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Hepatotoxizität
Was kann erhöhte Leberwerte auslösen?

Ursachen erhöhter Leberwerte

Die häufigste Ursache erhöhter Trans­aminasen in Deutschland ist mittlerweile die nicht-alkoholische Fettleber­erkrankung (NAFLD, non-alcoholic fatty liver disease) (7). Die Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung westlicher Na­tionen schwankt zwischen 20 und 30 Prozent (21). Bei der NAFLD wird zwischen der reinen Fettleber (Steatosis hepatis) und der bei etwa 10 bis 20 Prozent der Patienten auftretenden nicht-alkoholischen Steatohepatitis (NASH) unterschieden.

Pathogenetisch werden aufgrund einer Überernährung oder Risikofaktoren wie einer diabetischen Stoffwechsellage vermehrt Lipide in Hepatozyten eingelagert, wodurch eine Leberzellverfettung (Steatose) entsteht. Die molekularen Mechanismen, die bei 10 bis 20 Prozent der Fettleber-Patienten zu einer Entzündung führen, sind bisher nur unzureichend geklärt und ­Gegenstand zahlreicher Forschungsprojekte (21).

Neben der NAFLD, die vor allem mit dem metabolischen Syndrom (Adipositas, arterielle Hypertonie, Dyslipoproteinämie und Insulinresistenz) assoziiert ist, gibt es zahlreiche weitere Gründe für eine Steatose. Die zweithäufigste Ursache ist erhöhter Alkoholkonsum, wobei der Grenzwert entsprechend der deutschen S2k-Leitlinie für Frauen bei 10 g/Tag und für Männer bei 20 g/Tag festgelegt wurde. Diese Menge entspricht etwa 0,25 L (für Frauen) oder 0,5 L Bier für Männer. Bei Patienten, die dauerhaft mehr als dieses Quantum trinken, spricht man von einer alkoholischen Fettlebererkrankung (AFLD).

Daneben sind weitere Erkrankungen wie eine HCV-Infektion mit dem Genotyp 3 oder die Kupfer-Speicherkrankheit Morbus Wilson mit einer ­Steatosis hepatis assoziiert. Auch zahlreiche Medikamente können eine ­Leberverfettung verursachen, etwa Glucocorticoide, Methotrexat, Tamoxifen, Valproinsäure, Tetracycline, Nukleosidanaloga oder Amiodaron. Die Höhe der Transaminasen lässt jedoch keinen sicheren Rückschluss auf das Ausmaß der Entzündung und der Fibrose sowie den Verlauf der Erkrankung zu. Die ­Diagnose wird mittels Leberbiopsie ­gestellt (21).

Die chronischen Hepatitis-B- und -C-Virusinfektionen sind die dritthäufigste Ursache erhöhter Leberwerte. In Deutschland sind Schätzungen zufolge je Entität zwischen 300.000 und 500.000 Personen betroffen. Im Vergleich zu anderen europäischen Ländern besteht zwar eine niedrige Seroprävalenz von etwa 0,3 Prozent für diese Infektionen (31), man darf aber von einer hohen Dunkelziffer ausgehen. Zudem kennen bis zu 90 Prozent der Betroffenen ihren Erkrankungsstatus nicht, was eine Eradikation der HCV-Infektion trotz der mittlerweile extrem guten ­Heilungsmöglichkeiten deutlich erschwert. Vor allem Risikokollektive wie Patienten mit Migrationshintergrund, Drogenabhängige, Gefängnisinsassen, homosexuelle Männer und Patienten nach Bluttransfusionen sollten serologisch untersucht werden (28).

Auch genetisch bedingte Erkrankungen der Leber können Leberwerte erhöhen. Hierzu zählen die Hämochromatose (Eisenspeicherkrankheit), die die häufigste vererbte Erkrankung der Leber darstellt mit einer Prävalenz von 1:500 bis 1:200 in Europa und bis zu 250.000 homozygoten Genträgern in Deutschland. Allerdings ist die Pene­tranz besonders bei Frauen aufgrund der Regelblutungen deutlich ­geringer. Seltenere genetische Erkrankungen der Leber sind Morbus Wilson oder der ­α1-Antitrypsin-Mangel.

Eine seltene, aber wichtige Differenzialdiagnose sind Autoimmunerkrankungen wie Autoimmunhepatitis (AIH), primär biliäre Cholangitis (PBC), primär sklerosierende Cholangitis (PSC) und IgG4-assoziierte Cholangiopathie. Laborchemisch können erhöhte Immunglobulin-Fraktionen sowie bestimmte Autoantikörper hinweisend sein.

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