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Zystitis

Infektion im Keim ersticken

06.07.2011
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Selten dürften Theorie und Praxis einer Therapie so weit auseinanderliegen wie bei der von Harnwegsinfektionen. So setzen die meisten Betroffenen auf Pflanzenauszüge in Form von Tees oder als Fertigarzneimittel, um den Beschwerden Herr zu werden. Doch das sieht die Leitlinie ganz anders. Sie empfiehlt in jedem Falle den sofortigen Einsatz von Antibiotika.

Die bisherigen Empfehlungen der verschiedenen Fachgruppen zur Therapie der unkomplizierten Zystitis wichen zum Teil erheblich voneinander ab. Ganz anders die neue Leitlinie: Unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Urologie haben sich sechs weitere Fachgesellschaften 2010 zusammengetan und die Empfehlungen der aktuellen Resistenzsituation angepasst und vereinheitlicht.

Danach sind unkomplizierte Harnwegsinfektionen sofort antibiotisch anzugehen. Denn im Vergleich zu Placebo klingen dann klinische Symptome signifikant schneller ab, und empfindliche Erreger werden effektiv eliminiert. Nicht unerheblich bei einer Erkrankung, die so stark zu Rezidiven neigt wie die Harnwegsinfektion.

 

Bedeutsam für das Beratungsgespräch: Phytopharmaka nehmen in der Leitlinie nur den Platz einer Randnotiz ein. Der Zusatz »Bei der akuten unkomplizierten Zystitis stellt die alleinige symptomatische Therapie eine vertretbare Alternative zur sofortigen antibiotischen Behandlung dar« ist eigens markiert und kam nur durch ein Minderheitenvotum der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin in die Leitlinie hinein. Dieser war der Zusatz im Gegensatz zu den sechs anderen Fachgesellschaften jedoch sehr wichtig, weil der Verzicht auf eine antibiotische Therapie nicht mit einer Gefährdung einherginge und die Spontanheilungsraten mit 30 bis 50 Prozent nach einer Woche sehr hoch lägen.

 

Wenn es beim Wasserlassen brennt und drängt, empfehlen die Experten, erst mal auf eine mikrobiologische Diagnostik mit Keimzahlbestimmung und Erreger­identifikation sowie Resistenztestung zu verzichten. Denn das Erregerspektrum ist in weiten Teilen vorhersagbar. So ist mit rund 80 Prozent Escherichia coli, der aus der Darmflora in die Harnwege gelangt, der Erreger der unkomplizierten Zystitis. Etwa 10 Prozent der Infektionen gehen auf das Konto von Staphylococcus saprophyticus. Seltener sind andere Enterobakterien wie Klebsiella penumoniae und Proteus mirabilis.

 

Durch die Leitlinie ergeben sich praxisrelevante Änderungen, was die Therapie betrifft. So sind Fluorchinolone und Cephalosporine nicht mehr Antibiotika der ersten Wahl. Gleiches gilt unter bestimmten Bedingungen auch für Trimethoprim und Cotrimoxazol. Interessant: Die derzeit am häufigsten verordneten Antibiotika bei dieser Indikation sind Cotrimoxazol und Ciprofloxacin. Nach der Leitlinie sollen nun vielmehr Fosfomycin und Nitrofurantoin sowie Pivmecillinam, das allerdings nicht in Deutschland erhältlich ist, bei der Verordnung an erster Stelle stehen (siehe auch Tabelle). Fluorchinolone und Cephalosporine rücken an die zweite Stelle.

Empfohlene Kurzzeittherapie bei unkomplizierter Zystitis bei ansonsten gesunden Frauen

Mittel der 1. Wahl
Fosfomycin 1 x 3000 mg 1 Tag
Nitrofurantoin retardiert 2 x 100 mg 5 Tage
Nitrofurantoin 4 x 50 mg 7 Tage
Mittel der 2. Wahl
Ciprofloxacin 2 x 250 mg 3 Tage
Levofloxacin 1 x 250 mg 3 Tage
Norfloxacin 2 x 400 mg 3 Tage
Ofloxacin 2 x 200 mg 3 Tage
Cefpodoximproxetil 2 x 100 mg 3 Tage
Bei Kenntnis der lokalen Resistenzsituation
(Resistenz gegen E. coli < 20 %)
Cotrimoxazol 2 x 160/800 mg 3 Tage
Trimethoprim 2 x 200 mg 5 Tage

Resistenz bestimmt Antibiotikum

 

Grund für das veränderte Ranking: Die Resistenzsituation bei den urologisch relevanten Bakterien wie den gramnegativen E. coli hat sich in den letzten Jahren zunehmend verschlechtert. So zeigen neuere Daten zu Cotrimoxazol, also die Kombination von Trimethoprim und Sulfamethoxazol (wie Cotrim®, Kepinol®, Eusaprim®), sowie Trimethoprim solo (wie Infectotrimet®), dass mit einem häufigeren Therapieversagen zu rechnen ist, liegen doch deren Resistenzraten in Deutschland über 20 Prozent für E. coli und das Gesamtspektrum. Beide sind nur noch dann Mittel der ersten Wahl, wenn die Resistenzraten deutlich niedriger als 20 Prozent liegen.

Anders sieht das die Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin: Für sie ist die Anwendung von Trimethoprim unabhängig von der verschlechterten Resistenzlage eine praktikable Alternative. Der Zusatz »Trotz gestiegener Resistenzraten kann die überwiegende Mehrheit der Patienten erfolgreich mit Trimethoprim behandelt werden« wurde per Minderheitenvotum erwirkt.

 

Einig sind sich die Fachgesellschaften bei der Wahl von Fosfomycin-Trometamol (wie Monuril®) und Nitrofurantoin (wie Uro-Tablinen®) als Erstlinien-Therapie. Beide können es bezüglich der Wirksamkeit mit Cotrimoxazol oder Trimethoprim aufnehmen, ihre Resistenzraten sind sehr niedrig, sie sind gut verträglich, und die körpereigene Bakterienflora wird nur wenig beeinträchtigt. Anders sieht es da bei den Cephalosporinen wie Cefixim (wie Suprax®), Cefaclor (wie Infectocef®) oder Cefpodoxim (wie Orelox®) und den Fluorchinolonen wie Ciprofloxacin (wie Ciprobay®), Levofloxacin (wie Tavanic®), Norfloxacin (wie Barazan®) oder Ofloxacin (wie Tarivid®) aus. Beide Arzneistoffgruppen sind Breitspektrumantibiotika, die auch der physiologischen Vaginal- und Darmflora zusetzen und somit einer Kolonisation durch Enterobakterien oder Candida albicans Vorschub leisten. So sind beide mit einem erhöhten Risiko einer Colitis durch Clostridium difficile verbunden. Klinische Konsequenz sind vermehrte Resistenzen.

Seit rund zwanzig Jahren ist die Kurzzeit-Antibiose über meist drei Tage Standard. Lediglich bei der Therapie mit Nitrofurantoin waren die Ergebnisse eines Drei-Tages-Regimes in den damaligen Studien schlechter und erst bei siebentägiger Behandlungsdauer mit denen von Cotrimoxazol oder Fluorchinolonen vergleichbar. Da Nitrofurantoin heute nun Mittel der Wahl ist, ist bei der Prüfung des Rezepts auf eine ausreichende Therapiedauer, also mindestens fünf Tage bei retardiertem (makrokristallinem) Nitrofurantoin, zu achten. Fosfomycin wird dagegen nur einmal eingenommen, denn im Urin finden sich über drei Tage therapeutisch relevante Wirkspiegel.

 

Der Frage, ob es die Kurzzeittherapie tatsächlich mit der längeren Einnahme von Antibiotika aufnehmen kann, haben sich Wissenschaftler der Cochrane Collaboration gewidmet. Dazu haben sie 32 Studien mit insgesamt 9605 Frauen ausgewertet. Danach hat eine dreitägige Behandlung genügt, um die Beschwerden effektiv zu lindern. Eine längere Antibiotika-Einnahme war in dieser Hinsicht nicht besser, führte jedoch häufiger zu Nebenwirkungen. Allerdings erfolgte die Eradikation der Bakterien nach der fünftägigen Therapie gründlicher. Aber ob solche Restinfektionen wirklich eine gesundheitliche Bedeutung haben und es nach einer Kurzzeit-Antibiose häufiger zu Rückfällen kommt, konnte anhand der Studie nicht nachgewiesen werden.

 

Dauerbrenner Harnwegsinfektion

 

Rund 20 Prozent der Patienten haben vor den Bakterien einfach keine Ruhe. Mindestens zwei- bis dreimal im Jahr manifestiert sich bei ihnen ein Infekt. Dabei schreibt man Beschwerden innerhalb von zwei Wochen einer Persistenz der Erreger zu, auch wenn die Therapie zunächst erfolgreich war. Rezidive, die später als 14 Tage nach der Primärtherapie auftreten, gehen auf eine erneute Keimaszension zurück und machen etwa 90 Prozent der rezidivierenden Zystitiden aus. Darm- und Vaginalflora bilden hierfür das Erregerreservoir.

Die Primärbehandlung des Rezidivs erfolgt ebenfalls empirisch; die Therapie wird also begonnen, bevor das Ergebnis der Urinkultur vorliegt. Geht der Arzt von einer Resistenz gegenüber der Primärtherapie aus, muss er auf ein passendes Antibiotikum gemäß Antibiogramm wechseln. Das sollte dann zehn Tage eingenommen werden. Ist eine Neuinfektion wahrscheinlich, kann das Antibiotikum in Kurzzeittherapie beibehalten werden, da sich meist ein identischer Keim mit unveränderter Resistenzlage findet.

 

Bei mehr als drei Blasenentzündungen im Jahr sollte der Urologe abklären, ab Anomalien der Harnwege die Beschwerden begünstigen könnten. Sind Fehlbildungen, Fremdkörper oder Fisteln ausgeschlossen, hat sich die Langzeit-Chemoprophylaxe mit Antibiotika als Option herauskristallisiert. Dabei nehmen die Patienten täglich für drei Monate bis zu einem Jahr ein niedrig dosiertes Antibiotikum ein. Tipp: Die abendliche Einnahme empfehlen. Dadurch wird die lange nächtliche Urinspeicherphase durch wirksame Antibiotikaspiegel im Urin überbrückt. Beginnen sollte man die Prophylaxe unmittelbar nach der Akuttherapie.

 

Mittel der ersten Wahl sind Nitrofurantoin (50 mg) und Trimethoprim (50 mg). Damit sinkt die Häufigkeit der Rezidive um bis zu 95 Prozent, nämlich von durchschnittlich zwei bis drei auf 0,1 bis 0,2 Ereignisse pro Jahr. Die langfristige Com- pliance lässt jedoch zu wünschen übrig: Mehr als die Hälfte der Patienten bricht die Prophylaxe ab. Und dann erreicht die Frequenz der Infekte bei rund 60 Prozent der Patienten wieder das ursprüngliche Maß. Valide Daten über Effekt und unerwünschte Wirkungen einer mehr als einjährigen Chemoprophylaxe liegen nicht vor.

Rezidivprophylaxe ohne Resistenz

 

Die schlechte Compliance zeigt es überdeutlich: Die Betroffenen suchen nach Alternativen. Diese könnte zum Beispiel in der regelmäßigen vorbeugenden Einnahme einer Fixkombination aus Kapuzinerkressenkraut und Meerrettichwurzel (Angocin® Anti-Infekt N) liegen. Die enthaltenden Senföle sind in der Lage, die Zahl der Rezidive im Vergleich zu Placebo sig­nifikant herunterzufahren, wie eine mul­tizentrische, placebokontrollierte Doppelblindstudie aus dem Jahr 2008 zeigt. Gemäß verschiedener In-vitro-Studien zeigen Senföle ein breites antibakterielles Wirkspektrum sowohl im grampositiven und gramnegativen Bereich, sogar gegen resistente Formen von E. coli und Problemkeime wie MRSA. Dabei gibt es keine wesentlichen Wirkunterschiede zwischen den multiresistenten und den korrespondierenden nichtresistenten Phänotypen. Die Senföle bieten sich also auch beim Nachweis von resistenten Erregern als Behandlungsoption an.

 

Auch den Inhaltsstoffen von Cranberries (wie TUIM® urofemin) wird eine protektive Wirkung vor immer wiederkehrenden Harnwegsinfekten nachgesagt. Diverse Studien legen nahe, dass die im Saft und Extrakt enthaltenen Tannine (Pro- und Anthocyanidine) die Adhäsionsfähigkeit der E.-coli-Bakterien am Uroepithel zu hemmen vermögen und damit deren Vermehrung im Harntrakt eindämmen. Insgesamt gesehen, ist die Wirksamkeit jedoch nicht ausreichend belegt.

Ob der Extrakt ebenso wirksam ist wie der Saft, ist derzeit nicht geklärt. Auch die Frage der optimalen Dosierung steht noch im Raum. Und: Die positiven Effekte der in Nordamerika und Kanada verbreiteten Cranberry (Vaccinium marcocarpon) werden gemeinhin auf die in Europa vorkommende verwandte Preiselberre (Vaccinium vitis-idaea) und die Moosbeere (Vaccinium oxycoccus) übertragen, ohne dass hierzu valide Daten verfügbar wären. Tatsache ist, dass derzeit alle in Deutschland verfügbaren Cranberry-Präparate nicht als Arzneimittel zugelassen sind, sondern als Nahrungsergänzungsmittel vermarktet werden. Für die Beratung relevant: Besonders bei längerfristigem Gebrauch könnte der hohe Gehalt an Oxalsäure das Risiko für die Bildung von Nierensteinen erhöhen. Und durch die Interaktion mit Vitamin-K-Antagonisten wie Warfarin könnten gar Blutungen resultieren.

 

Auch die Immunstimulation beziehungsweise Impfungen könnten eine sinnvolle Maßnahme darstellen, um die Zahl der Rezidive einzuschränken. So haben etwa Impfungen mit oral applizierten E.-coli-Zellwandfraktionen (wie Uro-Vaxom®) in einigen Studien eine gute Effektivität gezeigt. Allerdings gibt es derzeit keine Daten, die zu einer evidenzbasierten Empfehlung führen.

 

Keime ausschwemmen

 

Auch wenn die Leitlinie auf den sofortigen Einsatz von Antibiotika drängt: Gängige Praxis dürfte es sein, dass die Betroffenen in der Offizin zunächst nach Maßnahmen zur Selbstbehandlung fragen. Die meisten sind froh, wenn sie bei einer beginnenden Blaseninfektion um die Einnahme eines Antibiotikums herumkommen. Doch wann ist die Grenze der Selbstmedikation erreicht?

Bestehen nach drei Tagen einer unspezifischen Behandlung die Beschwerden fort, ist meist ein Antibiotikum nötig. Weitere Anzeichen, bei denen zu einem Arztbesuch geraten werden sollte, sind Schmerzen in der Nierengegend, allgemeines Krankheitsgefühl und Fieber, verfärbter oder blutiger Urin, extreme Schmerzen und Krämpfe beim Wasserlassen. Auch bei Kindern, Männern, Schwangeren, Diabetikern, Immunsupprimierten oder Patienten mit Niereninsuffizienz ist von einer komplizierten Zystitis auszugehen.

 

Doch auch diese Patienten sind über Hinweise dankbar, was sie zusätzlich zu einer vom Arzt verordneten Antibiotikatherapie tun können. Neben Wärme (feuchte Wickel oder Wärmflasche), Schonung und Spasmolytika wie Butylscopolamin (wie Buscopan®) ist es die Durchspülungstherapie, die nach ein paar Tagen Linderung bringt. Geeignet sind fertige Teezubereitungen (wie Harntee 400 TAD® N, Hevert® Blasen-Nieren-Tee N) und andere Darreichungsformen (wie Cystinol long®, Ca­nephron®, Urorenal®, Cysto Hevert®) mit Extrakten aus verschiedenen Arzneipflanzen. Nicht zu vergessen: Parallel zu Kapseln, Dragees oder Tropfen ist reichlich Flüssigkeit aufzunehmen.

 

Auch lose Teedrogen haben sich bei Harnwegsinfekten bewährt, wie Birkenblätter, Orthosiphonblätter, Hauhechelwurzel, Brennnesselkraut, Schachtelhalmkraut oder Goldrutenkraut. Letzteres soll über den aquaretischen Effekt hinaus noch eine entkrampfende und antiphlogistische Wirkkomponente haben. Beratungstipp: Auch wenn die Antibiotika-Einnahme beendet ist und die Beschwerden abgeklungen sind, sollten Blase und Harnleiter noch eine Weile gut durchspült werden. Umso gründlicher können die pflanzlichen Aquaretika ihre Arbeit verrichten und eventuell verbliebenen pathogenen Keimen ein Anheften schwer machen. Valide In-vivo-Daten zur Wirksamkeit der Aquaretika existieren freilich nicht, auch wenn die Kommission E des ehemaligen Bundesgesundheitsamtes die genannten Drogen positiv bewertet hat. Kritiker reduzieren deren Effekt auch auf die zugeführte Flüssigkeitsmenge.

 

Von den gebräuchlichen Heilpflanzen stechen nur drei Vertreter mit deutlich antimikrobiellem Potenzial heraus: die Blätter der Bärentraube (wie Cystinol akut®, Arctuvan®) und die Fixkombination aus Meerrettichwurzel und Kapuzinerkressenkraut. Die In-vitro-Daten für beide Harnwegsdesinfizienzien überzeugen, und zumindest die Senföl-Fixkombination hat auch respektable In-vivo-Studien vorzuweisen.

Harnalkalisierung überflüssig

 

Schon gewusst? Was Generationen von Pharmaziestudenten gelernt und im Beratungsgespräch angebracht haben, gilt seit ein paar Jahren nicht mehr: Die Alkalisierung des Harns ist nicht mehr nötig, um eine ausreichende Wirksamkeit von Bärentraubenblätterextrakt zu erzielen. Jüngere Untersuchungen haben gezeigt, dass die Wirksamkeit unabhängig vom pH-Wert des Harns ist. Denn die Art und Weise, wie Hydrochinon zur Wirkung kommt, ist eine andere, als Jahrzehnte angenommen.

 

Der Hauptwirkstoff mit Prodrug-Charakter, das Arbutin, wird nach oraler Zufuhr in den unteren Darmabschnitten durch Beta-Glukosidasen in Hydrochinon und Glucose gespalten. Nach der Resorption von Hydrochinon erfolgt sofort die Konjugation an körpereigene Glucuron- und Schwefelsäure. Deshalb entsteht kaum freies Hydrochinon im Organismus und wenn, dann nur in den harnableitenden Organen, über die die Elimination der Hydrochinonkonjugate erfolgt. Um die Menge an freiem Hydrochinon in den Harnwegen zu erhöhen, wurde bislang immer eine Harnalkalisierung durch gleichzeitige Einnahme von Natriumhydrogencarbonat oder reichlich basische Kost empfohlen.

 

Doch diese Maßnahme ist über­flüssig, denn die im Urin befindlichen Hydrochinonderivate werden in den Harnwegen von den Bakterien auf­genommen. Erst hier spalten Beta- Glucuronidasen die Hydrochinonderivate, und es entsteht freies Hydrochinon, das jetzt seine antibakteriellen Eigenschaften entwickelt. Dieser Prozess ist un­abhängig vom pH-Wert. Denn der pH-Wert in den Bakterien lässt sich nicht durch Natriumhydrogencarbonat be­einflussen. /

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