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Umweltaspekt berücksichtigen

Arzneistoffwahl mit gutem Gewissen

Weltweit sind Gewässer mit Arzneistoffen verunreinigt. Die EU will dagegen mit einem strategischen Ansatz vorgehen, doch der wird das Problem allein nicht lösen. Idealerweise ist bereits bei der Wahl des Arzneimittels an seine Umweltgefährlichkeit zu denken.
Annette Rößler
19.05.2021  07:00 Uhr

Arzneistoffe können über verschiedene Wege in die Umwelt gelangen. In Europa stammen sie überwiegend aus Haushalten und der Nutztierhaltung: Menschen und Tiere scheiden Arzneistoffe zum Teil unverändert wieder aus; die menschlichen Ausscheidungen gelangen direkt ins Abwasser und die der Tiere werden oft als Düngemittel auf Feldern verteilt. Daneben spielt auch die nicht fachgerechte Entsorgung von Arzneimitteln über die Toilette eine Rolle. Aus dem Abwasser werden Arzneistoffe in der Kläranlage aber meist nur unzureichend entfernt.

Dies soll die sogenannte vierte Reinigungsstufe ändern, ein zusätzlicher Schritt, der das derzeit übliche dreistufige Reinigungsverfahren in Kläranlagen ergänzen und verbessern soll. Dabei kommen etwa Verfahren wie Ozonung oder Aktivkohlefilterung zum Einsatz. »Aber auch die viel beschworene vierte Reinigungsstufe kann nicht alle Arzneistoffe aus dem Wasser filtern«, sagte Apothekerin Jutta Paulus, die für die Grünen im Europaparlament sitzt, kürzlich bei einem Online-Symposium von Able Dresden.

Weil die Umweltbelastung mit Arzneistoffen auch für den Menschen direkte negative Konsequenzen hat – Stichwort Antibiotika-Resistenzen –, will die EU dem Thema künftig mehr Aufmerksamkeit widmen. Derzeit diskutiert wird ein »Strategischer Ansatz für Arzneimittel in der Umwelt« der EU-Kommission. Er sieht unter anderem die Förderung der umsichtigen Verwendung von Arzneimitteln, die Unterstützung der Entwicklung von umweltverträglicheren Arzneimitteln sowie eine Verbesserung der Umweltverträglichkeitsprüfung vor.

Paulus bemängelte jedoch, dass die meisten Verpflichtungen schwammig formuliert seien und das Papier keine einzige bindende Maßnahme enthalte. Der Umweltausschuss des EU-Parlamentshabe daher den Entwurf der Kommission noch deutlich erweitert. Zudem sei die massive Umweltbelastung durch die Produktion von Arzneistoffen in Ländern wie Indien derzeit noch ein »blinder Fleck« aller Regelungen und Vorschriften. Daher wäre es aus ihrer Sicht ideal, »wenn Umweltrichtlinien in die Richtlinien zur guten Herstellerpraxis eingebracht werden könnten, denn dann wären sie weltweit gültig«.

Umweltprüfung ohne Konsequenzen

Während die Umweltverträglichkeit und der Energieverbrauch bei der Entwicklung von Arzneistoffen in der Vergangenheit kaum berücksichtigt wurden, setzt hier allmählich ein Umdenken ein. So gibt es den Ansatz »benign by design«, bei dem nicht nur darauf geachtet wird, dass ein Arzneistoff seinen Anwendungszweck möglichst gut erfüllt, sondern auch, dass er nach Gebrauch leicht und vollständig abbaubar ist. Zudem sei die Bewertung der Umweltrisiken seit 15 Jahren fester Bestandteil des Zulassungsverfahrens, sagte Ina Ebert vom Umweltbundesamt (UBA), das in Deutschland für diese Prüfung zuständig ist.

Allerdings ist es für die Zulassung momentan noch unerheblich, wie gut oder schlecht ein Arzneistoff dabei abschneidet, denn »Umweltrisiken gehen nicht in die Nutzen-Risiko-Abwägung ein«, informierte Ebert. Auch ein Arzneistoff, dessen Rückstände in der Umwelt großen Schaden anrichten können, erhält also eine Zulassung, sofern seine Wirksamkeit und Verträglichkeit für den Menschen belegt sind. Im Einzelfall mag das gerechtfertigt sein, doch es besteht das Risiko, dass dadurch auch mögliche umweltverträglichere Ansätze in der Entwicklung auf der Strecke bleiben, wenn sie für den Hersteller aufwendiger und teurer sind.

Dass das nicht so recht zum Selbstbild Europas als grünem Kontinent passt, hat auch die EU gemerkt. Ende letzten Jahres kündigte die EU-Kommission eine Revision des europäischen Arzneimittelrechts an, deren Ziel unter anderem eine Stärkung der Umweltbewertung, aber auch mehr Nachhaltigkeit über den gesamten Lebenszyklus von Arzneimitteln ist. Im Rahmen der öffentlichen Konsultation hat auch das UBA Vorschläge eingereicht. Einer davon ist es, eine Art grüne Monographie für Arzneistoffe zu erstellen, in der geprüfte Umweltdaten gesammelt werden – auch und gerade für ältere Wirkstoffe, »denn diese werden oft in großen Mengen verwendet, aber es gibt kaum Informationen zu ihren Umwelteigenschaften«, sagte Ebert.

Möglichkeiten zur Risikominderung sind bereits jetzt vorhanden, wenn auch nur sehr begrenzt. So kann zum Beispiel in Fachinformation und Packungsbeilage ein spezieller Hinweis zur Entsorgung aufgenommen werden, etwa bei Hormonpflastern. »Auflagen für die Anwendung eines Arzneimittels, die der Patient befolgen soll, sind dagegen praktisch oft nur schwer umsetzbar beziehungsweise unverhältnismäßig«, sagte Ebert.

Doch warum eigentlich nicht? Sicher: Einem Krebspatienten, der infolge seiner Therapie umweltgefährliche Substanzen wie Zytostatika ausscheidet, ist es nicht zuzumuten, die Ausscheidungen zu sammeln und getrennt zu entsorgen. Bei einem Gesunden wäre es dagegen denkbar, dass er nach einer Röntgenuntersuchung für eine gewisse Zeit den Urin in Beuteln sammelt, um das Abwasser nicht mit dem Kontrastmittel zu belasten. Solche Optionen würden derzeit geprüft, berichtete Ebert. Als weiteres Beispiel nannte sie eine Karenzzeit nach der Anwendung von Externa, etwa eine Wartezeit von vier Stunden mit dem Duschen nach dem Auftragen einer Diclofenac-Salbe.

Alternativen für Diclofenac

Diclofenac ist eines der Paradebeispiele für umweltkritische Arzneistoffe. Es gelangt nicht nur aus abgewaschenen Schmerzsalben ins Abwasser, auch nach oraler Anwendung wird ein Großteil der Substanz unverändert wieder ausgeschieden. Der Wirkstoff zählt sowohl im OTC- als auch im Rx-Bereich zu den beliebtesten Analgetika und Antiphlogistika – mit entsprechend hohen Absatzzahlen. Im Klärwerk wird das nicht steroidale Antirheumatikum (NSAR) nur zu einem Zehntel herausgefiltert. Die Belastung der Gewässer mit Diclofenac ist daher hoch. Das ist sehr bedenklich, weil Diclofenac bei Tieren zu Leber- und Nierenversagen führen kann.

Ein Land, in dem das Problem der Gewässerbelastung durch Arzneistoffe seit geraumer Zeit sehr ernst genommen wird, ist Schweden. Dort forderte Svenskt Vatten, die Organisation der kommunalen Wasserversorger, vor wenigen Monaten, Diclofenac aufgrund seiner schlechten Umweltverträglichkeit der Verschreibungspflicht zu unterstellen. Zuvor hatten die Messwerte für Diclofenac in Gewässern an mehreren Orten im Land oberhalb der als vertretbar eingestuften Grenze gelegen.

In Schweden ist Diclofenac wegen seines kardiovaskulären Risikos ohne Rezept schon jetzt nicht mehr in Form von Kapseln und Tabletten, sondern nur noch zur äußerlichen Anwendung erhältlich. Doch die Verwendung muss laut Svenskt Vatten möglichst noch weiter eingeschränkt werden. Schon eine kleine Tube Diclofenac-Gel reiche aus, um die Wassermenge von 60 Schwimmbecken mit einer Länge von 25 m zu kontaminieren, eine große Tube könne 232 solche Becken verunreinigen.

Ob Svenskt Vatten mit seinem Vorstoß Erfolg haben wird, wird sich zeigen. Das Bewusstsein für die Problematik ist jedenfalls in dem skandinavischen Land sowohl in der Bevölkerung als auch bei den Ärzten vorhanden. Das wurde beim Vortrag der beiden Apothekerinnen Roswitha Abelin und Helena Ramström deutlich, die über ihre Arbeit bei der Gesundheitsbehörde der Region Stockholm berichteten.

Positivliste bewährt sich

In Schweden sind die Regionen (Landkreise) für die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung zuständig. In ihrem Auftrag erstellen Arzneimittelkomitees jedes Jahr Positivlisten, die für die einzelnen Indikationsgebiete bevorzugte Arzneistoffe benennen. In der Region Stockholm heißt diese Aufzählung Kloka Listan (zu Deutsch etwa »schlaue Liste«) und berücksichtigt seit 2005 auch Umweltaspekte. »Bei vergleichbarer medizinischer Wirksamkeit und Sicherheit sind Kosten- und Umweltverträglichkeitsprüfung abzuwägen und die günstigste Option zu wählen«, zitierte Abelin aus den Anweisungen für die Kloka Listan 2021.

Sie und Ramström sind an der Erstellung der Kloka Listan beteiligt. »Die aktuelle Ausgabe enthält noch 16 umweltschädliche Arzneistoffe, für die wir leider noch keine guten Alternativen finden konnten«, berichtete Abelin. Über die Liste lässt sich das Verordnungsverhalten der Ärzte tatsächlich steuern, denn diese sind anders als in Deutschland in der Regel nicht selbstständig niedergelassen, sondern arbeiten als Angestellte in Gesundheitszentren. Um von der Region Stockholm bezahlt zu werden, müssen sie mit dieser einen Vertrag abschließen, in dem sie sich dazu verpflichten, mindestens 80 Prozent ihrer Verordnungen gemäß der Kloka Listan zu tätigen. Andernfalls drohen Vertragsstrafen.

In Deutschland würden sich bei einer solchen Regelung wahrscheinlich viele Ärzte gegängelt fühlen. Nicht so in Schweden: »Die Ärzte sehen das positiv, weil sie sich darauf verlassen können, dass sie mit der Auswahl der Medikation richtig liegen, wenn sie sich an der Kloka Listan orientieren«, sagte Abelin.

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