Pharmazeutische Zeitung online
KHK/pAVK plus Vorhofflimmern

Antikoagulans Ja, ASS meistens Nein

Bei Patienten mit Vorhofflimmern und stabiler koronarer Herzkrankheit (KHK) oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) wird die alleinige Therapie mit einem direkten oralen Antikoagulans ohne zusätzliche antithrombozytäre Therapie empfohlen. Das zeigt ein Blick in die aktuellen Leitlinien.
Lisa Goltz
Almut Hille
Holger Knoth
Jane Schröder
18.06.2021  11:00 Uhr

Die KHK und die pAVK gehören zu den Hauptmanifestationen der Atherosklerose. Vor allem aufgrund pathologischer Veränderungen durch Plaques an den Gefäßwänden zeigt sich bei den Betroffenen ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse wie Myokardinfarkt oder Schlaganfall. Neben der Therapie zugrundeliegender Störungen, etwa durch adäquate Behandlung der arteriellen Hypertonie und/oder einer Fettstoffwechselstörung, und Reduktion von Risikofaktoren wie Übergewicht oder Rauchen stellt die Behandlung mit antithrombotischen Wirkstoffen in den häufigsten Fällen einen Teil der bestmöglichen konservativen Therapie dar.

Die aktuellen Leitlinien empfehlen bei Patienten mit einer KHK oder pAVK die Monotherapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) 100 mg einmal täglich. Bei pAVK kann alternativ auch Clopidogrel 75 mg einmal täglich eingesetzt werden. Auf Grundlage der COMPASS-Studie wurde 2018 auch niedrig dosiertes Rivaroxaban (2,5 mg zweimal täglich) in Kombination mit ASS (100 mg einmal täglich) zur Prophylaxe atherothrombotischer Ereignisse bei erwachsenen Patienten mit KHK oder symptomatischer pAVK und einem hohen Risiko für ischämische Ereignisse zugelassen. Allerdings traten unter dieser Kombinationstherapie verstärkt Blutungen auf (»New England Journal of Medicine« 2017, DOI: 10.1056/NEJMoa1709118). Langzeitdaten fehlen gegenwärtig noch. Die Kombination von niedrig dosierten Rivaroxaban und ASS sollte daher nur bei Hochrisikopatienten mit geringem Blutungsrisiko erfolgen.

Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung, die in entwickelten Ländern jeder vierte Erwachsene mittleren Alters entwickelt. Sie ist mit einem erhöhten Sterberisiko und einer hohen Morbidität unter anderem an Herzinsuffizienz und Schlaganfall verbunden sowie mit häufigen Krankenhausaufenthalten und verminderter Lebensqualität. Die Therapie mit oralen Antikoagulanzien (OAK) kann die meisten ischämischen Schlaganfälle bei VHF-Patienten verhindern und deren Leben verlängern.

Individuelle Risikoabschätzung

Die aktuellen Leitlinien empfehlen das Abschätzen des Schlaganfallrisikos bei diesen Patienten anhand des CHA2DS2-VASc-Scores. Dieser schließt die Faktoren Herzinsuffizienz, arterielle Hypertonie, Alter, Diabetes mellitus, Schlaganfall in der Vorgeschichte, vaskuläre Erkrankungen und weibliches Geschlecht ein. Beträgt der Score bei Männern 1 beziehungsweise bei Frauen 2, sollte eine orale Antikoagulation nach individueller Einschätzung erwogen werden. Bei höheren Werten ist sie indiziert. Die nicht Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien oder auch direkten oralen Antikoagulanzien Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban sind bei Vorhofflimmern zur Schlaganfallprophylaxe Medikamente erster Wahl.

Patienten, die gleichermaßen unter einem Vorhofflimmern und einer KHK oder pAVK leiden, benötigen eine zuverlässige Blutverdünnung, um sowohl Schlaganfälle als auch Stenosen des Gefäßsystems zu verhindern. Dabei liegt die Herausforderung darin, zwischen einer effektiven Thromboseprophylaxe und dem erhöhten Blutungsrisiko unter Antikoagulation abzuwägen. Dem Verhindern von Blutungen kommt bei dieser schwierig zu behandelnden Patientenpopulation deshalb eine eminente Bedeutung zu.

Zur Abschätzung des Blutungsrisikos wird in der aktuellen europäischen Leitlinie zum Vorhofflimmern die Verwendung des HAS-BLED-Scores empfohlen. Einbezogen werden Alter > 65 Jahre, Hypertonie (systolischer Blutdruck >160 mmgHg), abnorme Nieren- und Leberfunktion, früherer Schlaganfall, Blutungsvorgeschichte oder Prädisposition, antithrombozytäre Therapie oder Einnahme von nicht steroidalen Antirheumatika sowie Alkoholabusus. Ein hohes Risiko liegt bei einem Wert ≥ 3 vor. Hohe Punktzahlen bedürfen aber nicht dem sofortigen Absetzen des Antikoagulans. Primär sollte die Beeinflussbarkeit der Risikofaktoren geprüft werden, zum Beispiel eine Senkung des Bluthochdrucks. Bei Patienten mit unveränderbaren Blutungsrisikofaktoren werden eine regelmäßige ärztliche Kontrolle und Bewertung empfohlen.

Kombination üblich, aber nicht explizit empfohlen

Die Kombinationsbehandlung mit Antikoagulans und antithrombozytärer Therapie ist laut europäischer Leitlinie bei Patienten mit VHF in der klinischen Praxis nach wie vor üblich, obwohl es für Patienten mit stabiler KHK und pAVK nur wenig Evidenz gibt. Sie wird bei diesen Patienten nicht explizit empfohlen. Die offene, randomisierte AFIRE-Studie mit 2200 Patienten hat kürzlich gezeigt, dass bei Patienten mit Vorhofflimmern und stabiler KHK (mindestens ein Jahr ereignisfrei) eine antithrombotische Monotherapie mit Rivaroxaban zu günstigeren Ergebnissen führt als eine Kombinationsbehandlung von Rivaroxaban plus Plättchenhemmer (ASS, Clopidogrel oder Prasugrel). Die Monotherapie erwies sich bezüglich der Verhinderung von ischämischen Ereignissen gegenüber der Kombination als nicht unterlegen bei gleichzeitig signifikant seltener auftretenden schweren Blutungen »New England Journal of Medicine« 2019, DOI: 10.1056/NEJMoa1904143).

Differenziert zu betrachten sind hingegen Patienten mit Vorhofflimmern und einem akuten oder chronischen Koronarsyndrom beziehungsweise Extremitätenischämien, welche beispielsweise eine Stenteinlage oder eine periphere Revaskularisation nach sich ziehen. In diesen Fällen können auch zeitlich begrenzte Kombinationstherapien gerechtfertigt sein, etwa eine Dreifachkombination von OAK, Clopidogrel und ASS nach perkutaner Koronarintervention bis zu einem Monat, gefolgt von einer Kombinationstherapie mit OAK und Clopidogrel bis zu zwölf Monaten.

Im Rahmen des Medikationsmanagements obliegt dem behandelnden Arzt die regelmäßige kritische Nutzen-Risiko-Überprüfung einer Behandlung mit Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern. Bei Patienten mit Vorhofflimmern und stabiler KHK und pAVK ist in der Regel nur die Behandlung mit einem oralen Antikoagulans indiziert. In der Selbstmedikation ist bei Patienten mit Vorhofflimmern unbedingt zu beachten, dass die Einnahme nicht steroidaler Antirheumatika das Blutungsrisiko erhöht. Der behandelnde Arzt ist über die Einnahme zu informieren.

Literatur bei den Verfassern

Mehr von Avoxa