagnostiziert, kann auf die Gabe des NSAR möglicherweise nicht verzichtet werden und eine Dosierungsanpassung des Antikoagulans ist zu empfehlen.

 

Die patientenorientierte Umsetzung der standardisierten Interaktionsberatung im Apothekenalltag ist unter anderem Inhalt der Zertifikatfortbildung der Bundesapothekerkammer »Der Interaktions-Check in der Apotheke«. Die Bayerische Landesapothekerkammer hat diese Fortbildung flächendeckend in Bayern an 40 Orten angeboten. Die 160 Fortbildungsveranstaltungen haben knapp 5000 Teilnehmer besucht.

Die Ergebnisse im Überblick

Daten von 107 Apotheken

5145 dokumentierte IA-Meldungen

4982 mittelschwere, 163 schwerwiegende

circa neun IA/Apotheke/Tag

Schwankung von 13 bis 319 IA-Meldungen/Apotheke

530-mal Präparate der Selbstmedikation betroffen

3617 Kunden

2846 mit Kundenkarte, 771 ohne Kundenkarte

circa sechs Kunden mit IA/Tag

Schwankung von sechs bis 165 Kunden mit IA/Apotheke/Woche

in 52 Prozent keine Intervention, in 48 Prozent Intervention nötig

5 Prozent Änderung der Medikation

193 verschiedene Interaktionsmonographien

10 IA-Monographien = 50 Prozent der Meldungen

20 IA-Monographien = 70 Prozent der Meldungen

dominierende IA-Partner Antihypertonika, NSAR, Kationen polyvalent

 

Methodik

 

Einschlusskriterien

An der Anwendungsbeobachtung konnten bayerische Apotheken, die einem Qualitätszirkel Pharmazeutische Betreuung der BLAK angehören, teilnehmen. Ihnen wurde die Zertifikatfortbildung der Bundesapothekerkammer »Der Interaktions-Check in der Apotheke« empfohlen und alle Qualitätszirkel Pharmazeutische Betreuung erhielten die Möglichkeit zur kostenlosen Teilnahme an dieser Schulung. Die teilnehmenden Apotheken dokumentierten von März bis April 2006 jeweils eine Arbeitswoche lang schwerwiegende und mittelschwere Interaktionen. Dabei beteiligte sich das gesamte pharmazeutische Personal an der Erhebung. Bei Kunden mit Kundenkarte wurde beim Interaktions-Check auf eine sechsmonatige Medikationshistorie zugegriffen.

 

Jede Interaktionsmonographie der ABDA-Datenbank besitzt eine eigene Nummer, die eine Interaktion nach Schweregrad einstuft und  die Interaktionspartner  beschreibt. Anhand dieser ABDA-Nummern wurde die Häufigkeitsauswertung der Interaktionsmeldungen durchgeführt.

 

Ausschlusskriterien

Apotheken mit weniger als zehn dokumentierten Interaktionsmeldungen und mit mehr als 50 Prozent fehlerhaften Datensätzen wurden nicht in die Auswertung einbezogen. Bei Apotheken, die unterdurchschnittlich wenige Interaktionen melden, ist zu vermuten, dass sich entweder nicht das gesamte pharmazeutische Personal an der Anwendungsbeobachtung beteiligt hat oder nicht konsequent die gesamte Woche dokumentiert wurde. Bei Apotheken mit überdurchschnittlich vielen Fehlern ist davon auszugehen, dass die Inhalte der Erfassung nicht umgesetzt wurden. Beide Arten der Verzerrung sollten ausgeschlossen werden.

 

Erfassungsbogen

Die Interaktionsmeldungen wurden in einen standardisierten Erfassungsbogen eingetragen. Der Bogen umfasst folgende Inhalte:

 

fortlaufende Nummer pro Kunde, Interaktionsmonographienummer der ABDA-Datenbank der gemeldeten Interaktion

Kundenkarte ja/nein; Interaktion auf gezielte Nachfrage entdeckt ja/nein; bei der Interaktionsmeldung war ein Arzneimittel der Selbstmedikation betroffen ja/nein

Intervention auf Apothekenebene:

entweder aus gegebenem Grund kein Interaktionsberatungsgespräch oder

Interaktionsberatungsgespräch

Intervention auf Arztebene:

Änderung der Medikation ja/nein.

 

Im Mustererfassungsbogen (Abbildung 1 - nur in der Druck-Ausgabe) sind exemplarisch zwei Fallbeispiele (siehe Kasten) eingetragen. Aus Auswertungsgründen wird anstelle eines Kreuzchens für ein positives Ergebnis eine 1 eingetragen. Die beiden Beispiele belegen deutlich, dass mit wenigen Punkten eine standardisierte Interaktionsberatung sinnvoll dokumentiert und insofern die Beratung beschrieben und ausgewertet werden kann. Der Dokumentationsaufwand beträgt nach einer entsprechenden Einarbeitungszeit pro Interaktion circa eine Minute. Interessenten wird der Erfassungsbogen mit Handhabungshinweisen und Musterbeispielen gerne zur Verfügung gestellt.

Fallbeispiele

Fallbeispiel 1: Patient Nummer 1 ist Stammkunde mit Kundenkarte. Er kommt mit einem Rezept über Voltaren Dispers in die Apotheke. In der Medikationsdatei ist hinterlegt, dass er regelmäßig Spiro 50 Tabletten bekommt. Die IA-Meldung 326 wird angezeigt. Im Beratungsgespräch stellt sich heraus, dass der Patient Voltaren Dispers immer nur kurzfristig und bei Bedarf einnehmen muss. Eine Hyperkaliämie ist vor diesem Hintergrund unwahrscheinlich.

 

Fallbeispiel 2: Patient Nummer 2 ist Stammkunde mit Kundenkarte und legt von seinem Hausarzt ein Rezept über Bisoprolol 5 mg, Ramipril 5 mg und Prednison 20 mg vor. Außerdem möchte er noch Aspirin für Kopfschmerzen, die er hin und wieder hat. Vier IA-Meldungen werden für diesen Kunden angezeigt. Nr. 1 und Nr. 45 werden angezeigt, weil die Einnahme von Diclofenac in der Medikationshistorie festgehalten ist. Diese Interaktionen sind mit dem Patienten bereits früher geklärt worden, weswegen nicht interveniert und entsprechend dokumentiert wird.

 

Die Abgabe von Aspirin führt zur IA-Meldung 392, da der Patient insulinpflichtiger Diabetiker ist und Insulin in der Medikationshistorie festgehalten ist. Die IA-Meldung 392 wird als nicht relevant eingestuft (ASS in Tagesdosen von unter 2 bis 3 g). Die erstmalige Abgabe von Prednison 20 mg führt zur IA-Meldung 183. Die IA wird durch Beratung geklärt, indem man dem Patienten empfiehlt, seinen Blutzucker engmaschig zu kontrollieren und zu dokumentieren und bei Abweichungen mit dem Hausarzt Kontakt aufzunehmen.

Quantitative Auswertung

 

Alle eingegangenen Datensätze wurden im Studienzentrum auf Vollständigkeit (Kunden-Nr., ABDA-Nr., Kundenkarte, Intervention, Änderung der Medikation) und Plausibilität, hier vor allem auf Zugehörigkeit der gemeldeten Interaktionen zur Liste der schwerwiegenden und mittelschweren Interaktionen der ABDA-Datenbank, Stand März 2006, geprüft. Bei der genannten Liste handelt es sich um 64 als schwerwiegend (7 Prozent des Gesamtbestandes an Interaktionsmonographien) sowie um 407 (etwa 47 Prozent des Gesamtbestandes an Interaktionsmonographien) als mittelschwer klassifizierten Interaktionsmonographien aus der ABDA-Datenbank vom Stand März 2006. Unvollständige Datensätze (die auch nach Rücksprache mit der meldenden Apotheke nicht geklärt werden konnten) wurden nicht in die Auswertung aufgenommen.

 

In die Auswertung gingen Daten aus 107 Apotheken von 20 Qualitätszirkeln Pharmazeutische Betreuung der BLAK ein. Die Apotheken waren über Bayern gleichmäßig verteilt. Insgesamt wurden bei 3617 Kunden 5145 Interaktionen dokumentiert; 4982 mittelschwere und 163 schwerwiegende Interaktionen. Pro Apotheke und pro Tag wurden im Mittel neun Interaktionsmeldungen erfasst. Es wurden 193 unterschiedliche Interaktionen in unterschiedlicher Häufigkeit gemeldet. Die Liste der schwerwiegenden und mittelschweren Interaktionen der ABDA-Datenbank beinhaltet 471 mögliche Interaktionen, im Apothekenalltag sind, wie die erhobenen Daten zeigen, jedoch nur gut ein Drittel von Relevanz.

 

Breites Spektrum der Ergebnisse

Die Anzahl der erfassten Interaktionen variierte von dreizehn bis 319 IA-Meldungen pro Woche und von sechs bis 165 Kunden mit detektierten Interaktionen. Dieses breite Spektrum der Ergebnisse kann vor allem mit der unterschiedlichen Zahl an Patienten mit Kundenkarte, der unterschiedlichen Umsetzung des Interaktions-Checks der ABDA-Datenbank bei verschiedenen Softwarehäusern sowie der Motivation der Mitarbeiter erklärt werden. Die IA-Meldung wird je nach Software entweder durch ein unauffälliges Blinken bis hin zum Stehenbleiben des Vorgangs am Arbeitsplatz, bis die IA bewusst bearbeitet wird, angezeigt. Auch die Dokumentation der IA-Beratung ist sehr unterschiedlich gestaltet. Da sie für die kontinuierliche Betreuung des Patienten auch durch verschiedene Mitarbeiter wichtig ist, muss hier je nach Software sicher noch einiges verbessert werden. Auch in einer holländischen Studie variierte die Meldung von durchschnittlich zwei bis neun gemeldeten Interaktionen pro Tag und teilnehmende Apotheken, sodass die Variationsbreite nicht als eine »bayerische Verzerrung« anzusehen ist .

 

Die Interaktionen wurden zu 83 Prozent (n = 4267) bei Patienten mit Kundenkarte und zu 17 Prozent (n = 878) bei Kunden ohne Kundenkarte detektiert. Bei  vielen Patienten wurde mehr als eine Interaktion pro Apothekenbesuch angezeigt, bei Kunden mit Kundenkarte im Durchschnitt 1,5 Interaktionen und ohne Kundenkarte 1,1. Bei den Patienten mit Kundenkarte ist wahrscheinlich der Anteil multimorbider Patienten mit Polymedikation höher als bei den Patienten ohne Kundenkarte.

 

In dieser Studie wurden die Kundenkontakte pro Tag nicht den detektierten Interaktionen pro Tag gegenübergestellt. Hintergrund war die Befürchtung, dass sich viele Apotheken dadurch abschrecken lassen könnten, »alle« Daten offen zu legen. Bei der lokalen Anwendungsbeobachtung des Qualitätszirkels Pharmazeutische Betreuung Augsburg im Jahr 2003 wurde gezeigt, dass nur bei 1,3 Prozent der Patienten ohne Karte, aber bei 13,3 Prozent der Patienten mit Karte eine potenzielle Interaktion angezeigt wurde. Dieser Unterschied wird hauptsächlich daraus resultieren, dass bei Patienten ohne Kundenkarte potenzielle Interaktionen nicht angezeigt werden konnten, da die Gesamtmedikation nicht gespeichert war.

 

Gezieltes Nachfragen lohnt sich

Bei Rezeptkunden ohne Kundenkarte konnte die Interaktion in 12 Prozent der Fälle erst auf gezielte Nachfrage des pharmazeutischen Personals ermittelt werden. Bei jeder zehnten Interaktionsmeldung war ein Arzneimittel der Selbstmedikation betroffen. Diese Daten belegen, dass erst das »intelligente« Beratungsgespräch mit entsprechenden Fragen zur Entdeckung von erklärungsbedürftigen Interaktionen führt und auf der anderen Seite auch von Arzneimitteln der Selbstmedikation ein ernst zunehmendes Interaktionspotenzial ausgeht. Somit unterstreichen die Ergebnisse die Notwendigkeit der beratungsaktiven Hausapotheke.

 

Qualitative Auswertung

 

Von den 5145 dokumentierten Interaktionen machten zehn verschiedene Interaktionen circa 50 Prozent aller mittelschweren und schwerwiegenden Interaktionsmeldungen aus. 21 Interaktionen sind für 70 Prozent der Interaktionsmeldungen und 33 für 80 Prozent der Interaktionsmeldungen verantwortlich. Unter den ersten zehn Interaktionsmonographien sind fünfmal nicht steroidale Antiphlogistika und achtmal Antihypertonika als IA-Partner betroffen.

 

In gut der Hälfte (52 Prozent) aller Interaktionsmeldungen musste nicht interveniert werden. Zweidrittel der Fälle (72 Prozent) erforderten keine Intervention, weil die Interaktion bereits früher mit dem Patienten abgeklärt worden war. Diese Art der Interaktion, die auf Grund der Medikationshistorie beim Einlesen eines Rezeptes erneut angezeigt wird, wurde schon mehrfach mit dem Kunden besprochen oder auch als geklärt für diesen Kunden im Computersystem dokumentiert. In 20 Prozent wurde nicht interveniert, weil die IA-Meldung für den konkreten Patienten und für die speziellen Begleitumstände als nicht therapierelevant eingestuft wurde. Ein Beispiel ist die niedrig dosierte Anwendung eines oralen Glucocorticoids (1 mg Prednison täglich), die die Wirkung eines Antidiabetikums nicht signifikant beeinflusst. Ein weiteres Beispiel einer nicht relevanten Interaktion stellt die Verordnung eines Medikaments in einer Dosierung oder Darreichungsform oder auch für eine Zeitdauer dar, die in der Interaktionsmonographie als nicht therapierelevant eingestuft wird.

 

8 Prozent fallen unter die Rubrik »Sonstiges«. Sonstiges bedeutet einen besonderen Grund, warum trotz Interaktionsmeldung nicht interveniert wird (Beispiel: Facharztverordnung eines Neurologen oder es ist seitens der Klinik bekannt, dass eine zeitlich begrenzte Verordnung der IA-Partner für notwendig erachtet wird).

 

Dieses Ergebnis bedeutet, dass jede Apotheke, die schon länger konsequent Interaktionsberatung durchführt, etwa ein Drittel aller Interaktionsmeldungen bereits abgearbeitet und somit erledigt hat. Wichtig ist die Dokumentation der IA-Beratung und der eingeleiteten Maßnahmen, damit der Patient nicht wiederholt auf dieselbe Problematik, sondern auf den Verlauf angesprochen wird. Zudem ist die Dokumentation der Lösung des Problems auch als interne Informationsweiterleitung für die anderen Mitarbeiter wichtig. Die meisten Softwarehäuser sehen die Option vor, dass der entsprechende Dokumentationsbogen dann eingeblendet wird, wenn die Patientendatei an der Kasse aufgerufen wird.

 

Bei 48 Prozent aller Interaktionsmeldungen fand eine Intervention statt. Die Lösung der interventionsbedürftigen Interaktionen (n = 2489) verteilt sich wie folgt: In 9 Prozent wurde der Interaktionspartner bereits abgesetzt. Dabei wurde durch Beratung geklärt, dass der IA-Partner aus der Medikationshistorie, der zur IA-Meldung mit dem neuverordneten Medikament geführt hat, nicht mehr eingenommen wird. In 81 Prozent konnte die Interaktion durch Beratung des Kunden geklärt werden. Das Interaktionsproblem wurde dem Patienten erläutert und es wurden ihm entsprechende Maßnahmen empfohlen wie IA-Partner zeitlich versetzt einnehmen, Blutdruck kontrollieren, mögliche Veränderung der Blutzucker-Werte mit dem Arzt besprechen oder ein Medikament begrenzte Zeit absetzen. In 10 Prozent war eine Rücksprache mit dem Arzt erforderlich, um zum Beispiel über eine schwerwiegende Interaktion oder über die neuverordneten Arzneimittel eines Facharztkollegen zu informieren oder um mögliche Maßnahmen für den Patienten zu sprechen.

 

In 5 Prozent aller gemeldeten Interaktionen und in 20 Prozent aller schwerwiegenden Interaktionen wurde die Medikation geändert. Bei den erfassten Änderungen der Medikation wurde in den allermeisten Fällen der IA-Partner abgesetzt. Als Beispiele sind anzuführen: Antibiotika und Mineralstoffe, kaliumretinierende Diuretika und Kaliumpräparate im Rahmen der  Selbstmedikation oder als Nahrungsergänzungsmittel, orale Kontrazeptiva und Johanniskraut. Die Beispiele zeigen auch, dass der IA-Partner nicht immer auf Dauer, sondern unter Umständen nur kurzfristig während einer Therapie abgesetzt werden muss.

 

Fazit

 

Die Apotheke ist der zentrale Ort zum Erkennen und Lösen von Interaktionen. Die Zahlen zur Intervention (circa 50 Prozent keine Intervention, circa 50 Prozent Intervention) zeigen deutlich die Stärke der Hausapotheke und den Vorteil der Präsenzapotheke gegenüber der Versandapotheke oder dem Medikamentenautomat. Mehr als ein Drittel aller Interaktions-Meldungen konnten in der Apotheke im Gespräch mit dem Patienten erläutert und die weitere Vorgehensweise dem Patienten erklärt werden.

 

Zudem belegen die Daten, dass eine Speicherung der Medikation zum Beispiel im Rahmen der Hausapotheke, die Arzneimittelsicherheit erhöht. So machten in der vorliegenden Untersuchung den Hauptanteil der Interaktionsmeldungen Besitzer einer Kundenkarte aus. Dies ist insofern von entscheidender Bedeutung, da etwa 80 Prozent der Apothekenkunden noch keine Kundenkarte besitzen.

 

Bei der Betrachtung der zehn wichtigsten Interaktionen spielen nicht steroidale Antiphlogistika (NSAR) und Antihypertonika eine dominierende Rolle. Das Interaktionspotenzial dieser Stoffgruppen sollte stets im Auge behalten werden, da auch im Rahmen der Selbstmedikation potente NSAR zur Verfügung stehen und somit die Wirkung verordneter NSAR und auch mögliche Wechselwirkungen noch potenzieren können.

 

Schlussfolgerungen

 

Als Zeitraum für die Berücksichtigung der Medikationshistorie sollten drei bis sechs Monate eingestellt werden. Es hat sich als praxisgerecht erwiesen, nur als schwerwiegend und mittelschwer klassifizierte Interaktionen bei der Anzeige an der Datenkasse zu berücksichtigen. Die ABDA-Datenbank ist ein unverzichtbares Hilfsmittel. Dennoch ist pharmazeutischer Sachverstand zur Beurteilung der klinischen Relevanz unabdingbar, zumal Interaktionsprobleme häufig erst im direkten Gespräch mit dem Kunden aufgedeckt werden.

 

Die Anwendungsbeobachtung sollte als Motivation verstanden werden. Sie zeigt, wie durch sinnvolle und differenzierte IA-Beratung die Therapie des Arztes unterstützt werden kann und wann eine Kontaktaufnahme notwendig ist.

 

Die erhobenen Daten sind repräsentativ für Bayern, decken sich jedoch auch mit den Ergebnissen der Anwendungsbeobachtungen des Augsburger Qualitätszirkels Pharmazeutische Betreuung. Bei Kunden mit Kundenkarte und damit Zugriff auf eine Medikationshistorie ist eine deutlich höhere Zahl an Interaktionen pro Patientenbesuch zu beobachten als ohne Kundenkarte. Die Unterstützung durch eine adäquate Software beim Interaktions-Check spielt eine entscheidende Rolle.

 

Den Großteil der Interaktionsmeldungen machen ein und dieselben Interaktionen aus. Allein das Augenmerk auf die 20 häufigsten Interaktionen deckt bereits einen großen Anteil der Beratung ab. Als Arzneistoffgruppen waren am häufigsten NSAR, Beta-Blocker, kaliuretische Diuretika, ACE-Hemmer, polyvalente Kationen und Glucocorticoide betroffen. Bei jeder zehnten interventionsbedürftigen Interaktionsmeldung war der Kontakt mit dem Arzt erforderlich. Eine offene und interprofessionelle Kommunikationskultur zwischen Ärzten und Apothekern im Sinne der Patientensicherheit ist wünschenswert.

 

Die Hochrechnung auf alle bayerischen Apotheken (n = 3400) und auf ein Arbeitsjahr (258 Apothekentage) ergibt, dass in Bayern pro Jahr 7.894.800 Interaktionen auftreten. Die Apotheker sind sich der verantwortungsvollen Aufgabe bewusst, Wechselwirkungen beim Patienten zu vermeiden und nehmen die Fortbildungsaktivitäten der Bayerischen Landesapothekerkammer auf freiwilliger Basis mit großer Resonanz an. Die Standesorganisation versucht derzeit, die Ergebnisse dieser  Anwendungsbeobachtung als strategisches Programm bayernweit zu etablieren.

Anschrift der Verfasser:

Dr. Sonja Mayer

Bayerische Landesapothekerkammer

Maria-Theresia-Str. 28

81675 München

sonja.mayer(at)blak.aponet.de

 

Dr. Jens Schneider

Apotheke am KÖ

Konrad-Adenauer Allee 7½

86150 Augsburg

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