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Laxantien

Den trägen Darm ankurbeln

08.04.2008
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Laxantien

Den trägen Darm ankurbeln

Von Gerhard Bründl

 

Nicht immer arbeitet der Darm so, wie er soll. Viele Menschen jeglichen Alters leiden gelegentlich oder andauernd unter Verstopfung. Dies kann verschiedene Ursachen haben. Was bringt den trägen Darm in Schwung? Neben Allgemein- und Verhaltensmaßnahmen sind mitunter Laxantien nötig.

 

Für die Obstipation gibt es viele Begriffe wie »chronische Stuhlverstopfung bei verlängertem Verweilen der Fäces im Dickdarm (Kolonstase) mit seltener/verminderter Entleerung verhärteten Stuhls« oder »Symptom zahlreicher funktioneller (spastisch, atonisch) und organischer Störungen mechanischer oder endokriner Genese«, ferner »Symptom nach Diarrhö« oder »bei Laxantia-Abusus« (1). Grundsätzlich wird zwischen chronischer (habitueller) Obstipation, die bei verlangsamter Motorik (verlängerter Transitzeit) oder Ballaststoffarmut vorliegen kann, und akuter Obstipation unterschieden (7); diese tritt bei Stenoseprozessen im Kolon wie Karzinomen oder Polypen auf. Von passagerer Obstipation spricht man, wenn das Stuhlproblem durch nicht-intestinale Erkrankungen wie Hypothyreose, Gravidität oder Arzneimittel wie Psychopharmaka bedingt ist (2).

 

Die akute und die passagere Verstopfung werden auch als sekundäre, die habituelle Form dagegen als primäre Obstipation bezeichnet. Letztere lässt sich in Verstopfung mit normaler Transitzeit, der häufigsten Form der chronisch funktionellen Obstipation, und eine solche mit verlangsamter Transitzeit sowie Stuhlverhalten aufgrund anorektaler Dysfunktion (14) unterteilen.

 

Wer in englischer oder französischer Literatur sucht, findet wider Erwarten das Wort »constipation« (italienisch unter anderem »costipazione«). Wörtlich bedeutet dies »Zusammendrängen«, wohl als Gegensatz zur Passage. Neben »laxative« existiert auch der anglophone Begriff »cath« oder »cathartic« (wie Kathartikum für Laxans). 

 

Am häufigsten suchen Kunden mit chronisch funktioneller Obstipation in der Apotheke Rat. Diese liegt vor, wenn während der letzten zwölf Wochen mindestens zwei der folgenden Kriterien auftraten (14):

 

mehr als 25 Prozent der Defäkationen unter Pressen bei hartem Stuhl,

Gefühl unvollständiger Entleerung, anorektaler Obstruktion oder Blockade,

manuelle Unterstützung und

weniger als drei Defäkationen pro Woche.

 

Obstipation ist ein verbreitetes Gesundheitsproblem, das oft tabuisiert wird. Wie viele Patienten Stuhlprobleme haben, ist unklar. In der Literatur findet man Angaben von 20 bis zu 60 Prozent der Bevölkerung, je nach Kollektiv, Geschlecht und Alter.

 

Indikation hinterfragen

 

Um die Selbstmedikation abzuklären, ist zunächst die Frage nach der Stuhlgangfrequenz wichtig. Die Spanne ist breit: Als »normal« gelten eine bis zwei Entleerungen täglich bis zu einem Stuhlgang jeden dritten Tag. Ist die Frequenz seltener als zweimal wöchentlich, geht man von habitueller (funktioneller, chronischer) Verstopfung aus, die ohne alarmierende Begleitsymptome wie Koliken oder Blut im Stuhl als harmlos gelten kann, also ohne pathologische Bedeutung ist. Ein Fließdiagramm für die Beratung ist in (17) im Detail vorgestellt.

 

Trotz der Harmlosigkeit leiden die Betroffenen physisch (Schmerzen bei der Defäkation) und psychisch (Leidensdruck). Viele befürchten sogar, durch die verzögerte Entleerung vergiftet zu werden. Dieser »horror autotoxicus« kann bei Personen aus dem angelsächsischen Raum, bedingt durch die Erziehung, stärker ausgeprägt sein. Derartige Befürchtungen kann der Apotheker jedoch guten Gewissens zerstreuen. In älterer Literatur wird von Patienten mit extremer, bis zu vier Wochen anhaltender habitueller Obstipation ohne jegliche Toxizität berichtet (3).

 

Früher schon fiel ein Zusammenhang zwischen seelischem Befinden, mentalem Hintergrund und chronischer Verstopfung auf (3). Diese inzwischen bestätigten Erkenntnisse sind für die Kundenberatung durchaus bedeutsam: So kann man beispielsweise nachfragen, ob der Kunde einen Berufswechsel oder kurzfristigen Ortswechsel wegen Reisen (Touristen, Urlauber, Geschäftsleute) oder auswärtigen Arbeiten erlebt und als belastend empfunden hat. Dies gilt besonders für langfristige Ortswechsel wie Umzug oder Einzug ins Alten- oder Pflegeheim.

 

Auffallend erscheint die Körpersprache des Symptoms »Stuhlverhaltung« besonders bei Kleinkindern oder Schwerstbehinderten, die noch nicht oder nicht mehr sprechen können; dies berichten Pflegepersonen. Die Möglichkeit des »Ausdrückens« von Sympathie bei Stuhlgang oder einer »Zurückhaltung« in Form von Obstipation bei Antipathie, mit anderen Worten von Einverständnis oder Protest auf nicht sprachlichem Weg, erscheint plausibel. Daher wird bei Versagen gängiger Maßnahmen in hartnäckigen Fällen als Ultima Ratio eine Psychotherapie empfohlen.

 

Grenzen der Selbstmedikation

 

Patienten mit Darmerkrankungen wie Ulcus, längerer Diarrhö und Morbus Crohn brauchen auf jeden Fall eine gründliche ärztliche Betreuung. Im Gegensatz dazu ist die Verstopfung nur bei akuten, äußerst unangenehmen Begleitsymptomen als Alarmzeichen zu werten, das dringend ärztlich oder klinisch abgeklärt werden muss. Im Zweifelsfall wird der Arzt nach erfolgloser Laxantiengabe die Kolontransitzeit mit Bariumpellets röntgenologisch testen, um Obstruktion oder Stenosen im Analkanal auszuschließen. Tabelle 1 nennt Alarmsymptome, bei denen der Arztbesuch dringend anzuraten ist.

Tabelle 1: Grenzen der Selbstmedikation

Symptome eventuelle akute Erkrankung
krampfartige Bauchschmerzen, Koliken, Erbrechen, Fieber, Übelkeit, Schmerzen Darmverschluss, (Sub)-Ileus, Divertikulitis
Schleim und/oder Blut im Stuhl (eventuell Toilettenpapierprobe; Blutbefund falsch positiv: Teerstuhl bei Eisenpräparaten) entzündliche Darmerkrankungen, schwere Infektionen durch Bakterien oder Amöben, Tumore, Hämorrhoiden (hellrotes Blut), Analfissuren, Divertikulose
auffallend abwechselnde Folge: Diarrhö - Verstopfung, Meteorismus entzündliche Darmerkrankungen wie Divertikulitis, Reizkolon
abdominale Schmerzen, Krämpfe, Verspannungen unbekannter Ursache akutes Abdomen
dünner bleistiftartiger Stuhl stenosierende Prozesse wie Polypen
harter, pellet-/schafskotartiger Stuhl (Skybala), Schleimauflagerung eventuell irritables Darmsyndrom (funktionell)
Defäkation unmöglich Dyschezie bei Koordinationsmangel von Beckenbodenmuskulatur und Analsphinkteren
Defäkation inkomplett Rektozele bei Senkung von Rektum- und Vaginalwand

Vorsicht ist immer geboten bei kranken Kleinkindern. Bei sehr jungen Säuglingen kann ein (angeborenes) Megakolon congenitum (Morbus Hirschsprung) vorliegen. Es zeigt sich durch anhaltende Verstopfung, Blähbauch und Erbrechen aufgrund des Fehlens motorischer Ganglien; diese Kinder brauchen sofort ärztliche Hilfe.

 

Ein Verdacht auf Blut im Stuhl muss immer geklärt werden. Beim Okkultbluttest kann es zu einem falsch positiven Befund kommen, wenn der Patient zum Beispiel Wismut- oder Eisenpräparate, Aktivkohle oder Heidelbeeren (getrocknet, frisch oder als Saft) eingenommen hat.

 

Falls ein begründeter Verdacht auf Essstörungen wie Bulimie (Anorexia nervosa, Binge eating) besteht, sollte man in der Apotheke so behutsam wie möglich Hilfe anbieten, zum Beispiel über Internetforen. Zur näheren Information über diese Störungen und den Umgang damit kann der Apotheker auch aktuelle Broschüren mitgeben; Materialien gibt es beispielsweise vom Wissenschaftlichen Kuratorium der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen e. V. in Hamm (»Ess-Störungen«, Info 2004: www.dhs.de) oder von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, Köln (»Ess-Störungen, was ist das?« 07/04, order(at)bzga.de).

 

Behutsam vorgehen muss man in der Apotheke auch beim Verdacht auf Laxantien-Abusus. Eine Vertrauensbasis zum Kunden aufzubauen, scheint ratsamer, als ihm Empfehlungen oder gar Belehrungen aufzudrängen (11). Dann wird der Kunde erneuten Rat und somit den Apothekenbesuch tunlichst vermeiden.

 

Passagere Obstipation

 

Äußerst vielfältig sind die möglichen Ursachen einer sekundären oder passageren Obstipation. Diese kann durch Arzneimittel bedingt sein, aber auch Folge von systemischen und extraintestinalen Erkrankungen oder von veränderten Lebensverhältnissen sein. In der Regel muss hier der Arzt konsultiert werden.

 

Krankheiten, die eine Verstopfung auslösen oder fördern können, sind beispielsweise Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, Hypokaliämie und -calcämie (cave Laxantien-Abusus), Hypothyreose, Tumoren im Gehirn sowie Darmtumoren oder -polypen. Nach neueren Erhebungen weist mindestens jeder Dritte Störungen der Schilddrüse (Jodmangel) auf, sodass bei nicht wenigen Patienten mit Darmträgheit ein solches, bislang unerkanntes Problem vorliegen könnte. Auch neurologische Erkrankungen wie Polyneuritis, Multiple Sklerose, Querschnittslähmungen, Morbus Parkinson oder zerebrovaskuläre Störungen können Stuhlprobleme verursachen.

 

Darmeinschnürungen sind physiologisch und normal, können die Passage aber dennoch behindern. Sehr gefährlich sind Darmverschlingung und -verschluss (Ileus). Diese gehen, abgesehen von akuter Obstipation, mit starken Schmerzen, Übelkeit, Vomitus, Krämpfen, Aufstoßen und gespannter Bauchdecke einher und müssen unverzüglich ärztlich behandelt werden. Ein Darmverschluss kann auch bei übermäßiger Ballaststoffzufuhr auftreten, besonders dann, wenn die Einnahme mit zu wenig Flüssigkeit erfolgt; dies gilt auch für einen Ösophagusverschluss.

 

Zu den belastenden veränderten Lebensumständen zählen längere Bettruhe wegen Unfall, Erkrankung oder Pflegefall, Ortswechsel und Schwangerschaft. Immer zu beachten ist eine Dehydratation, zum Beispiel bei extrem trockener Luft (Höhenaufenthalte) oder wegen eingeschränkter Flüssigkeitsaufnahme. Dies ist ein sehr häufiges Problem bei älteren Menschen. Auch zu wenig Bewegung und ballaststoffarme Kost können die Darmträgheit unterhalten.

 

Verstopfung bei Senioren, Hochbetagten und Pflegebedürftigen geht häufig auf das Konto einer Polypragmasie, das heißt der zeitgleichen Gabe mehrerer Medikamente, zum Beispiel gegen Hypertonie, Rhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, Thrombose und Schmerzen (Tabelle 2).

Tabelle 2: Arzneimittel, die eine passagere Verstopfung auslösen können

Arzneistoffklasse Substanzbeispiele
Opioide Morphin, Codein, L-Methadon
Calciumantagonisten Verapamil
Antihypertonika Clonidin
Diuretika Thiazide
Lipidsenker Ionen-Austauscher wie Cholestyramin
Anticholinergika Butylscopolamin,Ipratropium
Serotonin-Antagonisten Setrone wie Tropisetron
Psychopharmaka Imipramin, Haloperidol
Antiepileptika Gabapentin
Parkinson-Mittel MAO-Hemmer, Selegilin, Levodopa, Bromocriptin, Benzatropin
Antibiotika Gyrasehemmer wie Floxacine
Zytostatika Vinca-Alkaloide
Ionen-haltige Mittel Ca-, Fe-, Al-Salze
Gestagene Progesteron und Derivate, Medrogeston

Die Obstipation kann auch Folge von Antiemetika sein, die oft verordnet werden, um Nebenwirkungen von Zytostatika zu unterdrücken, die per se keine Obstipation bewirken. Dies gilt auch bei Einnahme von Gestagenen zur Kontrazeption und Substitution in der Postmenopause. Ebenso kann im Anschluss an eine Behandlung mit Antidiarrhoika oder bei deren Missbrauch eine Obstipation auftreten. Beim Führen von Patientenkarten lassen sich multiple Medikationen unauffällig erkennen.

 

Das A und O: viel Flüssigkeit

 

Ein Größenvergleich der Organe zeigt, dass der Darmtrakt sowohl hinsichtlich Länge (vital bis zu circa 10 Meter) als auch der für resorptive Vorgänge verfügbaren Fläche (je nach Autor bis zu Hunderten m2 unter Einschluss der Mikrovilli auf den Darmzotten) die Hautfläche mit etwa 1,5 bis 1,7 m2 bei Weitem übertrifft. Der gesamte tägliche Flüssigkeitsdurchsatz beträgt wenigstens zehn Liter, bei Tropenreisen, Hochleistungssport wie Radrennen 15 Liter und mehr. 98 bis 99 Prozent werden vor allem im Dünndarm rückresorbiert.

 

Im Gegensatz zur Diarrhö, einer massiven Resorptionsstörung mit hohem Krankheitswert, ist die lebenswichtige resorptive Funktion bei einer Obstipation intakt. Man kann daher mit Recht fragen, ob der Darmträgheit überhaupt eine pathologische Bedeutung zukommt.

 

Etwa 150 ml Flüssigkeit werden täglich über den Darm ausgeschieden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass der Stuhl einen hohen Feststoffanteil durch die alle zwei bis drei Tage erneuerten, abgeschilferten Darmzellen (circa 250 g täglich) und durch bakterielles Material hat.

 

Laxantien zur Selbstmedikation

 

Laxantien für diagnostische und reinigende Zwecke sind zulasten der GKV erstattungsfähig, zum Beispiel vor Darmspiegelungen oder Operationen, zur Geburtsvorbereitung oder postoperativ zur Thrombose- oder Infarktprävention nach starker Bauchpresse. Sie werden dagegen nicht erstattet bei chronischer Obstipation.

 

Dies ist für den Patienten ein Motiv zur Selbstmedikation und für die Apotheke eine große Chance. Hier ist pharmazeutischer Sachverstand gefragt, zumal bei der Abgabe einer Kleinpackung Laxans immer auch ein Hinweis auf die Gefahren des übermäßigen Gebrauchs und nicht medikamentöse Alternativen nötig ist.

 

Uneinheitliche Klassifizierung

 

In der Roten Liste (6) folgt die Laxantia-Einteilung nur zum Teil den pharmakologischen Kriterien, die auf Förderung der Dickdarmmotilität und antiresorptiver sowie hydragoger Wirkung beruhen. Darunter fallen Abführmittel auf pflanzlicher Basis wie Anthranoide aus Drogen wie Senna oder Kombinationen mit anderen Phytotherapeutika. Danach werden osmotische Mittel wie Lactulose und andere chemisch definierten Stoffe erwähnt. Kombinationen wie PEG mit Salzen und CO2-entwickelnde Salzgemische für Zäpfchen folgen.

 

Das MSD-Manual (5) teilt ein in chemisch definierte Substanzen und Stoffe mit speziellem Angriffspunkt und nennt natürliche und synthetische Ballaststoffe (Kleie, Psyllium, Methylcellulose, Calciumpolycarbophil), Emollientien (Stuhlerweichungsmittel wie Docusat-Natrium, Glycerin, Mineralöl/Paraffinöl), osmotische Stoffe (Sorbitol, Lactulose, Polyethylenglykol), Stimulantien (Anthrachinone/Anthranoide, Bisacodyl) und salinische Laxativa (Magnesium). Die Auflistung endet mit Klistieren auf der Basis von Mineral- und Olivenöl, Leitungswasser, Phosphat und Seifenlauge. Cave: Hier besteht die Gefahr von Verletzungen der Mukosa.

 

Es gibt auch die Differenzierung nach pharmakologischen Angriffspunkten (7):

 

antiabsorptiv-sekretorisch (Anthranoide, Rizinusöl, Synthetika wie Bisacodyl und Natriumpicosulfat als diphenolische Stoffe),

Osmotika in Form der Salinika als nicht resorbierbare Salze (Karlsbader, Glauber-, Bittersalz),

Lactulose als Zuckeralkohol und Synthetika wie Polyethylenglykole (Makrogol®) plus Elektrolyte;

Ballaststoffe wie Psyllium (Flohsamen), Leinsamen und Karaya-Gummi (Indischer Tragant) als nicht abbaubare Quellmittel,

quellendes Calcium-Polycarbophil als Synthetikum,

als Probiotikum E. coli Nissle 1917.

 

Prokinetika wie Serotonin-Rezeptor- oder partielle 5-HT4-Serotonin-Rezeptoragonisten erhöhen die Dickdarmmotilität. Die Stoffe sind rezeptpflichtig oder nicht zugelassen. Das Prokinetikum Cisaprid ist wegen kardialer Nebenwirkungen außer Handel. Weiter sind lokale Entleerungshilfen wie Klistiere (englisch »enema«), Mikroklysmen und Zäpfchen genannt (7).

 

Laxantien bevorzugter Wahl

 

In Tabelle 3 wird eine Einteilung vorgeschlagen, die der gezielten knappen Beratung entgegenkommen soll. In der linken Spalte sind die jeweilige Patientengruppe und rechts dafür gut geeignete Mittel (oft Mittel erster Wahl genannt), daneben wichtige Neben- und Wechselwirkungen.

Tabelle 3: Auswahl passender Laxantien für verschiedene Patientengruppen

Bevorzugtes Laxans Nebenwirkungen Wechselwirkungen Bemerkungen
Senioren
Quellmittel: Psyllium- oder Pektinpräparate nicht bei Obstruktionen in Speiseröhre oder Gastro-Intestinaltrakt; vereinzelt Überempfindlichkeit bis zur Anaphylaxie bei Diabetikern eventuell Antidiabetika- oder Insulindosis reduzieren (Kohlenhydrate langsamer resorbiert); Resorption von Arzneistoffen wie Eisen oder Lithium vermindert Wirkungseintritt erst nach Tagen; Gewöhnungseffekt und Nebenwirkungen gering; wichtig: ausreichend Flüssigkeit! 2- bis 6-mal täglich 3,25 g Samenschalen; anfangs maximal 6,5 g; nicht zusammen mit Loperamid wegen Ileusgefahr
Bisacodyl: Zäpfchen, Filmtabletten, magensaftresistent überzogene Dragees bei übermäßigem Gebrauch: Hypokaliämie (Darmatonie, Herzstörungen, Wadenkrämpfe), Dehydratation Milch, Säurehemmer, Antazida 5 bis maximal 15 mg 1 Stunde nach der letzten Mahlzeit, Wirkung nach 8 bis 12 (peroral), 1/4 bis 1 Stunde (rektal); nicht bei behindertem Gallefluss; günstig für Menschen mit Ballaststoff-Unverträglichkeit
Erwachsene mittleren Alters
Quellmittel wie oben wie oben wie oben
Bisacodyl wie oben; Gefahr der Gewöhnung wie oben wie oben
Kinder ab 6 Jahre, Jugendliche
Lactulose: Sirup, Granulat, Pulver, Kautabletten durch bakteriellen Abbau im Kolon bisweilen Meteorismus; abdominelle Schmerzen, Nausea verstärkter Kaliumverlust bei langfristiger Anwendung, bei Diuretika, Corticoiden (verstärkte Herzglykosidwirkung) 1- bis 2-mal täglich 3 bis 6 g; wirkt nach 8 bis 10 Stunden, manchmal später; nicht bei Fructose-Intoleranz oder Galactosämie
Lactitol: Pulver wie oben wie oben 0,25 g/kg KG; Einmaldosis morgens oder abends mit viel Flüssigkeit; Wirkeintritt nach einigen Stunden, anfangs eventuell erst nach 2 bis 3 Tagen; nicht bei diabetischem Katarakt
Säuglinge, Kleinkinder (strenge Indikationsstellung)
Schwangere, Stillende (ausnahmsweise)
CO2-Laxans: Suppositorien keine bekannt keine bekannt 1 bis maximal 2 Suppositorien; wirken nach 15 bis 20 Minuten
motorisch Behinderte
Psyllium-Präparate wie oben wie oben eventuell als Granulat zum langfristigen Gebrauch bei relativ geringen Nebenwirkungen
Klistier mit Natriumlaurylsulfoacetat und Sorbit eventuell leichtes Brennen im Analbereich keine bekannt in bestimmten Pflegesituationen, wenn Wirkung rasch eintreten soll
Pflegebedürftige, Hochbetagte
Psyllium, Lactulose, Lactitol (Klistiere, Miniklysmen), Macrogol (siehe unten) Gefahr von rascher Gewöhnung, sonst wie oben bei langfristigem Gebrauch von Quellmitteln Gefahr der Malabsorption von Mineralien, Spurenelementen, Vitaminen unterstützende Maßnahmen: Aufrechtsitzen (Rollstuhl) statt Liegen, Massagen, bei Klistier längeren Zufuhrschlauch; notfalls manuelle Unterstützung

Zahlreiche weitere Mittel, die ärztlich verordnet oder vom Kunden verlangt werden, sind in Tabelle 4 aufgelistet.

Tabelle 4: Weitere Laxantien von Bedeutung

Wirkstoff Nebenwirkungen Wechselwirkungen Bemerkungen
Quellmittel
Leinsamen, synthetische Polymere Gefahr von Obstruktion siehe Tabelle 3
antiabsorptiv-sekretorische/ stimulierende Mittel
Natriumpicosulfat (Tropfen, Tabletten, Pastillen, Würfel) bei Anwendung länger als vier Wochen: Gefahr der Gewöhnung; Kaliumverlust, Verstärkung der Herzglykosidwirkung Wirkungsverlust bei gleichzeitiger Antibiotika-Einnahme, da Mikroflora reduziert abends 5 bis 10 mg, wirkt nach etwa 8 Stunden; nicht bei Dehydrierten, behindertem Gallefluss, Kleinkindern, Graviden
Anthranoide wie Senna, Cascara, Aloe, Rheum (Tee, Dragées, Tabletten, Granulat, Lösung) manchmal krampfartige Beschwerden, roter Urin, selten Albuminurie, Hämaturie; Kaliumverlust; Pigmenteinlagerung (Melanosis coli) bei Kombination mit Saluretika (besonders Spironolacton, Triamteren) verstärkter Kaliumverlust mit Verstärkung von Digitaliswirkung, veränderter Antiarrhythmikawirkung und Wadenkrämpfe absolut kontraindiziert bei Graviden, Stillenden, Kindern, Dehydrierten, bei Stuhlinkontinenz wegen Hautschäden
Rizinusöl (Kapseln, Öl); weitgehend obsolet
osmotische Mittel: natürliche Zucker und Zuckeralkohole
Zucker(alkohole) wie Lactose, Mannitol, (Manna-Sirup, Früchtewürfel), Sorbitol, Xylitol (Pulver, Sirup) Gefahr der Gewöhnung, gelegentlich Unverträglichkeit (Meteorismus) keine beschrieben Dosis siehe Tab. 3; Zuckeralkohole etwa 10 g; Vorsicht bei Diabetikern (Katarakt) und bei Lactasemangel
Glycerin nur rektal, sonst wegen Dünndarmresorption ohne Wirkung
osmotische Mittel: Salinika
Glaubersalz (Na2SO4), Bittersalz (MgSO4), Karlsbader Salz, ähnlich Sal purgans compositum Magnesium kontraindiziert bei Niereninsuffizienz wegen Akkumulation; kann zu Adynamie, Koma führen; übrige Salze nicht bei Bluthochdruck, Herzinsuffizienz Resorptionsminderung bei Eisengabe und Tetracyclinen weitgehend direkte Dosis-Wirkungsbeziehung; Beginn mit 4 bis 5 g Bittersalz oder 8 bis 10 g der anderen Salze in viel Wasser; kann bis auf das Dreifache gesteigert werden; wirkt je nach Dosis nach 1 bis 12 Stunden
osmotische Mittel: Synthetika
Polyethylenglykole (Macrogol 3350; Pulver mit Elektrolyten für Trinklösung, Brausetablette) vereinzelt Schmerzen, Trommelbauch keine bekannt in größeren Mengen vor OP und Spiegelungen; sonst gegen chronische Obstipation; 175 bis 375 ml isotonische Lösung (7 bis 21 g), Beginn mit 1 Beutel, steigerbar bis zu 3 Beuteln täglich; bei Koprostase 80 g in 1 L Wasser verteilt auf 4 bis 6 Stunden
Gleitmittel
Paraffinöl (weitgehend obsolet)
Probiotika
Escherichia coli, Stamm Nissle 1917 (Kapseln, Suspension) selten Meteorismus bei Überdosierung Wirkminderung bei Einnahme von Antibiotika gegen gramnegative Bakterien und Sulfonamiden Dosierung individuell nach Alter und Beschwerden

Natriumpicosulfat gehört wie Bisacodyl zu den Diphenylmethanderivaten; zu den diphenolischen Laxantien gehört auch das obsolete Phenolphthalein. Natriumpicosulfat-Tropfen bieten im Gegensatz zu magensaftresistenten Bisacodyl-Galenika den Vorteil, dass der Kunde ausschleichend dosieren kann (jeweils um 1 mg pro Dosis verringern), um bei hartnäckiger Verstopfung eine Gewöhnung sowie abnehmende Darmmotorik wegen Neuronenschädigung oder Hypokaliämie-bedingte Störungen zu vermeiden. Der Wirkstoff ist ein Sulfatester von Bisacodyl und wird erst im Dickdarm durch bakterielle Sulfatasen in die Wirkform überführt; dagegen wird Bisacodyl bereits vorher zum Teil resorbiert und metabolisch im Darm von Mikroben gespalten. Für Personen (Kinder) mit Abneigung gegen andere Arzneiformen stehen Pastillen und Kakaogalenika bereit. Die Wirkung tritt bei beiden Wirkstoffen nach acht bis zehn Stunden (per os) ein. Bei Obstipation nach oder bei Antibiotika-Einnahme ist zu beachten, dass Natriumpicosulfat aufgrund der dann meist reduzierten Darmflora nur unzureichend in die Wirkform überführt wird.

 

Es wird angenommen, dass ein angeregter Gallefluss die Darmmotilität steigert. Daher werden nicht selten Leber-Galle-Präparate mit Schöllkraut oder Artischocken empfohlen oder verordnet, nicht zuletzt aus Gründen einer indirekten GKV-Erstattung (18).

 

Wichtigstes Quellmittel sind Psylliumschalen. Andere Quellmittel wie natürlicher Tragant oder Karayagummi oder synthetische Polymere wie Methylcellulose, Carboxymethylcellulose und Calcium-Polycarbophil sind als milde Laxantia weniger bedeutend.

 

Probiotika eignen sich gut für Kunden, die Naturheilmittel schätzen. Wie bei Diarrhö oder Colitis scheinen sie auch bei Verstopfung ausgleichend auf die Funktion der Mikroflora zu wirken. Eine Studie von 1994 ergab, dass der spezielle E.-coli-Stamm Nissle hinsichtlich der Defäkation gleichwertig mit Lactulose war, wobei das probiotische Präparat weniger Meteorismus auslöste (7). Daneben gibt es auch ein Pulverpräparat mit vitalen Bifidusbakterien (Probiotikum) in Kombination mit Lactulose (Präbiotikum); diese Kombination kann auch als Synbiotikum bezeichnet werden (25).

 

Sind auch Homöopathika angezeigt? In der Praxis berichten Kunden durchaus von respektablen Erfolgen, weniger bei Pflegebedürftigen als vielmehr bei Säuglingen, Kindern, Schwangeren und Stillenden. In der Apotheke empfiehlt man besser Globuli statt der alkoholischen Dilutionen. Homöopathika lassen sich mit wenigen Ausnahmen gefahrlos anwenden, zum Beispiel Bryonia D4, eventuell D2, Nux vomica D3 und D4 sowie Komplexmittel. Bryonia Urtinktur und D1 sind bei Säuglingen, Kindern, Schwangeren und Stillenden absolut kontraindiziert. Klassische Homöopathen verordnen auch Konstitutionsmittel individuell als Personotropikum, dann meist als Hochpotenz, für chronisch Obstipierte.

 

Vergleichende Studien zur Therapie mit Laxantia und motilitätsfördernden Maßnahmen existieren vereinzelt. Ergebnisse aus Studien zur körperlichen Aktivität sind nur teilweise reproduzierbar, deuten jedoch positive Effekte von Sport gegen Darmträgheit an (7). Nach einer anderen Studie wird PEG als ebenso wirksam wie Lactulose beurteilt, wobei Ersteres weniger Meteorismus bei linearer Dosis-Wirkungs-Beziehung hat. Dies wird als Vorteil bei permanent Pflegebedürftigen angesehen.

 

Studien zur Behandlung der Obstipation bei Kindern sind rar (www.clinicalevidence.com; 19). Studien mit Erwachsenen zeigten, dass Psyllium-Samenschalen mit Lactulose zumindest vergleichbar sind und dass Macrogol 3350 plus Elektrolyt ausgezeichnete Ergebnisse lieferte. Eine andere Studie ergab, dass Laktitol im Vergleich zu Lactulose wesentlich weniger Nebenwirkungen hatte.

 

Ernährung fördert Darmaktivität

 

Mitunter führt die Laxantieneinnahme nicht zum gewünschten Ergebnis. Wichtig ist es, zusätzliche Maßnahmen zu empfehlen wie Bewegung, viel Flüssigkeit, die Motorik fördernde Ernährung, regelmäßige Mahlzeiten und Zeiten für den Toilettengang. Wenn auch zwei Tage nach der zweiten Laxantieneinnahme keine Defäkation erfolgt, sollte der Apotheker dem Kunden dringend zum Arztbesuch raten, um ernstere Störungen auszuschließen. Selbstverständlich benötigt die Umstellung auf Ballaststoff- oder Quellmittelpräparate mehr Zeit und Geduld.

 

Mit Alternativ- oder Zuatzmaßnahmen wie Ernährung sind Apotheker gut vertraut, wobei durch die Zusatzbezeichnung Ernährungsberatung pharmazeutische Kompetenz etabliert ist. Die DGE plädiert für 30 g Ballaststoffe täglich, die durch Ernährung allein schwer erzielbar sind. Als Zusätze eignen sich geschmacklich angenehme Granulate aus Quellmitteln, wobei einige Esslöffel täglich in viel Flüssigkeit selbst bei Dauergebrauch selten Nebenwirkungen auslösen. Allerdings ist bei Weizenvollkorn oder Weizenkleie zu beachten, dass übermäßige Mengen zum Verlust an Spurenelementen und bei Empfindlichen zu Darmstörungen führen können.

 

Weiterhin begünstigen bestimmte Früchte, frisch oder getrocknet, sowie deren Säfte die Darmtätigkeit aufgrund des Gehalts an laxierenden Zuckern und Ballaststoffen; dazu gehören Feigen, Birnen, Zwetschgen (Pflaumen oder Mus), Äpfel mit dem Quellmittel Pektin sowie ungezuckertes Apfelmus. Man nimmt sie jeweils mit viel Wasser ein. Traubensaft, Sauerkraut oder dessen Saft können heftige Reaktionen bewirken. Klar ist, dass Diabetiker besonders auf teilweise kalorisch verwertbare Ballaststoffe oder Sorbit(ol) achten müssen.

 

Die Verträglichkeit von Leguminosen wird verbessert durch Beginn mit kleinen Mengen und allmähliche Steigerung sowie starkes Würzen. Außerdem liefern Gewürze noch wertvolle antikarzinogene oder gefäßwirksame Phytaminwirkungen (4). Günstig für die Peristaltik sind auch präbiotischer Joghurt (Fructose- und/oder Inulinzusatz als Substrat zum Probiotikum, entsprechend einem Synbiotikum) oder rein probiotischer Joghurt (spezielle Lactobacillus-Kulturen).

 

Reichlich Wasser

 

Ein Glas kaltes Wasser auf nüchternen Magen kann allein schon »Wunder« bewirken. Noch effektiver sind Magnesiumwässer wie Albertsquelle (Bad Mergentheim, 760 mg pro Liter), Vulkania (Dreis, Vulkaneifel, 380 mg pro Liter), Rogaska (859 mg pro Liter, Slowenien). Ein oft vernachlässigtes Thema in Alten- und Pflegeheimen ist der Flüssigkeitsmangel. Dies darf aber nicht nur den Pflegenden angelastet werden, sondern beruht oft auf mangelnder Einsicht, nachlassendem Durstgefühl und abnehmender Wahrnehmung der Betroffenen.

 

Kann die Art der Ernährung unabhängig von Ballaststoffen die Darmmotorik beeinflussen? Dies wurde tatsächlich nachgewiesen. Überwiegend fett- und eiweißbetonte Nahrung (Schwerathleten, Muskelaufbautraining) kann aufgrund der sich einstellenden betont anabolen Stoffwechsellage zu verlängerter Transitzeit und verringerter Darmmotorik führen. Umgekehrt kann eine an Kohlenhydraten reiche Ernährung aufgrund erhöht kataboler Hormonlage, abgesehen von möglichem Proteinmangel, die Darmmotorik favorisieren (13).

 

Die Kunst des Weglassens

 

Gegen Darmträgheit kann auch die Kunst des Weglassens, Reduzierens oder Austauschs hilfreich sein, zum Beispiel kurz statt lange aufgebrühter Schwarztee oder Ersatz durch Grünen Tee oder helle statt dunkler Schokolade. Allein die Reduktion von Fett (hoher Fettanteil wirkt anabol) kann hilfreich sein; zum Nachtisch wählt man beispielsweise statt Blätterteiggebäck oder Croissant mit bis zu 35 Prozent meist Transfetten eher leichtes Hefegebäck oder Fruchtschnitten. Gleiches gilt für Käse, Fleisch- und Wurstsorten.

 

Für einen geregelten Stuhlgang ist die »Erziehung« des Darms durch regelmäßige Mahlzeiten wichtig. Besonders das Frühstück, möglichst jeden Tag zur selben Zeit eingenommen, steigert nach einer Viertel- bis halben Stunde die Darmmotilität unter Auslösen der Defäkation (5). Die Anregung der Entleerung lässt sich anfangs durch Glycerinzäpfchen (bei kurz dauerndem Gebrauch wenig Nebenwirkungen) unterstützen. Stuhlverhalten oder Unterdrücken des Stuhldrangs dagegen stört den Rhythmus und fördert Verstopfung.

 

Übrigens können ethnopharmazeutische Überlegungen die Beratung erleichtern. So bevorzugen Südländer vereinzelt Zäpfchen. Im islamischen Kulturkreis sind Phytotherapeutika wie Tee, natürliche Quellmittel, Saft, Sirup und Trockenfrüchte beliebt. Letzteres gilt auch für Kunden mit Vorliebe für Naturheilmittel oder Homöopathie.

 

Die Beratung in der Apotheke zur Auswahl eines passenden Laxans lässt sich mit gezielten Fragen, guter Kundeneinschätzung, kurzem Blick auf die Kundenkarte oder aktuelle Verordnung auch in kurzer Zeit effektiv gestalten. Wichtig ist, dass der Kunde realistische Vorstellungen von einem »normalen« Stuhlgang bekommt und deutlich auf die begrenzte Einnahmedauer von Laxantien hingewiesen wird.

Literatur

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Der Autor

Gerhard Bründl hat in München Pharmazie studiert und war nach der Approbation mehrere Jahre in öffentlichen Apotheken in Bayern, der Schweiz, Westfalen und Niedersachsen tätig. Nach der Promotion am Max-Planck-Institut für Biochemie, München, unter Professor Dr. Adolf Butenandt arbeitete er ab 1971 als Forschungs- und Entwicklungsleiter für Galenika bei Klingepharma (später Tätigkeit für Fujisawa/Astellas). Seit 1974 ist Dr. Bründl auf dem Gebiet der Patentierung von Arzneistoffen und Arzneimitteln, deren medizinischen Verwendungen sowie Herstellung, Biochemie und Gentechnik tätig. Seit 1999 bietet er Seminare und Patientenberatung in Ernährungsmedizin an und erwarb 2003 die Zusatzbezeichnung Ernährungsberatung.

 

 

Dr. Gerhard Bründl

Anechostr. 34

81827 München

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