Pharmazeutische Zeitung online
Modellprojekt

Entlassmedikation vor dem Wochenende

05.01.2009  14:08 Uhr

*) Dr. L. Bornmann, U. Hansmann, T. Mehrtens, A. Siegert, Dr. G. Sperling, Dr. S. Steinhagen, Dr. U. Weißenborn

PZ-Originalia

In der Rubrik Originalia werden wissenschaftliche Untersuchungen und Studien veröffentlicht. Eingereichte Beiträge sollten in der Regel den Umfang von zwei Druckseiten nicht überschreiten und per E-Mail geschickt werden. Die PZ behält sich vor, eingereichte Manuskripte abzulehnen. Die veröffentlichten Beiträge geben nicht grundsätzlich die Meinung der Redaktion wieder.

Die Lösung dieses Problems kann auf der einen Seite in einer verbesserten Kommunikation zwischen der Klinik und dem hausärztlichen Bereich, auf der anderen Seite aber auch in einer Mitgabe der Medikamente für den kritischen Zeitraum liegen.

 

Krankenhausärzte dürfen als nicht KV-Ärzte keine Kassenrezepte ausstellen. Mit dem Zeitpunkt der Klinikentlassung ist der Vertragsarzt zuständig. Eine häufig praktizierte Abgabe der Medikamente durch das Stationspersonal ist nicht legal und auch von der Seite der Arzneimittelsicherheit als sehr kritisch anzusehen. Die vorschriftsmäßige Verpackung und Kennzeichnung der Medikamente ist wie die notwendige Information in Form der Gebrauchsinformation nicht immer gewährleistet.

 

Der niedergelassene Apotheker darf nach der AMVV wiederum nur Arzneimittel auf ärztliche Verschreibung abgeben. Wenn er dem Patienten dennoch die Medikamente vorab gibt, hat er das Problem der direkten Kostenerstattung durch den Patienten oder des Kassenrezeptes, das durch den Hausarzt im Nachhinein ausgestellt werden muss.

 

Der § 14 ApoG gibt im Absatz 7 zumindest für den Zeitraum unmittelbar vor einem Wochenende oder Feiertag der Krankenhausapotheke/der versorgenden Apotheke die Möglichkeit, die zur Überbrückung benötigte Menge an Arzneimittel mitzugeben. Dies ist eine Kannbestimmung, die von vielen Krankenhäusern nicht in Anspruch genommen wird, denn es erfolgt keine zusätzliche Kostenerstattung der Krankenkassen für den erhöhten Kosten- und Zeitaufwand der Krankenhäuser.

 

Zielsetzung

 

Es soll überprüft werden, ob zumindest innerhalb des gesetzlich möglichen Rahmens der Wochenendmedikation mittelfristig ein Weg gefunden werden kann, nach dem in einem überschaubaren Kosten- und Zeitrahmen eine Medikamentenabgabe durch die Apotheke (Krankenhausapotheke oder versorgende Apotheke) erfolgen kann. Nur so ist es möglich, eine Verbesserung der pharmazeutischen Versorgungsqualität insbesondere nach der Krankenhausentlassung zu erreichen.

 

Dazu ist es notwendig, in Form dieser geplanten Pilotstudie den finanziellen und personellen Aufwand, aber auch die Häufigkeit dieser Versorgungsform zu überprüfen. Ohne diese Daten wird es nicht möglich sein, den Mehrwert einer besseren Versorgungsqualität den Krankenhausträgern und/oder den Krankenkassen belegen zu können.

 

Durchführung

 

Initiiert wurde die Pilotstudie vom Ausschuss für Krankenhausfragen der Apothekerkammer Niedersachsen. Die Apothekerkammer übernahm die Schirmherrschaft und die finanzielle Unterstützung. Es wurden für das Projekt fünf niedersächsische Apotheken ausgesucht:

 

Apotheke des Kreiskrankenhauses Gifhorn, Internistische Stationen (A. Siegert)

Apotheke der Asklepios Harzkliniken Goslar, Internistische Stationen (C. Omenzetter)

Marien-Apotheke, Hannover, Kinderklinik (T. Wilkening)

Apotheke Klinikum Hildesheim chirurgische und gynäkologische Stationen (K. Vetter)

Apotheke Diakoniekrankenhaus Rotenburg, chirurgische Stationen (S. Klanke)

 

Die wissenschaftliche Begleitung erfolgt über das Institut für Pharmakologie, Toxikologie und Klinische Pharmazie der TU Braunschweig (U. Beyer).

 

Zielparameter

 

Folgende Parameter sollten ermittelt werden:

 

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Kosten und Zeitaufwand der Bereitstellung der Medikamente durch
a) Ermittlung des Zeitaufwands (nach Apotheker und PTA getrennt) und
b) Ermittlung der Kosten für das Pack- und Informationsmaterial

Kosten der Medikamente nach Lauereinkaufspreis der einzelnen Darreichungsform

Spektrum der Medikamente nach dem ATC-Code, nach dem Inhaltsstoff sowie der Anteil der Betäubungsmittel und der Mehrdosisbehältern.

Anteil der entlassenen Patienten, die mit diesem System versorgt werden.

 

Weitere Zielparameter wie Zufriedenheit der Patienten oder der Hausärzte wurden nicht systematisch erfasst. Auch wurde auf eine systematische Überprüfung der Therapie und eine Patientenberatung durch das pharmazeutische Personal verzichtet. Der dazu notwendige zeitliche Mehraufwand wurde im Rahmen dieses Projekts, aber auch mittelfristig bei einer flächendeckenden Umsetzung als zurzeit schwer realisierbar angesehen.

 

Methode

 

Die Medikamentenanforderungen durch die Station erfolgten auf einem vorgegebenen Anforderungsschein. Die EDV-Erfassung erfolgte in der Apotheke. Die Herstellung der individuellen Medikationen wurde von einem Excel-Programm unterstützt, welches Etiketten für die Medikamentenbeutel erstellt, ein Herstellungsprotokoll druckt, eine Arztinformation erstellt und die notwendigen Daten für die Auswertung im Rahmen dieser Studie bereitstellt.

 

Die Arzneimittel wurden ohne maschinelle Hilfe in Plastiktüten portioniert, entsprechend etikettiert und mit einer Gebrauchsinformation für den Patienten versehen. Die Abgabe erfolgte über die Pflegekräfte der Stationen oder wurde vom pharmazeutischen Personal direkt an die Patienten abgegeben.

 

Ergebnisse

 

Anzahl der Patienten und Verordnungshäufigkeit

Innerhalb von sechs Monaten wurden in den fünf an der Studie beteiligten Apotheken 454 Patienten betreut (Tabelle 1; nur in der Druckausgabe).

 

Im Durchschnitt wurden die Patienten mit 4,2 Verordnungen entlassen, die sie über 2,8 Tage erhielten. In den Krankenhäusern (Gifhorn und Goslar), in denen internistische Patienten versorgt wurden, lag die Anzahl der Verordnungen pro Patient über denen anderer Häuser (Abbildung 1; nur in der Druckausgabe).

 

Die Patienten erhielten bis zu 15 verschiedene Arzneimittel. 50 Prozent der Anforderungen lagen im Bereich von ein bis drei Arzneimitteln (Abbildung 2; nur in der Druckausgabe).

 

Der zeitliche Vorlauf für die Herstellung der Arzneimittel war in den einzelnen Apotheken sehr unterschiedlich. In 60 Prozent der Fälle wurden die Arzneimittel am Tag der Entlassung und in einem Drittel der Fälle bereits am Vortag der Entlassung hergestellt (Abbildung 3; nur in der Druckausgabe).

 

Zeitbedarf und Personalkosten

Der Zeitaufwand für die Versorgung umfasst den gesamten Prozess von der Plausibilitätskontrolle durch den Apotheker, über die Dateneingabe, dem Stellen der Medikamente sowie einer Beratung des Patienten, die in Einzelfällen erfolgte (Tabelle 2; nur in der Druckausgabe).

 

Die großen Unterschiede beim Zeitbedarf resultieren aus der Routine bei der Versorgung, der Art der Herstellung und der Intensität der begleitenden Beratung der Patienten.

 

Bei »routinierten« Krankenhausapotheken wie Gifhorn und Goslar lagen die Zeiten für die Bereitstellung der Medikamente bei unter fünf Minuten. In diesen beiden Häusern wurde keine wesentliche Beratung der Patienten durchgeführt.

 

In Hildesheim brachte ein Apotheker die Medikation direkt zum Patienten und beriet diesen entsprechend.

 

In der Kinderklinik wurden im Rahmen dieser Pilotstudie alle Tätigkeiten durch einen Apotheker durchgeführt. Durch einen hohen Anteil an Antibiotikasäften, die hier individuell in orale Einmalspritzen der Firma Baxa abgefüllt wurden, war die Zeit für die Zubereitung hoch.

 

Als Berechnungsgrundlage für die Personalkosten wurden als Bruttoarbeitskosten angesetzt:

 

Apotheker: 60.000 Euro pro Jahr 60 Cent pro min

PTA: 40.000 Euro pro Jahr 40 Cent pro min

 

Aufgrund des eben beschriebenen unterschiedlichen Zeitbedarfs unterscheiden sich die Personalkosten ebenfalls deutlich. Im Mittel muss man pro Verordnungszeile mit 2,87 Euro rechnen. Bei den routinierten Krankenhausapotheken Gifhorn und Goslar lagen sie bei 2,10 Euro beziehungsweise 1,83 Euro.

 

Medikamente/Auswahl und Mengen

Insgesamt wurden 225 verschiedene Wirkstoffe eingesetzt. Dabei bleiben die unterschiedlichen Darreichungsformen und Dosierungen unberücksichtigt.

 

Die Verordnungshäufigkeit verteilte sich zu 77 Prozent auf die ATC-Hauptgruppen kardiovaskuläres System (35 Prozent), Verdauungstrakt und Stoffwechsel (16 Prozent), ZNS (15 Prozent) und Arzneimittel mit Einfluss auf die Blutgerinnung beziehungsweise -bildung (11 Prozent) (Abbildung 4; nur in der Druckausgabe). 50 Prozent der Verordnungen werden mit 19 Wirkstoffen abgedeckt (Tabelle 3; nur in der Druckausgabe). Pantoprazol war mit 149 Verordnungen der Spitzenreiter. 48 Prozent der erwachsenen Patienten wurden mit einem Protonenpumpenhemmer entlassen.

 

Besondere Arzneimittel

Die Arzneimittel von 49 (2,5 Prozent) Verordnungen unterlagen der BTMVV. Alle diese Betäubungsmittel wurden aus dem Stationsbestand entnommen und dort in der BTM-Kartei ausgetragen.

 

Der Anteil der verschreibungsfreien und damit im ambulanten Bereich nicht unbedingt erstattungspflichtigen Arzneimittel lag bei 228 (12 Prozent) Verordnungen. Etwa drei Viertel dieser Verordnungen unterlagen allerdings der Ausnahmeliste (Laxanzien bei Tumorleiden; ASS nach Schlaganfall oder Herzinfarkt et cetera), wobei die konkrete Indikation im Rahmen dieser Pilotstudie nicht überprüft werden konnte.

 

Mehrdosisbehälter wurden bei 148 (7,5 Prozent) Verordnungen benötigt (Säfte für die Kinderklinik, Dosieraerosole, Insuline, Salbe, Augentropfen). Nur ein Teil hätte auf feste orale Formen umgestellt werden können (24 Verordnungen mit Metamizol oder Tramadol Tropfen).

 

Medikamentenkosten

Für die Arzneimittelkosten wurden Preise der einzelnen Darreichungsformen (Tabletten, Ampullen et cetera) nach den Lauer-Einkaufspreisen der kleinsten Packung (ohne MwSt) zugrunde gelegt. Bei Flaschen (Säfte) und Mehrdosisbehältern (Insuline) wurde der Preis der ganzen Flasche berechnet. Insgesamt beliefen sich die Arzneimittelkosten auf  5150 Euro oder 2,69 Euro pro Verordnungszeile (Abbildung 5; nur in der Druckausgabe).

 

Sachkosten

Zu den Sachkosten wurden die Kosten für die Kopien der Gebrauchsinformationen, der Medikamententüten und der Etiketten gerechnet. Insgesamt lagen die Sachkosten bei 463 Euro oder 0,24 Euro pro Verordnungszeile. Dies entspricht 3,5 Prozent der Gesamtkosten.

 

Ergebnis: Gesamtkostenrechnung

Die Kosten pro Patient wurden berechnet aus den Personalkosten, den Sachkosten, den Arzneimittelkosten als Lauer-Einkaufspreis pro Stück zuzüglich der Mehrwertsteuer. Sie betragen bei den unterschiedlichen Ausgangsbedingungen im Mittel:

 

pro Patient: 29,09 Euro (mit einer Streubreite von 19,99 Euro bis 46,35 Euro)

pro Verordnung: 6,90 Euro (mit einer Streubreite von 5,33 Euro bis 13,44 Euro) (Abbildung 6; nur in der Druckausgabe).

 

Im Mittel halten sich die Personalkosten und die Summe der Arzneimittel- und Sachkosten die Waage.

 

Anteil der versorgten Patienten an der Gesamtzahl der entlassenen Patienten

Genaue Daten waren schwer zu ermitteln. Der Zeitraum für eine Entlassung vor dem Wochenende wurde von Freitag 12:00 Uhr bis Sonntag definiert. Im Krankenhaus Gifhorn wurden in diesem Zeitraum 20 Prozent der Patienten entlassen, von diesen 517 Patienten benötigen 190 Patienten eine medikamentöse Überbrückung, die zu 71 Prozent durch die Apotheke erfolgte. Der Rest wurde durch die Stationen mitgegeben. Es haben also etwa 5,3 Prozent aller Patienten eine medikamentöse Überbrückung zum Wochenende durch die hauseigene Krankenhausapotheke bekommen.

 

Nebenergebnis: Interaktionscheck

Auch wenn diese Fragestellung nicht zu den Zielkriterien der Studie gehört, zeigt eine Vielzahl von Beispielen, dass hier ein deutlicher Beratungsbedarf der Patienten besteht (Tabelle 4; nur in der Druckausgabe). Die Pfeile zeigen die schweren und mittelschweren Interaktionen nach der ABDA-Datenbank.

 

Diskussion

 

In der prospektiven Untersuchung wurden der Zeitbedarf und die Kosten einer Versorgung von Patienten erfasst, die für den Überbrückungszeitraum am Wochenende Medikamente durch eine Krankenhausapotheke oder versorgende Apotheke erhielten.

 

Dazu sollten innerhalb von drei Monaten durch fünf Apotheken (drei Krankenhausapotheken und zwei Krankenhaus versorgende Apotheken) 500 Patienten versorgt und deren Daten erfasst werden. Eine versorgende Apotheke schied aus, eine Krankenhausapotheke wurde dafür aufgenommen. Alle versorgten Stationen lagen entweder im eigenen Haus der Krankenhausapotheke oder in unmittelbarer Nähe. Eine Versorgung in entfernte, mitversorgte Krankenhäuser konnte nicht realisiert werden. Innerhalb von sechs Monaten wurden 454 Patienten betreut. Diese zeitliche Verzögerung ist im Wesentlichen auf die üblichen Anlaufschwierigkeiten im Rahmen einer Pilotstudie zurückzuführen. Zudem wurde wohl aber auch der tatsächliche Versorgungsbedarf überschätzt.

 

Die Patienten erhielten im Mittel 4,2 verschiedene Arzneimittel, wobei die internistischen Patienten in Gifhorn und Goslar mit 6,8 beziehungsweise 4,7 Verordnungen über den chirurgischen in Hildesheim (3,0) und den Patienten der Kinderklinik (1,5) lagen. Die hohe Anzahl an Verordnungen bei den internistischen Stationen resultiert aus dem hohen Durchschnittsalter von über 70 Jahren und der Multimorbidität, die sich in der Medikamentenvielzahl ausdrückt. Es ist zu vermuten, dass daneben noch weitere, patienteneigene Medikamente eingenommen wurden. Obwohl der Spitzenwert bei 15 Medikamenten lag, erhielten 50 Prozent der Patienten bis zu drei Arzneimittel.

 

In 59 Prozent der Fälle wurden die Medikamente erst am Tag der Entlassung hergestellt, da der zeitliche Vorlauf der Medikamentenanforderungen nicht größer war. Diese Situation lässt sich durch ein besseres Entlassmanagement der Stationen wohl nur teilweise verbessern und ist ein logistisches Problem bei einer Belieferung über weitere Distanzen sowie außerhalb der Apothekenöffnungszeiten. So mussten etwa 30 Prozent der benötigten Medikamente in Gifhorn trotz guter Rahmenbedingungen direkt von den Stationen abgegeben werden.

 

Die Gesamtkosten lagen im Mittel bei 6,90 Euro pro Verordnungszeile oder bei 29,09 Euro pro Patient, der tatsächlich eine Entlassmedikation zum Wochenende benötigte. Ob sich diese überschaubaren Mehrkosten krankenhausintern durchsetzen lassen, oder ob die Krankenkassen sich auf eine zusätzliche Finanzierung einlassen, bleibt abzuwarten. Argumente wie weniger Reibungsverluste an der Schnittstelle stationär zu ambulant oder die medizinischen Mehrkosten durch eine Komplikation, die durch ein Aussetzen der medikamentösen Therapie entstehen kann, gibt es genügend.

 

Es wurden insgesamt 225 verschiedene Wirkstoffe eingesetzt. Mehr als drei Viertel konnten den vier ATC-Hauptgruppen kardiovaskuläres System, Verdauungstrakt/Stoffwechsel, ZNS-Medikamente und Substanzen, die die Blutgerinnung beeinflussen, zugeordnet werden. Pantozol® war mit 7,8 Prozent das am häufigsten verordnete Produkt. Fast jeder zweite erwachsene Patient erhielt einen Protonenpumpenhemmer. Ein direkter Zusammenhang mit der Komedikation war oft nicht zu erkennen.

 

Die Kundenzufriedenheit und die Arzneimittelsicherheit waren nicht das primäre Zielkriterium der Untersuchung. Dennoch ergaben sich einige interessante Aspekte:

 

Positive Rückmeldungen kamen

 

von den Alten- und Pflegeheimen, in die ein Teil der Patienten entlassen wurde und

von den Patienten, denen ein Apotheker mit der entsprechenden Beratung die Medikamente direkt übergab.

 

Die Beispiele des Interaktionschecks zeigen, dass hier ein hoher Erklärungs- beziehungsweise Interventionsbedarf besteht. Wie das Beispiel Pantoprazol zeigt, muss auch die Notwendigkeit einiger Medikamente hinterfragt werden.

 

Die Pilotstudie hatte als Ziel, die Durchführbarkeit und die Kosten einer Arzneimittelversorgung durch die Krankenhausapotheke oder versorgende Apotheke von Patienten zu untersuchen, die unmittelbar vor einem Wochenende entlassen werden. Die Studie hat bewiesen, dass eine solche Versorgung durchführbar und wirtschaftlich ist. Sie wird durch eine Krankenhausapotheke oder versorgende Apotheke in logistischer unmittelbarer Nähe zur Station begünstigt.

Literatur

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Steiner JF. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of finasteride. Clin. Pharmacokinet., 1996, 30(1): 16-27.

Sudduth SL, Koronlowski MJ. Finasteride: the first 5 alpha-reductase inhibitor. Pharmacotherapy, 1993, 13(4): 309-325.

 

Für die Verfasser:

Dr. Ulrich Weißenborn

Apothekerkammer Niedersachsen

An der Markuskirche 4

30163 Hannover

Telefon: 0511 3909954

u.weissenborn(at)apothekerkammer-nds.de

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