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Krebsfrüherkennung

Viel hilft nicht immer viel

06.03.2012  16:35 Uhr

Von Annette Mende, Berlin / Wird Krebs früh entdeckt, kann er erfolgreicher und schonender behandelt werden als im fortgeschrittenen Stadium. Um Früherkennungsuntersuchungen uneingeschränkt zu empfehlen, dürfen sie aber auch nicht zu viele falsch-positive Befunde liefern. Eine Nutzenbewertung der Screening-Methoden ist daher geboten, wenn auch mitunter schwierig.

Es ist eine Diskussion auf hohem Versorgungsniveau: Mit den gesetzlich verankerten Früherkennungsuntersuchungen auf Gebärmutterhals-, Darm-, Brust-, Prostata- und Hautkrebs gibt es in Deutschland bereits ein sehr gutes Angebot der Krebsvorsorge. Unstrittig ist, dass die Teilnahmerate an diesen Screening-Programmen teilweise sehr zu wünschen übrig lässt. Das gilt vor allem für die Darmspiegelung (Koloskopie) zur Darmkrebs-Früherkennung, auf die ab dem 55. Lebensjahr alle gesetzlich Krankenversicherte einen Anspruch haben. Im Jahr 2010 machten nur knapp 2 Prozent der Versicherten von diesem Recht Gebrauch.

 

Mehr Menschen erreichen

 

Die Teilnahmeraten an den angebotenen Früherkennungsuntersuchungen zu verbessern, ist daher eines der Ziele des Nationalen Krebsplans, den das Gesundheitsministerium, die Deutsche Krebsgesellschaft, die Deutsche Krebshilfe und die Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren gemeinsam aufgestellt haben.

Bei einer Darmspiegelung können Krebs und seine Vorstufen sicher erkannt werden. Gleichzeitig gibt es nahezu keine falsch-positiven Befunde. Sowohl die Sensitivität als auch die Spezifität der Koloskopie ist also sehr hoch – zwei wichtige Anforderungen an eine Screening-Methode, die jedoch nicht alle Untersuchungen zur Krebsfrüherkennung im gleichen Maß erfüllen. Beim Deutschen Krebskongress in Berlin brachte Kongresspräsident Professor Dr. Peter Albers daher noch einen weiteren wichtigen Aspekt ins Gespräch. »Wir brauchen eine konsequente Nutzenbewer­tung von Früherkennungsverfahren«, forderte er.

 

Der Urologe verwies auf das Prostatakarzinom, das oft erst im höheren Lebensalter auftritt und bisweilen so langsam wächst, dass eine Behandlung gar nicht unbedingt erforderlich ist. Hier seien risikoadaptierte Screening-Programme gefragt, um Männer mit einem erhöhten Risiko für eine aggressiv verlaufende Krebserkrankung aufzuspüren und gezielt zu überwachen. »Es geht darum, die 50 bis 60 Prozent der Männer von vorneherein rauszufiltern, die ein ex­trem niedriges Erkrankungsrisiko haben«, sagte Albers.

 

PSA-Wert zu wenig aussagekräftig

 

So weit, so plausibel. Doch nach welchen Kriterien kann eine solche Risiko­stratifizierung erfolgen? Welche Marker eignen sich dafür? »Leider haben wir den ›goldenen Biomarker‹ für Prostatakrebs noch nicht gefunden«, sagte Professor Dr. Monique Roobol von der Erasmus-Universität in Rotterdam. Das Prostata-spezifische Antigen (PSA) ist ein wichtiger Indikator, aber: »Es gibt beim PSA-Wert keine Grenze, unterhalb derer man eine Krebserkrankung sicher ausschließen kann. Umgekehrt gibt es aber auch keine Obergrenze, ab der alle betroffenen Männer Krebs entwickeln«, sagte Roobol.

 

Hinzu komme, dass man anhand des PSA-Werts nicht zwischen langsam wachsenden und aggressiv verlaufenden Krebserkrankungen unterscheiden kann. »Etwa die Hälfte der Krebserkrankungen, die wir beim PSA-Screening entdecken, sind überdiagnostiziert. Sie hätten den Patienten nie irgendein Problem bereitet«, sagte Roobol. Die Therapien, die sich an diese Diagnosen häufig anschließen, richten mit ihren möglichen schweren Nebenwirkungen wie Inkontinenz und Impotenz mehr Schaden an, als dass sie nützen.

 

Die Lösung des Dilemmas sieht auch Roobol in einem individualisierten Screening-Algorithmus. Um Männer mit hohem Erkrankungsrisiko zu identifizieren, haben Urologen so­genannte Nomogramme entwickelt. Diese beziehen neben dem PSA-Wert noch weitere Informationen wie familiäre Belastung, Alter, Miktionsbeschwerden und das Prostatavolumen ein. Mithilfe dieser Instrumente ist es bereits jetzt möglich, die Anzahl unnötiger Biopsien und die Rate unentdeckter Krebserkrankungen zu senken, informierte Roobol. Da die Vorhersagegenauigkeit von Nomogrammen aber noch nicht ideal ist, müssten sie fortlaufend validiert und weiter verbessert werden.

 

Dringend gesucht: Lungenkrebs-Früherkennung

 

Eine andere Krebsart, für die Mediziner intensiv nach einer zuverlässigen Screening-Methode suchen, ist der Lungenkrebs. Obwohl bei Weitem nicht so häufig wie etwa Prostata-, Darm- oder Brustkrebs, ist er für Männer die häufigste und für Frauen die dritthäufigste Krebstodesursache in Deutschland. Das liegt vor allem daran, dass die Erkrankung meist erst spät entdeckt wird. Ist der Krebs lokal begrenzt, beträgt die Heilungschance immerhin etwa 50 Prozent.

»Die Risikofaktoren für Lungenkrebs sind sehr gut definiert, allen voran das Rauchen. Insofern hätten wir ja mit allen Rauchern oder Ex-Rauchern eine Population, die wir screenen könnten«, sagte Privatdozent Dr. Ralf Eberhardt von der Thoraxklinik der Uni Heidelberg. Seit mehreren Jahrzehnten ist man Eberhardt zufolge bereits auf der Suche nach einem geeigneten Screening-Verfahren. Reihenuntersuchungen mittels Röntgen oder Sputum-Analysen brachten jedoch keinen Überlebensvorteil für die gescreenten Personen und wurden daher als ungeeignet verworfen.

 

Eine weitere Methode, die für ein Lungenkrebs-Screening infrage käme, ist die Computertomografie mit niedriger Strahlendosis (Low-dose-spiral-CT, LDCT). Eine große US-amerikanische Studie ergab im vergangenen Sommer, dass das LDCT-Screening die Lungenkrebs-Sterblichkeitsrate um 20 Prozent senken konnte. Doch der Preis dafür war hoch, sowohl im wörtlichen als auch im übertragenen Sinn: Pro vermiedenem Lungenkrebs-Todesfall kostete das Screening 240 000 US-Dollar. Zudem gab es mehr als 95 Prozent falsch-positive Befunde. »Ein Verbot von Tabakprodukten wäre deutlich kostengünstiger und hätte gleichzeitig ein viel größeres Potenzial zur Senkung der Sterblichkeit«, merkte Eberhardt an.

 

Als Raucher-Screening ungeeignet

 

Aufgrund dieser und weiterer Nachteile kann das LDCT aus Eberhardts Sicht nicht allen Rauchern oder Ex-Rauchern als Screening zur Krebsfrüherkennung empfohlen werden. Er teilt damit die Meinung des US-amerikanischen Lungenkrebs-Spezialisten Gerard Silvestri, der in den »Annals of Internal Medicine« einen Fall schilderte, in dem ihn eine 62-jährige Ex-Raucherin und regelmäßige Joggerin befragte, ob sie sich einem LDCT zur Lungenkrebs-Früherkennung unterziehen solle. Silvestris Rat: »Gehen Sie weiter regelmäßig laufen, und zwar so schnell und so weit weg vom nächsten CT-Gerät, wie Sie können.« / 

Hunde riechen Lungenkrebs

Ein kurioser, aber zumindest unter Studienbedingungen erfolgreicher Ansatz ist, Hunde an Atemgas- Proben von potenziellen Lungenkrebs-Patienten schnüffeln zu lassen. Hunde können offenbar volatile organische Substanzen erkennen, die Lungenkrebs-Patienten ausatmen, und zwar mit erstaunlich hoher Sensitivität und Spezifität. »Die bislang verfügbaren Daten reichen aber nicht, um eine Screening-Empfehlung auszusprechen«, sagte der Heidelberger Pneumologe Dr. Ralf Eberhardt. Denn alle Versuche mit den tierischen Spürnasen fanden bisher im Rahmen von Studien satt, die teilweise sehr unterschiedliche Ergebnisse lieferten. In den Studien bekamen die Hunde nur wenige Proben von Patienten in einem frühen Erkrankungsstadium – genau diese Patienten möchte man aber mit einem Screening erfassen. Außerdem haben die Tiere Probleme, zwischen COPD und Lungenkrebs zu unterscheiden. »Hinzu kommt, dass stationäre Patienten offenbar anders riechen als ambulante. Das bringt die Hunde durcheinander«, sagte Eberhardt.

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