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Arzneitherapie in Deutschland

Beklagenswerte Unterversorgung

11.06.2007  11:47 Uhr

Arzneitherapie in Deutschland

Beklagenswerte Unterversorgung

Von Walter Schunack

 

Es reicht nicht, dass gute Arzneimittel zur Verfügung stehen. Sie müssen auch eingesetzt werden. Eine Analyse wichtiger Indikationsgebiete zeigt, dass viele Patienten in Deutschland medikamentös unterversorgt sind. Dabei hilft eine effiziente Therapie, Folgeschäden der Erkrankung zu vermeiden und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.

 

Nimmt man die Arzneimittelversorgung der Bevölkerung kritisch unter die Lupe, kommt man schnell zu der Erkenntnis, dass es in Deutschland je nach Herkunft des Betrachters zwei völlig differente Sichtweisen gibt. Vor allem die in Arzneistoffforschung und -entwicklung tätigen Spezialisten, aber auch Pharmakoökonomen, Ärzte und Apotheker weisen auf eine Arzneimittelunterversorgung hin, die in Deutschland und in weiten Teilen Europas verbreitet ist. Ihre wichtigsten Rügen: Viele Patienten erhalten überhaupt keine medikamentöse Therapie; zwischen optimaler und realer Behandlung klafft eine große Lücke; zahlreiche Patienten erhalten vor allem aus Budgetgründen Arzneimittel, die nicht (mehr) dem Stand der Wissenschaft entsprechen und vor allem innovative Arzneimittel werden aus den gleichen finanziellen Gründen häufig stark unterdosiert.

 

Gesundheitspolitiker und Vertreter der Krankenkassen beklagen dagegen eine angebliche Überversorgung vor allem mit Arzneimitteln. Im Vergleich zu anderen europäischen Gesundheitssystemen sei das deutsche um 30 Prozent teurer, aber der Gegenwert nicht wirklich erkennbar. Aber sie erkennen an, dass in Deutschland nur jeder vierte Mensch mit Bluthochdruck überhaupt behandelt wird und weltweit die zweithöchste Schlaganfallquote herrscht. Sie beklagen jedoch, dass es an Qualität, Effizienz und Gerechtigkeit mangele. Für die Versicherten sei es am wichtigsten, die bestehende Qualitätslücke im Gesundheitswesen zu schließen.

 

Für den erkennbaren Effizienzmangel wird häufig folgendes Beispiel angeführt. Pro Jahr gebe es 560.000 Linksherzkatheteruntersuchungen, die Zahl der Angiographien habe sich in kürzester Zeit verdreifacht, die der Ballondilatationen sogar verfünffacht. Jedoch seien diese Steigerungsraten nicht begründbar.

 

Einsparpotenziale seien bei der ärztlichen, zahnärztlichen und stationären Behandlung, vor allem aber bei Arzneimitteln vorhanden. Aufgrund der Angaben im Arzneiverordnungs-Report wird das Sparpotenzial bei Arzneimitteln auf jährlich 2 bis 4 Milliarden Euro geschätzt. Dieses wird vor allem auf drei Feldern gesehen:

 

durch weitere Umstellung von Originalpräparaten auf Generika, obwohl Deutschland bereits jetzt den höchsten prozentualen Generika-Anteil in Europa aufweist;

durch Substitution teurer Analogpräparate durch billigere Wirkstoffe, zum Beispiel ACE-Hemmer-Generika statt AT1-Rezeptorblocker, Acetylsalicylsäure statt Clopidogrel, Diclofenac statt COX-2-Hemmer, Glibenclamid statt Glitazone, und

durch weitere Einschränkung »umstrittener« Arzneimittel.

 

Es ist hinlänglich bekannt, dass die einzelnen Krankheitsbilder unterschiedlich effektiv therapiert werden (können). Man braucht nur an zahlreiche Krebsarten, Psoriasis vulgaris, Multiple Sklerose, Depressionen oder Morbus Alzheimer zu denken, um das ungenügende therapeutische Potenzial zu erkennen. Wie sieht es aber bei Indikationen aus, für die exzellente Arzneimittel zur Verfügung stehen? Wo also ansetzen, um die beklagte Qualitätslücke im Gesundheitswesen zu schließen?

 

Das Statistische Bundesamt veröffentlicht jährlich die Zahlen der wichtigsten Todesursachen (Tabelle 1). Als Todesursachen liegen Herz-Kreislauf-Erkrankungen (chronisch ischämische Herzkrankheit, akuter Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Schlaganfall und hypertensive Herzkrankheit) mit weitem Abstand vor malignen Tumoren (Lungen-, Dickdarm-, Mammatumoren) und Lungenerkrankungen (Pneumonie, chronisch obstruktive Lungenerkrankung). Die Deutsche Hochdruckliga unterteilt die kardiovaskulären Risikofaktoren in nicht beeinflussbare wie Alter, Geschlecht oder erbliche Belastung sowie in beeinflussbare Faktoren; dazu zählen Rauchen, hohes LDL- und niedriges HDL-Cholesterol, Hypertonie, Diabetes, Hypertriglyzeridämie, abdominale Fettleibigkeit, Bewegungsmangel und erhöhter Alkoholkonsum.

Tabelle 1: Die zehn wichtigsten Todesursachen in 2005

Erkrankung Todesfälle
chronisch ischämische Herzkrankheit 80.998
akuter Myokardinfarkt 61.056
Herzinsuffizienz 47.939
Lungentumoren 40.641
Schlaganfall 30.092
Pneumonie 20.976
chronisch obstruktive Lungenerkrankung 20.895
Dickdarmtumoren 18.970
Mammatumoren 17.700
hypertensive Herzkrankheit 16.760

Quelle: Statistisches Bundesamt

Um die Effizienz im deutschen Gesundheitswesen zu verbessern, sollten drei Forderungen an die Gesellschaft an prominenter Stelle stehen:

 

Rauchen aufgeben

Blutdruck regulieren

Blutfette regulieren.

 

Wie ist es um die Regulation von Blutdruck und Blutfetten in Deutschland bestellt?

 

Hypertonie zu wenig beachtet

 

Die Hypertonie ist als bedeutender kardiovaskulärer Risikofaktor unstrittig. Der erhöhte systolische Blutdruck gehört zu den acht Risikofaktoren, die nach den Ergebnissen der PROCAM-Studie (Münster-Studie) für sich allein genommen die Berechnung des Zehn-Jahres-Herzinfarktrisikos eines 35 bis 65 Jahre alten Mannes mit hinreichender Genauigkeit erlauben. Vor diesem Hintergrund ist die Feststellung, dass in Deutschland nur jeder vierte Mensch mit Bluthochdruck überhaupt behandelt wird, geradezu desaströs.

 

Man muss derzeit davon ausgehen, dass 45 Prozent der Männer und 30 Prozent der Frauen ihren Bluthochdruck überhaupt nicht kennen. Nur 26 bis 31 Prozent der Männer und 44 bis 48 Prozent der Frauen mit Hypertonie werden medikamentös behandelt, häufig in Monotherapie. Weniger als die Hälfte von ihnen erreicht die von der Deutschen Hochdruckliga festgelegten Normalwerte (< 130/85 mm Hg).

 

Vor einigen Jahren wurden die durchschnittlichen Blutdruckwerte in Deutschland mit denen in Italien, England, Spanien, Finnland, Schweden, Kanada und USA verglichen (1). Als Ergebnis wiesen Frauen und Männer in Deutschland in allen Altersgruppen sowohl systolisch als auch diastolisch die höchsten Blutdruckwerte auf. Die alters- und geschlechtsadjustierte Prävalenz der Hypertonie beträgt in den USA und Kanada zusammen 28 Prozent, in Europa (ohne Deutschland) 43 und in Deutschland 55 Prozent (1). Der Anteil der behandelten Hypertoniepatienten ist in Deutschland mit 26 Prozent nur halb so groß wie in den USA. Andererseits ist die Inzidenz tödlicher Schlaganfälle in Deutschland fast doppelt so hoch wie in den USA.

 

Aufgrund der Ergebnisse der LIFE-Studie wurde berechnet, dass innerhalb von 5,5 Jahren 125.000 erste Schlaganfälle verhindert werden könnten, wenn die in 15 Ländern Europas lebenden 7,8 Millionen Hochdruckpatienten mit linksventrikulärer Hypertrophie konsequent mit dem AT1-Blocker Losartan behandelt würden (2). Da Deutschland den höchsten prozentualen Anteil an diesen Patienten hat, würde unser Gesundheitssystem davon besonders profitieren, zumal Anzahl und Kosten der Schlaganfälle bis 2025 kontinuierlich steigen werden (3).

 

Die EUROASPIRE-II-Studie (4) untersuchte in 15 europäischen Ländern, ob die Zielwerte durch konsequente Blutdruckeinstellung erreicht werden. Im Mittel aller Länder war die Hypertonie bei 55 Prozent der Patienten unzureichend eingestellt; regional schwankte die Rate zwischen 37 und 64 Prozent. Hier nahm die deutsche Region mit 64 Prozent den Spitzenplatz ein.

 

Dies belegt einmal mehr, dass der Blutdrucktherapie in Deutschland nicht die angemessene Aufmerksamkeit zukommt. Und dies vor dem Hintergrund, dass für die antihypertensive Therapie derzeit fünf Stoffklassen der ersten Wahl (ACE-Hemmer, AT1-Blocker, Calciumantagonisten, Diuretika und Betablocker) zur Verfügung stehen, die auch kombiniert werden können. Durch gesunde Lebensweise, breites Massenscreening auf erhöhten Blutdruck und konsequente Pharmakotherapie ließe sich die beschämende Situation rasch korrigieren, was auch pharmakoökonomisch äußerst sinnvoll wäre.

 

Fettstoffwechselstörungen

 

Von den bereits genannten acht Risikofaktoren, die für die Berechnung des Herzinfarktrisikos besonders bedeutend sind, gehören allein drei in den Bereich der Blutfette: hohes LDL- und niedriges HDL-Cholesterol sowie hohe Triglyceride. Nummerisch betrachtet, ist LDL der wichtigste und HDL der zweitwichtigste modifizierbare Risikofaktor. Die Framingham Heart Study in den USA kam zu vergleichbaren Ergebnissen.

 

Das Erreichen der LDL-Zielwerte ist daher therapeutisch besonders wichtig. Für Patienten mit manifester koronarer Herzkrankheit (KHK) oder einem äquivalenten Risiko (10-Jahres-Herzinfarktrisiko über 20 Prozent) wurde international ein LDL-Zielwert unter 100 mg/dL (< 2,6 mmol/L) festgelegt. Das National Cholesterol Education Programm (USA), Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) nennt für die KHK-Hochrisikogruppe sogar einen LDL-Zielwert unter 70 mg/dL als therapeutische Option (5). In großen Sekundärpräventionsstudien (4S-, LIPID- und HPS-Studie) konnte nachgewiesen werden, dass Statine über die LDL-Senkung sowohl die Gesamt- als auch die KHK-Mortalität (4S: minus 30 sowie 42 Prozent) deutlich reduzieren.

 

Ruof und Mitarbeiter haben die Lipidwerte von 2856 Patienten mit KHK (ganz überwiegend Postinfarkt- und auch Angina-pectoris-Patienten) außerhalb von Kliniken bestimmt (6). Der durchschnittliche LDL-Wert dieser Hochrisikopatienten lag bei 173 mg/dL! Nur 176 Patienten (6,2 Prozent) erreichten den LDL-Zielwert. Zwei Drittel der Patienten erhielten keine Lipidsenker; nur 23,3 Prozent bekamen ein Statin, weitere 6,1 Prozent ein Fibrat und 3,1 Prozent andere Medikamente.

 

Die Bayerische Landesapothekerkammer hat in einer der umfangreichsten Untersuchungen die Versorgungssituation von Patienten mit Fettstoffwechselstörungen ermittelt (7). Dazu wurden in Baden-Württemberg, Bayern und Sachsen sämtliche Rezepte ausgewertet, die in diesen drei Bundesländern ausgestellt und im Jahr 2002 zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) über die Verrechnungsstelle Süddeutscher Apotheken (VSA) abgerechnet wurden. Nach den ATP-III-Guidelines ist ein Gesamtcholesterol über 240 mg/dL therapiebedürftig. Zusätzlich ergab die »Bayerische Cholesterinaktion«, dass 26 Prozent der Bevölkerung ein Gesamtcholesterol über 250 mg/dL haben. Anhand dieser Prozentzahlen konnte die Anzahl der prinzipiell Therapiebedürftigen ermittelt und mit der Anzahl der tatsächlich Behandelten verglichen werden.

 

Das Ergebnis: Nur 20 bis 25 Prozent der Therapiebedürftigen erhielten 2002 in den drei Bundesländern wenigstens eine Verordnung eines Lipidsenkers (Abbildung 2). Das bedeutet andererseits, dass 75 bis 80 Prozent der Patienten keinen Lipidsenker erhielten. Diese Zahlen stimmen mit den Befunden von Ruof (6) sehr gut überein. Die Situation wird noch gravierender, wenn man den Versorgungsgrad mit einbezieht. Die in den drei Bundesländern verordneten Tagesdosen deckten den Jahresbedarf sowohl an Statinen als auch an Fibraten um etwa 55 Prozent ab. Das bedeutet, dass die therapiebedürftigen Patienten, die 2002 einen Lipidsenker verordnet bekamen, an etwa 165 Tagen dennoch ohne lipidsenkende Therapie waren. Die Untersuchung wurde in 2004 wiederholt, wobei sich die Ergebnisse nur geringfügig verbessert hatten(8).

 

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass Herz-Kreislauf-Erkrankungen als Todesursache Nummer eins nicht abgelöst werden können, wenn der Zigarettenkonsum unverändert hoch bleibt und drei Viertel der Patienten mit therapiebedürftiger Hypertonie sowie Hyperlipidämie keine medikamentöse Therapie erhalten. Auch unter pharmakoökonomischen Gesichtspunkten ist die Nichtausschöpfung des therapeutischen Potenzials unverständlich. So schätzte Schöffski die Fünf-Jahres-Ersparnisse bei optimalem Einsatz von Statinen allein in Deutschland auf etwa 820 Millionen Euro (9).

 

Diabetes mit schweren Folgen

 

Nach den Ergebnissen der CODE-2-Studie gibt es in Deutschland etwa vier Millionen Diabetiker, die häufig schlecht eingestellt sind. Bei knapp einem Drittel wurde niemals der HbA1c-Wert bestimmt noch erhalten sie irgendeine medikamentöse Therapie. Nur rund ein Viertel hat einen gut eingestellten Blutzucker und einen HbA1c < 6,5. Als Hauptursache dieser beklagenswerten Situation wird das schlechte Training von Ärzten und Patienten genannt.

 

Die Unterversorgung mit Arzneimitteln ist evident, wenn von den Gesamtkosten lediglich 27 Prozent auf Medikamente, dagegen 60 Prozent auf Hospitalisierung entfallen. Die inadäquate medikamentöse Therapie führt zu vermehrten Mikro- und Makroangiopathien sowie Neuropathien. Die Vernachlässigung dieser Langzeiteffekte hat in Deutschland gravierende Folgen für die Patienten(9).

 

Die wirtschaftlichen Folgen der inadäquaten Diabetes-Behandlung sind gravierend. Sie überwiegen bei Weitem die Kosten, die für eine bestmögliche medikamentöse Therapie der Erkrankung aufzuwenden wären. Dies zeigt das Beispiel der diabetischen Nephropathie, der häufigsten Ursache des terminalen Nierenversagens (TNV). Würden die geschätzten 157.000 Typ-2-Diabetiker mit Nephropathie entsprechend der RENAAL-Studie mit dem AT1-Blocker Losartan behandelt, sind rechnerisch in 3,5 Jahren 9580 weniger neue Fälle von TNV, 14.400 weniger Patientenjahre im TNV und 584 Millionen Euro weniger an Behandlungskosten für TNV zu erwarten. Dies entspräche einer Nettoeinsparung von 300 Millionen Euro für das deutsche Gesundheitssystem (10).

 

Schlusslicht Osteoporose

 

Osteoporose ist die häufigste Stoffwechselerkrankung des Knochens. Laut Weltgesundheitsorganisation gehört sie inzwischen zu den zehn wichtigsten Volkskrankheiten. Im Kostenvergleich chronischer Erkrankungen findet sie sich nach Diabetes, Herzinsuffizienz, koronarer Herzkrankheit und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) bereits auf Platz 5 der kostenintensivsten Erkrankungen.

 

Die Zahl der Osteoporosekranken in Deutschland wurde bisher mit etwa 6 Millionen angegeben. Aufgrund des Ergebnisses der EVOS-Studie gibt es in Deutschland 4,1 Millionen Menschen mit Wirbelkörperfrakturen sowie 6,4 Millionen mit ausgeprägtem Frakturrisiko, davon 4,8 Millionen Frauen und 1,6 Millionen Männer. Jährlich kommen etwa 150.000 Oberschenkelhals- und 75.000 Wirbelkörperfrakturen neu dazu.

 

Vor diesem Szenario sollten Prophylaxe und Therapie der Osteoporose eigentlich einen hohen Stellenwert besitzen, zumal mit Bisphosphonaten, Parathormon, selektiven Estrogenrezeptor-Modulatoren (SERM) und Strontiumranelat Arzneistoffe zur Verfügung stehen, die eine effektive Therapie ermöglichen. So wurde etwa in der FIT-Studie nachgewiesen, dass die Rate der beiden wichtigsten osteoporotischen Frakturen (an Wirbelkörper und Oberschenkelhals) mit dem Aminobisphosphonat Alendronat halbiert werden kann. Pharmakoökonomische Untersuchungen belegten die hohe Kosteneffektivität dieser Therapie. Doch wie sieht die Realität aus?

 

Die Bayerische Landesapothekerkammer hat auch die Versorgungssituation von Osteoporosepatienten ermittelt (11, 12). Bei der ersten Untersuchung wurden sämtliche Rezepte, die in Bayern und Sachsen im Jahr 1999 zulasten der GKV ausgestellt und abgerechnet wurden, ausgewertet. Bei der Wiederholungsuntersuchung wurden die Rezepte des Jahres 2002 ausgewertet und zusätzlich das Bundesland Baden-Württemberg in die Analyse einbezogen.

 

1999 erhielten in Bayern nur 47,3 Prozent der Osteoporosepatienten wenigstens eine Packung eines Osteoporosemittels (Tabelle 2). Dabei gingen die Autoren in einem sehr konservativen Ansatz von lediglich 4 Millionen Osteoporosekranken in Deutschland aus und rechneten diese Zahl auf Bayern herunter. Legt man dagegen 6 Millionen zugrunde (eine Zahl, die nach neueren Erkenntnissen immer noch zu niedrig angesetzt sein dürfte), hätten lediglich 31,6 Prozent der Osteoporosekranken in Bayern eine Packung eines spezifischen Medikaments erhalten. Die Versorgungssituation hatte sich 2002 geringfügig verbessert, aber noch immer blieben 45 Prozent der Patienten unbehandelt. Von den 55 Prozent, die behandelt wurden, erhielten nur 10 bis 15 Prozent die nach dem Stand der Wissenschaft optimale Therapie, nämlich eine Kombination aus Bisphosphonat, Calcium und Vitamin D. Die Verordnung mit Bisphosphonaten deckte den Jahresbedarf nur etwa zur Hälfte ab. Nur ein Viertel der GKV-Versicherten bekam so viel Bisphosphonate auf Rezept, dass sie zu mehr als 80 Prozent des Jahres versorgt waren.

Tabelle 2: Versorgung von Osteoporosepatienten mit spezifischen Medikamenten

Bundesland 1999* 2002*
Bayern 47,3 54,8
Sachsen 33,4 54,3
Baden-Württemberg - 54,9

*) Anteil der Patienten, die wenigstens eine Packung erhielten (in Prozent)

Inzwischen liegen die Ergebnisse der BONE-EVA-Studie des Instituts für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES) vor, das Daten der Gmünder Ersatzkasse, des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung sowie des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung aus 2000 bis 2003 analysierte (13). Danach gibt es in Deutschland inzwischen 7,8 Millionen Osteoporosekranke (6,5 Millionen Frauen und 1,3 Millionen Männer). Doch nur jeder Fünfte (24 Prozent der Frauen und 12 Prozent der Männer) erhielt eine spezifische Osteoporosetherapie: 10 Prozent bekamen Bisphosphonate, 8 Prozent Hormone, 2 Prozent Fluoride, 2 Prozent Calcitonin und 1 Prozent Raloxifen. Die Zahlen erstaunen, da es für Hormone und Fluoride keine Leitlinienempfehlung für die Therapie der Osteoporose gibt.

 

An den Kosten für die Osteoporosetherapie waren Medikamente mit 15 Prozent, die stationäre Versorgung dagegen mit 56 Prozent beteiligt. Dazu passt, dass Deutschland im Europavergleich bei der Osteoporosetherapie seit Jahren auf dem letzten Platz liegt.

 

Morbus Alzheimer

 

Die Bayerische Landesapothekerkammer hat auch die Versorgungssituation von Alzheimerpatienten in Bayern und Sachsen untersucht (14). Laut Angaben der Deutschen Alzheimer Gesellschaft waren in Deutschland im Jahr 2000 rund 600.000 Menschen über 65 Jahre von dieser Erkrankung betroffen. Anteilig sollten daher in Bayern 75.400 Patienten, in Sachsen 29.900 Patienten wenigstens eine Packung eines Antidementivums zulasten der GKV erhalten haben.

 

Im Untersuchungszeitraum Mitte 2000 bis Mitte 2001 lag nur für die Stoffklasse der Acetylcholinesterase-Hemmer eine Evidenz-basierte positive Datenlage für die symptomatische Behandlung der leichteren bis mittelschweren Alzheimer-Demenz vor. Mit einem Acetylcholinesterase-Hemmer wurden jedoch in Bayern nur 8,6 Prozent und in Sachsen 11,9 Prozent behandelt. Die verordnete Menge der Acetylcholinesterase-Hemmer reichte in Bayern für etwa 160 Tage und in Sachsen für etwa 150 Tage (43,8 respektive 41,1 Prozent eines Jahres).

 

Schizophrene minimal versorgt

 

Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation ist die Schizophrenie eine der teuersten Erkrankungen.  Dies ist vor allem darin begründet, dass etwa 1 Prozent der Bevölkerung betroffen ist, die Krankheit praktisch immer chronisch verläuft und die Erkrankten relativ schnell die Fähigkeit zu selbstbestimmtem Leben verlieren und betreut werden müssen.

 

Für die medikamentöse Therapie kommen insbesondere Neuroleptika in Betracht. Mittel der ersten Wahl sind die atypischen Neuroleptika, zum Beispiel Clozapin, Olanzapin, Sulpirid, Risperidon und Ziprasidon, da sie einen anderen Wirkmechanismus als klassische Neuroleptika wie Phenothiazine, Butyrophenone oder Diphenylbutylpiperidine haben. Im Vergleich zu diesen Stoffen lösen sie deutlich weniger extrapyramidal-motorische Störungen aus.

 

Die Behandlungskosten werden derzeit mit insgesamt etwa 5 Milliarden Euro angegeben. Davon entfallen auf Arzneimittel nur etwa 5 Prozent, von denen für atypische Neuroleptika wiederum nur 10 Prozent beansprucht werden (9). Dies belegt, dass aufgrund zu geringen Budgets die weitaus meisten Schizophrenie-Patienten keine Up-to-date-Behandlung erfahren. Die Unterversorgung mit atypischen Neuroleptika wird im internationalen Vergleich besonders offenkundig. So beträgt etwa der Anteil der atypischen Neuroleptika für Schizophrene in Spanien 20 Prozent, in Italien 40 Prozent und in USA sogar 60 Prozent.

 

Paradebeispiel Migräne

 

Migräne gilt als geradezu klassisches Beispiel einer inadäquaten Arzneitherapie. Allein die Anzahl der Migränepatientinnen wird in Deutschland mit 3,3 Millionen angegeben. Von diesen konsultiert knapp die Hälfte ihren Arzt nicht oder nicht mehr. Jede Fünfte geht nur einmal zum Arzt und mehr als ein Viertel erhält keine Behandlung nach den Leitlinien der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG). Nur 5 Prozent werden nach State-of-the-art behandelt.

 

Die effektivste Stoffklasse für Prophylaxe und Therapie der Migräne sind die Triptane (Sumatriptan, Rizatriptan, Naratriptan, Eletriptan, Almotriptan, Zolmitriptan und Frovatriptan). Da das Budget für die Behandlung mit Triptanen nicht ausreicht, weichen Ärzte häufig auf ältere, scheinbar preisgünstigere Migränemittel wie Mutterkornalkaloide und Betablocker aus.

 

Die Folgen der Unterversorgung mit innovativen Triptanen sind anhaltender Leidensdruck der Patienten, hoher Produktivitätsausfall sowie vermeidbare stationäre Kosten, die die für eine optimale Therapie mit Triptanen erforderlichen Kosten bei Weitem übersteigen. Besonders bemerkenswert ist, dass Migränepatienten mit privater Krankenversicherung ein Triptan 2,3-mal häufiger (15) und 1,2 Jahre früher (16) verordnet bekamen als Patienten in der gesetzlichen Krankenversicherung.

 

Schwere Depressionen

 

Mittel der Wahl für die Behandlung schwerer Depressionen sind die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) wie Citalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin und Sertralin sowie die Serotonin/Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) wie Venlafaxin und die Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (NRI) wie Reboxetin.

 

In Deutschland werden nur 4 Prozent der Patienten mit schweren Depressionen mit Vertretern dieser Stoffklassen behandelt. 31 Prozent dieser Schwerkranken konsultieren keinen Arzt, 34 Prozent erhalten keine Arzneimittel und 23 Prozent keine Antidepressiva. Dagegen erhalten 8 Prozent zwar Antidepressiva, aber keine SSRI. Lediglich 4 Prozent werden nach Stand des Wissens behandelt. Laut DEPRES-Studie erhalten in sechs untersuchten EU-Ländern durchschnittlich 18 Prozent der Patienten mit schwerer Depression Antidepressiva, in Deutschland sind es nur 12 Prozent.

 

Hepatitis C und Co

 

Etwa 1 Prozent der Bevölkerung ist mit dem Hepatitis-C-Virus infiziert, in Deutschland demnach rund 800.000. Da das Virus parenteral übertragen wird, sind vor allem Drogenabhängige, aber auch Dialyse- und Hämophiliepatienten betroffen. Die Erkrankung verläuft bei 75 bis 80 Prozent der Infizierten chronisch. Von diesen entwickeln 20 bis 30 Prozent eine Leberzirrhose und davon wiederum knapp ein Drittel ein hepatozelluläres Karzinom.

 

Obwohl es sich folglich um eine gravierende Erkrankung handelt, werden nur etwa 30.000 Fälle diagnostiziert und nur 10.000 Patienten adäquat therapiert. Und dies vor dem Hintergrund, dass die Standardtherapie aus Interferon-α plus Ribavirin die Erkrankung bei etwa 40 Prozent der Behandelten (vor allem Genotypen 2 und 3) langfristig unterdrücken könnte. 

 

Es ist hier nicht möglich, auf alle Krankheitsbilder einzugehen, bei denen eine Unterversorgung mit Arzneimitteln generell und mit innovativen Arzneimitteln im Besonderen nachgewiesen wurde. Weitere Krankheiten sollen lediglich summarisch erwähnt werden: Rheumatoide Arthritis, Multiple Sklerose, Asthma bronchiale, Non-Hodgkin-Lymphom, Niereninsuffizienz, Epilepsie, Morbus Parkinson, Mammakarzinom, HIV/Aids und Herzinsuffizienz. Eine gravierende Unterversorgung ist auch bei Impfungen zu beobachten, zum Beispiel bei Impfungen gegen Grippe, Infektionen mit Pneumokokken und Hepatitis B (Kinder).

 

Mehrkosten für optimale Therapien

 

Eine Optimierung der Pharmakotherapie wird im Allgemeinen mit dem Kommentar abgetan, dass dies nicht zu bezahlen sei. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat vor einiger Zeit die für bestmögliche Therapien erforderlichen Mehrkosten aufgelistet (Tabelle 3).

Tabelle 3: Erforderliche Mehrkosten für bestmögliche Therapien

Krankheit Mehrkosten in
Millionen Euro
COPD 1181
Multiple Sklerose 922
Koronare Herzkrankheit 864
Bluthochdruck 676
Osteoporose 590
Depression 442
Rheumatoide Arthritis 293
Hepatitis C 260
Morbus Fabry 239
Migräne 170
Gaucher-Syndrom 124
Asthma bronchiale 123
Morbus Alzheimer 88
Tumorschmerzen 80
Pulmonale Hypertonie 50
Summe6102

Die Summe von zusätzlich 6,1 Milliarden Euro pro Jahr erscheint auf den ersten Blick hoch. Werden jedoch diesen Ausgaben die eingesparten Kosten für Hospitalisierung, Langzeitpflege und Produktivitätsausfall gegenübergestellt, ist der optimierte Arzneimitteleinsatz auch unter pharmakoökonomischen Gesichtspunkten überaus sinnvoll, ganz abgesehen von der Verbesserung der Lebensqualität und der Lebenserwartung der Patienten.

 

Zusammenfassung

 

Die inadäquate Behandlung mit Arzneimitteln im Allgemeinen und mit innovativen Arzneimitteln im Besonderen herrscht inzwischen in ganz Europa vor, ist jedoch in Deutschland besonders ausgeprägt. Dies muss der Öffentlichkeit bewusst gemacht werden. Sodann muss der zusätzliche Bedarf an Arzneimitteln, deren Wirksamkeit in evidenzbasierten Studien nachgewiesen ist, quantifiziert und in den Kosten des Gesundheitswesens berücksichtigt werden. Besonders wichtig ist die Erfassung von Risikopatienten, was nur mittels diagnostischer Screening-Programme möglich ist.

 

Bei der Bewertung von Arzneimitteln müssen Lebensqualität und Lebenserwartung Schlüsselkriterien sein. Bei der pharmakoökonomischen Bewertung neuer Arzneimittel müssen deren Kosten denjenigen für Hospitalisierung, Langzeittherapie und Produktivitätsausfall gegenübergestellt werden. Um die größten Lücken in der Arzneimittelversorgung möglichst schnell zu schließen, sollten spezielle Aktionspläne für die wichtigsten Krankheitsbilder erstellt werden. Schließlich müssen die Budgets den realen Erfordernissen der Patienten angepasst werden und dürfen sich nicht weiterhin ausschließlich an den Zahlen des Vorjahres orientieren.

 

Wegen der enormen Erfolge der Arzneimittelforschung und der zu erwartenden schnellen Zunahme der Biologicals wird die Arzneitherapie künftig teurer werden. Die neuen innovativen Arzneimittel  sind aber keine Bedrohung des Gesundheitssystems, vielmehr beinhalten sie die Chance, viele Krankheiten endlich wirksam therapieren und die Lebensqualität der Betroffenen nachhaltig verbessern zu können.

Literatur

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Der Autor

Walter Schunack studierte Pharmazie und Medizin und wurde in beiden Fächern promoviert. 1971 erhielt er die Venia legendi für Pharmazie, Universität Mainz. Von 1984 bis 2003 war er als C4-Professor für Pharmazeutische Chemie am Institut für Pharmazie der FU Berlin tätig; von 1987 bis 1992 war er zudem Vizepräsident der FU für Naturwissenschaften und Forschung. Professor Schunack ist seit 1987 Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesapothekerkammer und seit 1999 dessen Sprecher. Für seine Verdienste wurde er hoch geehrt, unter anderem mit dem Prix Charles Mentzer der Société de Chimie Thérapeutique, der Carl-Mannich-Medaille der Deutschen Pharmazeutischen Gesellschaft und dem Verdienstkreuz 1. Klasse des Verdienstordens der Bundesrepublik Deutschland. 1998 erhielt er die Ehrendoktorwürde der Université René Descartes (Sorbonne, Paris). Seit diesem Jahr ist er Ehrenmitglied der European Histamine Research Society.

 

 

 

Anschrift des Verfassers:

Prof. Dr. Dr. Dr. h. c. Walter Schunack

Freie Universität Berlin

Institut für Pharmazie

Königin-Luise-Straße 2+4

14195 Berlin

sieker(at)zedat.fu-berlin.de

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