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Pharmazeutische Betreuung

Sturzprävention bei Osteoporose-Patienten

01.06.2007
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Pharmazeutische Betreuung

Sturzprävention bei Osteoporose-Patienten

Von Dirk Keiner, Marion Schaefer und Rudolf Venbrocks

 

Stürze sind bei Patienten über 65 Jahre weit verbreitet und führen meist zu schmerzhaften und schweren Verletzungen. Haben die Patienten zusätzlich eine verminderte Knochendichte (Osteoporose), ist die Fraktur schon vorprogrammiert. Einige wichtige Aspekte der Sturzprävention innerhalb der Pharmazeutischen Betreuung, basierend unter anderem auf den Ergebnissen der Mediator-Studie, werden dargestellt.

 

In Deutschland ereignen sich pro Jahr insgesamt vier bis fünf Millionen Stürze. Stürze zählen neben den Folgeerscheinungen medikamentöser Verordnungen zu den häufigsten unerwünschten Ereignissen innerhalb der ambulanten wie stationären Patientenversorgung (1-3, 43). Diese zu verhindern und somit die Patientensicherheit zu verbessern, sind gegenwärtige multidisziplinäre Bemühungen der Qualitätssicherung in der Gesundheitsversorgung. Die systematische Arzneimitteldokumentation ist dabei essenziell und das Medikationsprofil (siehe Kasten) hilfreich (4, 5).

PZ-Originalia

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Stürze in Privathaushalten kommen bei einem Drittel der Menschen über 65 Jahre vor, deren Rate mit steigendem Alter zunimmt. In Alten- und Pflegeheimen liegt die Sturzhäufigkeit bei 60 bis 70 Prozent. Wann und wo sich die Stürze ereignen, ist von der jeweiligen Versorgungsform abhängig. In Tabelle 1 sind wesentliche Sturzcharakteristika zusammengefasst. Die Auswirkungen eines Sturzes sind in circa 70 Prozent eine körperliche Verletzung, die in 25 Prozent der Fälle einer Behandlung bedarf.

Medikationsprofil

Die computergestützte vollständige Darstellung der eingenommenen und verordneten Arzneimittel ist eine gute Möglichkeit, nach Problemen mit der Einnahme zu fragen (Verträglichkeit, Therapieziel beziehungsweise Symptomkontrolle, Schwierigkeiten bei der praktischen Handhabung) und unerwünschte Arzneimittelwirkungen abzuschätzen.

In 5 bis 10 Prozent der Ereignisse kommt es zu Knochenbrüchen (7). Die stationäre Sturzquote liegt bei circa 1,5 Stürzen pro Bett und Jahr. Die Mehrzahl der Stürze ereignet sich im Krankenhaus in den frühen Morgen- und Abendstunden, also auch zu Zeiten mit wenig Klinikpersonal (8, 9). Bei der Betrachtung des Sturzereignisses wie auch bei der Prävention sind vielfältige Ursachen zu berücksichtigen. Von den mehr als 400 potenziellen Risikofaktoren für einen Sturz sind vor allem chronische Erkrankungen (Arthrose, Demenz, Epilepsie, Osteoporose, Parkinson, Schlaganfall), die Mobilität und die Medikamenteneinnahme zu nennen (10). Die Einnahme von mehr als vier Medikamenten sowie von sturzbegünstigten Medikamenten gelten als unabhängige Sturzrisikofaktoren. Diese Faktoren finden sich bei älteren Patienten jedoch sehr häufig (11, 43).

Tabelle 1: Sturzcharakteristika bei Senioren (9, 12, 13, 43, 44)

Versorgungsform ambulant stationär (Institutionen)
Sturzzeitpunkt meistens tagsüber,
während die Betroffenen am aktivsten sind
Klinik:
meist in der ersten Woche nach Aufnahme
ganztägig (Häufigkeitsgipfel 9-12, 18-21 und 24-6 Uhr)
Pflegeheim:
meistens während des Tages
Sturzort im Haus/Wohnung (Küche, Bad, WC, Schlafzimmer)
auf der Straße
Patientenzimmer
Nasszelle (Toilette/Bad), Stationsflur
Auswirkungen Sturzangst (Post-Fall-Syndrom):
Gestürzte 40-73%
Ungestürzte 20-46%

ohne Verletzung: 50-60%

stationäre Aufnahme
(mehr als 5 %)

Mortalität (15-50%/12 Monate)

Einweisung in Altenheim (40%)
Schmerzen, Frakturen (Obere Extremitäten, Hüfte)
Funktionsverschlechterung

Verlängerung der Klinikverweildauer (ca. 9 Tage)

Pflegebedürftigkeit

Verlegung in ein Pflegeheim
Interventionen - Muskelkrafttraining (Verbesserung der Muskelkraft)
- Balancetraining (Verbesserung des Gleichgewichts)
- Verbesserung der Knochendichte und -struktur (Behandlung der Osteoporose)
- Weichteilpolsterung des Skeletts (Schockabsorption durch Hüftprotektoren)
- Umfeldanpassung (Sicherheit)
- Verhaltensmodifikationen (Selbsteinschätzung und Risikoverhalten)
- Vermeidung iatrogener Schäden (Anpassung und Absetzen bestimmter Medikamente)
dito

Betreuungsindikatoren

 

Für die Patientenbetreuung ist das wichtigste Leitsymptom Schwindel. Die Ursache dafür kann beispielsweise eine Blutdruck- und/oder Blutzuckerschwankung sein. Bei kurzer Bewusstlosigkeit (Synkopen) ist eine ärztliche Abklärung notwendig. Auch medikamentöse Ursachen sind möglich (14). Das Medikationsprofil sollte auf Psychopharmaka hin analysiert werden. Deren Einsatz erhöht die Sturzinzidenz um circa 50 Prozent (15). In einer Versorgungsstudie von internistischen Klinik-Patienten älter als 65 Jahre waren 23 Prozent der Stürze medikamentös assoziiert (16). Bei Frauen verursachten hauptsächlich kardial wirksame Arzneimittel Stürze, bei Männern waren dies vor allem Psychopharmaka. Erhebungen in einer neurologischen Klinik an 489 Patienten zeigten, dass knapp 34 Prozent der Patienten in den letzten zwölf Monaten gestürzt waren (17). Die gestürzten Patienten waren älter (62,8 versus 55,3 Jahre) und nahmen häufiger sturzassoziierte Arzneimittel ein (Antihypertensiva: 39 Prozent versus 28 Prozent, Diuretika: 16 Prozent versus 6 Prozent, Neuroleptika 15 Prozent versus 6 Prozent, Benzodiazepine: 14 Prozent versus 7 Prozent, Betablocker: 14 Prozent versus 10 Prozent, Antidepressiva: 13 Prozent versus 8 Prozent, und Digitalis: 7 Prozent versus 1 Prozent). Die beste Evidenz besteht bei den Antidepressiva (TZA, SSRI), Benzodiazepinen (lang-und kurz wirksame) und Antikonvulsiva (18-20, 38) (siehe Tabelle 2). Die sedierende Nebenwirkung tritt bei den Antidepressiva sofort auf, die therapeutisch erwünschte Wirkung erst nach zwei bis sechs Wochen. Benzodiazepine werden, obwohl nur ein Gebrauch maximal von zwei bis vier Wochen ratsam ist, von vielen älteren Patienten regelmäßig eingenommen. Studien zeigen, dass circa 25 Prozent der älteren Patienten Benzodiazepine einnehmen, davon die überwiegende Mehrzahl regelmäßig (73,8 Prozent) (21-23). Nichtanwender hatten signifikant weniger Probleme mit Stürzen (33,5 Prozent versus 40,3 Prozent, p = .048) (23). In pharmazeutischen Betreuungsstudien bei Osteoporose-Patienten nahmen circa 18 Prozent Sedativa/Hypnotika ein (siehe Tabelle 2) (24, 25). Die Auswertung von Krankenkassendaten aus dem Jahr 1999 ergab für Heimbewohner eine Verordnungsrate (Regelmedikation) von fast 22 Prozent. 88 Prozent der Verordnungen waren Benzodiazepine, 12 Prozent Non-Benzodiazepine (26). Auch wenn kurz wirksame Benzodiazepine (HWZ < 24h) schon jetzt häufiger eingesetzt werden, bleibt das Sturzrisiko dennoch gleich (27, 28). Bei kurzwirksamen Benzodiazepinen verdoppelt sich das Sturzrisiko in der Nacht gegenüber lang wirksamen Benzodiazepinen (29).

Tabelle 2: Mit Sturzrisiko assoziierte Medikamente (18, 30)

Medikamentengruppe Beispiel Häuslicher Bereich Institution Klinik Evidenz
TZA Amitriptylin + + + ++
SSRI Fluvoxamin + + +
BZD (> 24 h) Diazepam + + + ++
BZD (< 24 h) Oxazepam + (+) (+) +
Phenothiazine Thioridazin (+) (+) (+) (+)
Butyrophenone Haloperidol (+) + ?
NSAID Diclofenac (+) + (+)
Nitrate (+) (+) (+)
Diuretika Furosemid (+) (+) (+)
Digitalis Digoxin (+) (+) +
Typ-Ia-Antiarrhythmika Chinidin + +
Antihypertensiva Amlodipin (+) (+)
ACE-Hemmer Ramipril

0: kein erhöhtes Risiko; (+): eventuell erhöhtes Sturzrisiko; +: erhöhtes Risiko; ++:erhöhtes Risiko gesichert

Interventionsaspekte

 

Zahlreiche pharmazeutische Interventionen sind möglich (siehe Tabelle 1), die auch im Manual zur Pharmazeutischen Betreuung Osteoporose näher beschrieben sind (31). Gegenstand der Betreuungsgespräche sollte  zunächst die Frage nach der Anzahl der Stürze, die Frage nach der subjektiv empfundenen Sicherheit (Gangsicherheit, Sturzangst) sowie die Medikationskontrolle sein. Immerhin gaben fast ein Drittel der Patienten Gangunsicherheiten an (siehe Tabelle 3). Aber auch der sichere Umgang mit Hilfsmitteln (zum Beispiel Unterarmgehstützen) gehört dazu. Dies ist auch bei der Umfeldanpassung zu berücksichtigen. Die Patienten waren im Mittel schon zweimal gestürzt. Die Mehrzahl der Stürze (67,2 Prozent) erfolgte nicht zu Hause (siehe Tabelle 3), sondern auf der Straße. In einer anderen Erhebung lag diese Zahl bei 77 Prozent, bedingt durch Rutschen, Stoß oder Gleichgewichtsstörungen (32). Damit sollte die bisher eher auf das häusliche Umfeld konzentrierte Sturzprophylaxe auch auf Sturzmechanismen außer Hause ausgedehnt werden. Dazu eignen sich auch Checklisten  und Informationsblätter (siehe Kasten 2), wie sie beispielsweise in der Universitätsklinik für Orthopädie in Eisenberg etabliert sind.

Tabelle 3: Demografische und klinische Charakteristik der Patientenkohorte der Mediator-Studie (N=211)

Geschlecht (W/M) 198/13 (93,8%/6,2%)
Durchschnittsalter (± SD) 66,7 ± 7,1 Jahre
Gangsicherheit (sehr sicher/sicher/unsicher) (n=202) 18/126/56
Anzahl Stürze nach 50. Lebensjahr (± SD) (n=151) 2,02 ± 0,60
Sturzort (Wohnung/im Haus/unterwegs) (n=122) 15/8/82
Schlafmedikation 37 (17,5%)
- Benzodiazepine (HWZ > 24 h) 3 (8,1 %)
- Benzodiazepine (HWZ < 24 h) 14 (37,8 %)
- pflanzliche Sedativa 16 (43,2 %)
- TZA 4 (10,8 %)
- Antihistaminika 1 (2,7 %)
Medikamentenanzahl (± SD) 4,4 ± 2,5

Circa 30 Prozent der Patienten nehmen Benzodiazepine unangemessen lange ein (> 1 Monat) (33). Durch eine schrittweise Reduzierung von psychotropen Medikamenten lässt sich das Sturzrisiko bis zu 66 Prozent senken (34). Ein Algorithmus sowie Dosisempfehlungen finden sich bei Christian und Kollegen (35), die gemeinsam mit dem Patienten und dem behandelnden Arzt besprochen werden sollten. Die pharmazeutische Intervention in Form von 30-minütigen Arztkonsultationen (Visite) in Altenheimen hatte allerdings in der Erhebung von Crotty und Kollegen (27) keinen Effekt auf die Sturzrate im Vergleich zur Kontrollgruppe (IG: +3,5 Prozent versus KG: 2,1 Prozent). Benzodiazepine wurden jedoch weniger verordnet (IG: -6,3 Prozent, KG: 0 Prozent) und die regelmäßige Einnahme sank um 3,4 Prozent. Die Mittel der Wahl sind kurz wirksame Benzodiazepine (zum Beispiel Oxazepam und Lorazepam) sowie Zolpidem (zum Einschlafen) und Zopiclon (zum Durchschlafen). Das Medikationsprofil sollte dennoch in regelmäßigen Intervallen hinsichtlich der Langzeitmedikation und Dosierung sturzgefährdender Medikamente überprüft werden. Die Auswirkungen der Arzneimittelanwendung, aber auch der Interventionen, die auf das Sturzgeschehen gerichtet sind, zeigen eine große patientenindividuelle Variabilität. Eine Kontrolle ist vor allem auch dann notwendig, wenn das Medikament schon über Jahre oder Jahrzehnte eingenommen wurde, denn im Alter ändern sich die Aufnahme und Verteilung der Arzneistoffe im Körper, die Elimination und damit auch das Nebenwirkungspotential (36).

 

Für besonders sturzgefährdete Menschen mit hohem Frakturrisiko hat sich das Tragen von sogenannten Hüftprotektoren (Safehip®) bewährt. Kunststoffschalen, die seitlich in die Unterhose eingearbeitet sind, schützen so die bruchgefährdeten Schenkelhälse. Die Aufprallenergie wird bei einem seitlichen Sturz auf die Hüfte in die Muskulatur abgeleitet. Jene Patienten müssen zum Tragen des Hüftschutzes motiviert werden (34). Die Kostenübernahme seitens der Krankenkassen erfolgt bisher meist als Einzelfallerstattung.

 

Im Rahmen der Abschlussevaluation der Mediator-Studie zu Erfahrungen, Ansatzmöglichkeiten und Umsetzungen der Pharmazeutischen Betreuung bei Osteoporose-Patienten gaben die Studienapotheken an, Aspekte der Sturzprophylaxe innerhalb der Betreuung gut umsetzen zu können (siehe Tabelle 4). Lösungsvorschläge zusammen mit dem Patienten zu erarbeiten, um dessen Sturzangst zu verringern, erwies sich allerdings als schwieriger (Score-Mittelwert: 2,2).

Tabelle 4: Einschätzung der Apotheken zur Umsetzbarkeit von Betreuungsinhalten (n=5)

Betreuungsinhalt Score-Mittelwert
Ernährung 1,4
Bewegung 2
Sturzprophylaxe 2
Aspekte zum Krankheitsverlauf 1,8
Complianceverbesserung 2,4

Score 1 = sehr gut; 2 = gut; 3 = weniger gut; 4 = schlecht

Ausblick

 

Mit der zunehmenden Anzahl älterer Patienten wird sich die Pharmazeutische Betreuung weiterhin intensiv mit der Sturzproblematik auseinandersetzen müssen, um frühzeitig Risikopatienten für Stürze zu erkennen. Schätzungen gehen davon aus, dass sich die Anzahl sturzbedingter Verletzungen bis 2030 verdreifacht und so das Gesundheitswesen zusätzlich ökonomisch belastet (37). Neben der kontinuierlichen Überprüfung/Anpassung der Medikation (13) bieten sich weitere vielfältige und notwendige Interventions- und Betreuungsmöglichkeiten bei Patienten mit Osteoporose auch in den Bereichen des Risikoscreenings und der Therapiebegleitung, liegt doch bei Letzterer die medikamentöse Persistenz nach sechs bis zwölf Monaten meist bei unter 50 Prozent (39). Die antiresorptive Therapie kann das Frakturrisiko senken, nicht jedoch das Sturzrisiko. Gute Belege für eine Primärprävention mit Vitamin D liegen vor, da es die Muskelfunktion und die Körperbalance verbessert und so das Sturzrisiko um 20 bis 50 Prozent verringert (34). Dennoch wird Vitamin D als fester Bestandteil der leitliniengerechten Osteoporose-Therapie zu selten beachtet. Bis 2010 soll der Anteil an Osteoporose-Patienten mit einer Vitamin-D-Versorgung zumindest verdoppelt werden (40). Im Rahmen der Betreuung sollte auch überprüft werden, ob die Patienten die jeweilige Verpackung selbstständig öffnen können. Von Schwierigkeiten bei Calcium-Vitamin-D-Behältern wird berichtet (41).

 

In der pharmazeutisch betreuten Patientenkohorte der Mediator-Studie konnte die leitliniengerechte Osteoporosetherapie nach zwölf Monaten von 68,4 auf 78,9 Prozent gesteigert werden, während sie in der Kontrollkohorte mit 77,8 Prozent konstant blieb. Dies muss nicht automatisch zu einer verbesserten Sturzprophylaxe führen, reduziert aber die Zahl von vermeidbaren Interaktionen und einer Reihe von anderen arzneimittelbezogenen Problemen (24, 42).

Informationsblatt zur Sturzprävention im Krankenhaus, Pflege- oder Altenheim

Ein Sturz kann zu schweren Verletzungen führen. Wir wollen das verhindern. Auch Sie können uns dabei helfen.

 

Jede fremde Umgebung erhöht das Risiko zu stürzen.

Lassen Sie sich beim Gang zur Toilette helfen.

Läuten Sie nach der/m Schwester/Pfleger.

Gehen Sie lieber etwas früher zur Toilette. Oft ist der Weg länger als daheim.

Bitte melden Sie Verschüttetes oder Speisereste am Boden unserem
Personal.

Vermeiden Sie es, über den wischfeuchten Boden zu gehen.

Gebrauchen Sie Ihre Unterarmgehstützen, den Stock oder Gehwagen.

Achten Sie auf rutschfestes Schuhwerk.

Setzen Sie Ihre Brille auf und tragen Sie Ihr Hörgerät.

Stellen Sie Ihr Bett zum Schlafen auf die tiefste Stufe. Auf Ihren Wunsch wird einseitig ein niedriges Bettgitter angebracht.

Achten Sie auf ausreichende Beleuchtung, wenn Sie nachts aufstehen.

Stehen Sie nicht zu rasch auf. Bleiben Sie erst einen Moment sitzen.

Bitte benutzen Sie die Handläufe und Haltegriffe in allen Räumen. Wir haben Sie für unsere Patienten angebracht.

 

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Anschriften der Verfasser:

Dr. Dipl.-Pharm. Dirk Keiner

Zentralapotheke

SRH Zentralklinikum Suhl gGmbH

Albert-Schweitzer-Straße 2

98527 Suhl

 

Professor Dr. Marion Schaefer

Institut für Klinische Pharmakologie

Medizinsche Fakultät der Humboldt-Universität/Charité

Invalidenstraße 115

10115 Berlin

 

Professor Dr. Rudolf-Albrecht Venbrocks

Universitätsklinik für Orthopädie der Friedrich-Schiller-Universität Jena

Waldkrankenhaus »Rudolf-Elle«

Klosterlausnitzer Straße 81

07607 Eisenberg

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