Arzneimittel und Nahrung per Sonde

Im Dezember 2019 waren in Deutschland 4,13 Millionen Menschen pflegebedürftig im Sinn des Pflegeversicherungsgesetzes (SGB XI) (1). Wie das Statistische Bundesamt (Destatis) weiter mitteilt, wurden gut vier Fünftel (80 Prozent oder 3,31 Millionen) von ihnen zu Hause versorgt, davon 2,12 Millionen nur durch Angehörige.

Vor allem die Schwerstkranken benötigen besondere Pflege und sehr viel Aufmerksamkeit. Die wenigsten Angehörigen haben jedoch eine medizinische Grundausbildung oder sind in der Lage, Injektionen oder Infusionen zu verabreichen. Jedoch gibt es inzwischen allerlei Hilfsmittel sowie weitere Applikationswege und -formen, die eine Pflege in gewohnter Umgebung des Patienten ermöglichen. Mitarbeiter von Pflegediensten können die richtige Auswahl von Pflege- und Hilfsmitteln treffen und den Umgang damit schulen. Die versorgende Apotheke muss genauso gut informiert sein, um Fragen beantworten und die richtigen Produkte beschaffen zu können. Gerade bei Ernährung und Arzneimittelgabe via Sonde ist die Aufklärungsarbeit seitens eines Apothekers sehr wichtig.

Bei geriatrischen Patienten ist die Anorexie (Appetitlosigkeit) ein wichtiger Grund für eine Mangelernährung (3). Die Sarkopenie ist eines ihrer bedeutendsten Syndrome. Sie ist gekennzeichnet durch einen ungewollten Verlust an Muskelmasse und Muskelkraft sowie einen Rückgang der physischen Aktivität, Funktionalität und Leistung. Ebenso können beispielsweise Bewusstseinsstörungen, etwa infolge eines Schlaganfalls oder einer fortgeschrittenen Erkrankung an Morbus Parkinson, die Nahrungsaufnahme erschweren oder verhindern.

Ein Zusammenhang zwischen Mangelernährung und gravierenden Gesundheitsproblemen, zum Beispiel erhöhten Infektionsraten, Druckgeschwüren, längeren Klinikaufenthalten, verlängerten Rekonvaleszenzphasen nach akuten Erkrankungen und erhöhter Mortalität, ist inzwischen gut dokumentiert (3). Außerdem kann eine schlechte Ernährung zum Fortschreiten vieler Erkrankungen beitragen (3).

Die Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) empfiehlt eine künstliche Ernährung immer dann, wenn Mangelernährung nachgewiesen ist oder droht oder die orale Nahrungsaufnahme relevant eingeschränkt ist (3). Eine relevante Einschränkung der oralen Nahrungsaufnahme bedeutet eine unzureichende Deckung des Bedarfs. Ein Energiedefizit von mehr als 10 kcal/kg Körpergewicht täglich oder ein Energiedefizit von 600 bis 800 kcal/Tag über voraussichtlich mehr als sieben Tage ist als klinisch relevant anzusehen. (4).

Bei den Ernährungssonden sind grundlegende Arten zu unterscheiden:

• nasale Sonden,
• orale Sonden,
• perkutane Sonden.

Außerdem ist zu unterscheiden, ob sie gastral oder intestinal (duodenal oder jejunal) enden. Die bekannteste perkutane Variante ist die PEG-Sonde (PEG: perkutane endoskopische Gastrostomie), bei der Chirurgen den Zugang zum Magen direkt durch die Bauchdecke legen. Bei einer PEJ (perkutane endoskopische Jejunostomie) endet die Sonde im Jejunum. Das Einlegen einer PEG erfolgt meist unter einer kurzen Lokalanästhesie, einer PEJ unter Sedierung und unter Lokalanästhesie. Materialien wie Polyurethan (PU) oder Silikon garantieren eine gute Verträglichkeit über eine längere Liegezeit (5).

Die Entscheidung für eine bestimmte Sonde wird von vielen Faktoren beeinflusst. Generell gilt: Die Lage ist dem letzten funktionierenden Organ anzupassen, damit dieses nicht aufgrund von Unterforderung den Dienst einstellt. Neben dem Ort der Passagestörung spielen die voraussichtliche Liegedauer der Sonde und die Compliance des Patienten eine Rolle. Beispielsweise ist bei Tumoren im Magen eine Endlage im Dünndarm indiziert. Eine Gastrostomie oder Jejunostomie ist in aller Regel erforderlich, wenn die Ernährung über eine Sonde länger als vier bis sechs Wochen andauern soll (4). Nasensonden sind dagegen für eine Dauer von bis zu vier Wochen gedacht. Manche Menschen verweigern jedoch die Aufnahme von Nahrung durch die Nase, weil das unangenehm ist. Lieber lassen sie sich eine PEG- oder PEJ-Sonde legen, obwohl dies einen invasiven Eingriff erfordert.

Eine spezielle Medikation zur besseren Verträglichkeit einer Sonde benötigen die Patienten nicht. Aber es gilt zu beachten, dass Kranke mit Dünndarmsonden zusätzlich Vitamin B12 subkutan erhalten müssen. Durch die Ausschaltung des Magens bildet der Körper keinen Intrinsic Factor mehr, der für die Aufnahme von Vitamin B12 unabdingbar ist. Daher muss es in einer für den Körper verwendbaren Form separat zugeführt werden.

Sondennahrung können Pflegedienste und Angehörige über die Apotheke auf Kassenrezept beziehen. Die Verordnung lässt sich normal abrechnen.

Sondenkost ist eine voll bilanzierte Diät von geringer Viskosität. Standardwerte sind:

• Kaloriendichte: 1,0 bis 1,2 kcal/ml,
• Eiweißgehalt: 15 bis 25 Prozent,
• Fettgehalt: 15 bis 25 Prozent,
• Zuckergehalt: 40 bis 60 Prozent.

Zur generellen Zusammensetzung gehören meist auch Maltodextrin, pflanzliche Öle, Fischöl, Molkeeiweiß, Elektrolyte, Vitamine und Spurenelemente.

Bei der die Auswahl der Sondennahrung spielen Erkrankung, Lebensumstände und allgemeine Patientendaten eine wichtige Rolle. So benötigen Patienten mit bestimmten Erkrankungsbildern eine spezielle Form der Diät:

• Dialysepflichtige Patienten benötigen eine elektrolytreduzierte Diät, um die Nierenbelastung durch Natrium so gering wie möglich zu halten.
• Intensivpatienten mit metabolischem Stresssymptom benötigen eine eiweißreiche Diät.
• Tumorpatienten haben einen erhöhten Energiebedarf und brauchen eine hochkalorische Kost.
• Patienten mit erhöhten Entzündungsparametern, zum Beispiel mit Tumoren oder Autoimmunerkrankungen, benötigen in der Fettmischung vor allem Omega-3-Fettsäuren.
• Diabetespatienten benötigen eine Zuckerlösung ohne Glucose, die auf anderen Zuckern basiert.

Auch die Lage der Sondenspitze ist bei der Auswahl der Sondenkost zu berücksichtigen. Bei Zufuhr über eine Magensonde sollte für eine optimale Verdauung darauf geachtet werden, dass sie laktosearm und ballaststoffreich ist. Ansonsten kann es im Darm zu Blähungen und Völlegefühl kommen. Wenn die Sonde erst im Darm endet, ist niedermolekulare Kost nötig. Diese ist in kleine Nahrungsbausteine aufgespalten und kann durch den Restverdauungstrakt aufgenommen werden.

Weiterhin sind individuelle Lebensmittelunverträglichkeiten zu beachten. Bei den Eiweißen können Unverträglichkeiten bei Kuhmilcheiweiß oder Gluten auftreten; bei den Zuckern ist Laktose häufig ein Problem. Für die Betroffenen gibt es spezielle Sondennahrung, die darauf abgestimmt ist.

Zur Überprüfung und Gewährleistung der Sondengängigkeit ist diese vor und nach der Nahrungsmittelgabe zu spülen. Dazu kann Wasser verwendet werden. Nicht geeignet sind Früchtetee und Fruchtsäfte (lassen Proteine gerinnen), Schwarztee (kann das Sondensystem verfärben und die Sichtkontrolle erschweren) und kohlesäurehaltiges Wasser.

Die Gabe von Arzneimitteln über eine Sonde ist ein beratungsintensives Feld für den betreuenden Apotheker. Generell gilt dieser Zufuhrweg als Off-Label-Use und unterliegt keiner Zulassung. Jedoch erleichtern inzwischen einige Arbeitshilfen die Recherche und stehen dem pharmazeutischen Personal zur Verfügung (Tabelle 1). Viele gesicherte Daten zu bestimmten Arzneimitteln und zu sehr vielen Arzneistoffen zeigen, wie eine Gabe über die Sonde funktionieren kann.

Vor der Verabreichung sind mehrere Fragen zu beantworten:

• Wo endet die Sonde, sprich in welches Milieu gelangt das Arzneimittel?
• Gibt es eine galenische Alternative, etwa Suppositorien, topische Arzneiformen oder ein transdermales therapeutisches System?
• Gibt es eine flüssige Form des Arzneistoffs? Ist dies nicht der Fall, werden in einem späteren Schritt Lösungsvorschläge erarbeitet.
• Kann der Angehörige mit der Applikation umgehen?
• Gibt es bekannte Wechselwirkungen des Arzneistoffs mit Nahrungsbestandteilen?
• Gibt es eine Umrechnung von retardierten in unretardierte Arzneiformen?

Bei flüssigen Arzneiformen ist zu klären, ob sie problemlos über eine Sonde gegeben werden können. Eventuell sind sie zur Aufnahme über die Mundschleimhaut konzipiert und ihre Galenik muss von einem Apotheker bewertet werden.

Sind alle Fragen ausreichend geklärt und soll eine feste Arzneiform via Sonde verabreicht werden, müssen Apotheker sich mit der weiteren Verarbeitung beschäftigen. Wenn es keine pharmazeutischen Gründe gibt, warum der Wirkstoff nicht über die Sonde gegeben werden kann, kann die weitere Entscheidung anhand folgender Aussagen zur Galenik getroffen werden:

• Tabletten ohne Überzug kann man in Wasser zerfallen lassen und dann applizieren.
• Bei Filmtabletten stellt sich als erstes die Frage: Wozu dient der Überzug? Als Geschmackskorrigens? Solch ein Überzug lässt sich einfach mit einer Pinzette entfernen, wenn die Tablette in Lösung gegeben wurde und zerfallen ist.
• Hat er eine galenische Bedeutung, kann er nicht entfernt werden. Dies ist etwa der Fall, wenn er den Wirkstoff vor dem sauren Magenmilieu schützen (Beispiel Pantoprazol) und die Gabe über eine gastrale Sonde erfolgen soll. Pantoprazol kann man beispielsweise durch Esomeprazol oder Lansoprazol ersetzen (6). Bei einer jejunalen Sonde ist eine Magensaftresistenz dagegen kein Thema. Der Überzug kann entfernt werden.
• Präparate mit der Bezeichnung MUPS (Multi Unit Pellet System) können in Wasser suspendiert werden, ohne dass der Schutzfilm um die Pellets zerstört wird (6).

• Sondengängigkeit prüfen,
• Sonde mit 20 bis 50 ml Wasser spülen,
• Arzneimittel über eine Spritze mit mindestens 10 ml Flüssigkeit verabreichen,
• mit 10 bis 15 ml Wasser nach- oder zwischenspülen, wenn ein weiteres Medikament gegeben werden soll,
• erst jetzt mit dem nächsten Arzneimittel fortsetzen.
• Je nach Menge der Arzneimittel muss zwischen den Gaben pausiert werden, da sonst das verabreichte Volumen der Flüssigkeiten zu groß wird.

Allgemeine Grundsätze zur Verabreichung von Arzneimitteln über die Sonde können Apotheker auch im Formblatt der Bundesapothekerkammer (7) nachlesen. Einen ausführlichen Algorithmus zur Anwendung von Medikamenten via Sonde zeigt die Grafik.

Arzneistoffe mit Verdacht auf krebserzeugende, mutagene und reproduktionstoxische Eigenschaften (KMR, früher CMR genannt) erfordern spezielle Vorsicht im häuslichen Umfeld, besonders bei der Applikation über eine Ernährungssonde. Zu diesen Substanzen gehören vor allem klassische Zytostatika zur intravenösen und peroralen Verabreichung. Aber auch tumorwirksame niedermolekulare Wirkstoffe zur oralen Verabreichung gehören vielfach in diese Gruppe.

Diese Medikamente können bei falscher Anwendung auch für die umstehenden Personen toxische Wirkungen haben. Die pflegende Person muss bei der Vorbereitung und Applikation Handschuhe tragen, die eine chemoprotektive Wirkung mit einer Durchdringzeit von mindestens 20 Minuten aufweisen. Die Werkzeuge sind separat nur für diese Anwendung zu nutzen und die Bildung von Stäuben ist zu vermeiden. Tabelle 2 zeigt einige ausgewählte Zytostatika, die über eine Sonde appliziert werden können.

Da Arzneimittel in festen Darreichungsformen für eine sondengängige Vorabproduktion in der Apotheke in aller Regel zu instabil sind, muss die Sondenlösung kurz vor der Applikation vorbereitet werden. Dabei ist zu beachten, dass ein Zerkleinern oder Mörsern von oralen Zytostatika im häuslichen Umfeld nicht infrage kommt, da dies unter geeigneten Sicherheitsbedingungen durch ausgebildetes Fachpersonal erfolgen muss (8). Dies ist eine pharmazeutische Arbeit, die eine Apotheke übernehmen muss. Gleiches gilt für das Öffnen von Kapseln mit KMR-verdächtigen Arzneistoffen.

Zur Suspension sollte ein in sich geschlossenes System verwendet werden. Das heißt: Tabletten oder Kapseln werden mit dem Suspensionsmittel in eine Spritze gegeben; dann wird die Spritze über einen weiblich/weiblich-Adapter mit einer zweiten Spritze verbunden und durch Hin- und Herspritzen in die beiden Spritzen wird eine Verwirbelung erzeugt, mit der die Suspension oder Lösung entsteht. Bei einer Filmtablette gilt folgendes: Vor dem Mischen über die zweite Spritze kann man die gelöste Tablette in die zweite Spritze überführen und somit den Film abfiltern und die erste Spritze durch eine saubere dritte ersetzen.

Die Arzneimittel sollten stets gut verschlossen aufbewahrt werden, damit ein Zugang durch Unbefugte des Haushalts, zum Beispiel Geschwisterkinder, verhindert wird.

Bei der Entsorgung von Arzneimittelresten gelten grundsätzlich die Empfehlungen des Medikamentenbeipackzettels. Für die Entsorgung von Zytostatika-Resten gilt, dass sie nicht über Hausmüll, Toilette oder Spüle entsorgt werden dürfen (9). Restmengen von Zytostatika-haltigen Arzneimitteln sollten immer über Apotheken entsorgt werden, die Sammelbehältnisse für Zytostatikaabfälle besitzen. Diese Sammelbehältnisse werden von speziellen Entsorgungsunternehmen abgeholt und hochtemperiert verbrannt. Bei der Sammlung und der späteren Übergabe an die Entsorgungsfirma sind die abfallrechtlichen Bestimmungen des jeweiligen Bundeslandes einzuhalten (10).