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Maßgeschneiderte Therapie

Antidepressiva gezielt einsetzen

Der Weg zu einer für den Patienten geeigneten antidepressiven Therapie ist häufig lang und steinig. Fünf Kriterien können helfen, schneller eine individuell wirksame Therapie zu finden.
Maria Pues
01.08.2019
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Eine antidepressive Therapie verläuft häufig nach dem Prinzip »Trial and Error«. Wenn die gewünschte Wirkung ausbleibt und / oder Nebenwirkungen auftreten, ist häufig ein erneuter Anlauf erforderlich. »Mit dem ersten Antidepressivum erreicht man Remissionsraten von rund 33 Prozent«, erläuterte Professor Dr. Martina Hahn, Clinical Assistant Professor an der University of Florida und Klinische Pharmazeutin an der Vitos Klinik Eichberg, beim AMTS-Symposium der Apothekerkammer Nordrhein in Jüchen. Beim zweiten Antidepressivum seien es noch 20 Prozent, beim dritten und vierten jeweils 6 bis 7 Prozent.

»Fünf Kriterien können helfen, eine für den Patienten maßgeschneiderte Therapie zu finden«, erklärte Hahn am Beispiel einer Patientin. Diese sei stets sehr leistungsorientiert gewesen, Arbeit und Beruf hätten in ihrem Leben eine wesentliche Rolle gespielt. Sie habe sehr darunter gelitten, nicht mehr arbeits­fähig zu sein und Konzentrationsstörungen hätten sie erheblich beeinträchtigt.

Im ersten Schritt orientiere sich die Auswahl eines Antidepressivums an den am stärksten belastenden Symptomen, so Hahn. Störungen im Gleichwicht dreier Neurotransmitter seien wesentlich an der Entstehung der unterschiedlichen Symptome einer Depression beteiligt, vereinfacht ausgedrückt Serotonin an Störungen der Impulsivität, Noradrenalin an Beeinträchtigungen von Interesse und Energie und Dopamin an einem verminderten Antrieb. Überschneidungen seien möglich.

Kriterium 1 bilde daher das Rezeptorprofil des Wirkstoffs. Für die oben genannte Patientin habe man sich für den selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) Duloxetin entschieden. Als weitere Wirkstoffe bei Konzentrationsstörungen eigneten sich unter anderem der MAO-A-Hemmer Moclobemid oder Amisulprid aus der Gruppe der Dopaminrezeptor-Antagonisten. Steht Schlaflosigkeit im Vordergrund, kämen Mirtazapin aus der Gruppe der noradrenergen und spezifisch serotonergen Antidepressiva (NaSSA) oder Trazodon, ein Serotonin-Antagonist und -Wiederaufnahmehemmer (SARI), infrage. Duloxetin und Mirtazapin eigneten sich auch für Patienten mit Schmerzen. Die Schmerzschwelle könne so erhöht und Schmerzmittel eingespart werden.

»Ich will aber auf gar keinen Fall zunehmen!« So lautet ein häufiger Einwand von Patienten. Nicht ohne Grund, denn unter einigen Wirkstoffen habe man schon Gewichtszunahmen von bis zu 40 kg beobachtet, berichtete Hahn. Vorbehalte gegenüber einer Therapie müssten sehr ernst genommen werden, denn sie könnten dazu führen, dass ein Patient seine Therapie nicht akzeptiert. Das Nebenwirkungsprofil der Wirkstoffe bildet daher Kriterium 2. Im konkreten Fall der Patientin galt es, auf mögliche Blutdrucksteigerungen durch die anti­depressive Therapie zu achten, da bei ihr bereits vor Beginn der Behandlung erhöhte Blutdruckwerte festgestellt worden waren. Mirtazapin hatte zwar ein für sie günstiges Nebenwirkungsprofil, zeigte bei ihr jedoch nicht die erhofften Effekte.

Kriterium 3 bilden die Toxizität der Wirkstoffe sowie Vorerkrankungen des Patienten. Da etliche Antidepressiva das QT-Intervall im EKG verlängern können, fertige man in der Vitos Klinik zum Therapiestart stets ein EKG an, ein weiteres folge nach einigen Wochen Therapiedauer, berichtete Hahn. Zu den Wirkstoffen mit hohem Risiko für eine QT-Zeit-Verlängerung gehören unter anderem Amitriptylin, Citalopram und Mirtazapin. Ein niedrigeres Risiko haben unter anderem Doxepin, Duloxetin und Sertralin. Einige Wirkstoffe können zu Blutbildveränderungen führen, zum Beispiel Citalopram, Mirtazapin oder Venlafaxin. Daher sollte anfangs und nach einigen Wochen Therapie ein Blutbild angefertigt werden. Sowohl bei der QT-Zeit als auch bei Blutbildveränderungen sei insbesondere darauf zu achten, ob der Patient weitere Arzneimittel anwendet, die ebenfalls zu Veränderungen führen können, so Hahn weiter. Für die Patientin ergaben sich hier keine besonderen Risiken.

Viele Interaktionen

Während bei der Verstoffwechselung anderer Arzneistoffe vorwiegend das Cytochrom CYP3A4 im Vordergrund steht, spielt bei den Antidepressiva zusätzlich CYP2D6 eine wichtige Rolle. Beide zusammen sind für mehr als die Hälfte der Abbauwege von Psychopharmaka verantwortlich. Ein weiteres Viertel bilden CYP2C19 und CYP1A2. Den Rest teilen sich verschiedene weitere Enzyme. Die Zahl möglicher Interaktionen (Kriterium 4) ist daher hoch. Die gleichzeitige Gabe eines starken Inhibitors könne beim Antidepressivum zu einem mindestens fünf­fachen Anstieg der Area Under the Curve (AUC) führen beziehungsweise zu einer mehr als 80-prozentigen Absenkung der Clearance, sagte Hahn. Auch Wechsel­wirkungen zwischen Antidepressiva sind möglich. So hemmt der mittelstarke CYP2D6-Inhibitor Duloxetin den Abbau von Mirtazapin, was bei der Patientin zu Schlafstörungen führte. Durch eine Reduktion der Dosis können diese vermindert werden.

Umgekehrt kann die gleichzeitige Gabe eines CYP1A2-Induktors die Blutspiegel und damit die Wirkung unter anderem von Agomelatin, Duloxetin und Imipramin reduzieren. So sind bei Rauchern höhere Dosierungen erforderlich. Patienten, die unter der Therapie mit dem Rauchen aufhören möchten, sollte ein Arztbesuch angeraten werden, da eine Anpassung der anti­depressiven Therapie erforderlich werden kann, sagte Hahn.

Die Patientin sei zunächst auf Mirtazapin plus Duloxetin eingestellt worden, jedoch habe sich die Symptomatik nicht gebessert. Eine Untersuchung der Blutspiegel zeigte, dass trotz ausreichender Dosis keine entsprechenden Duloxetin-Blutspiegel erreicht werden konnten. Durch Rauchen oder andere Wechselwirkungen ließ sich dieser Effekt nicht begründen. Ein Wechsel der Therapie auf Venlafaxin habe ebenfalls keinen Erfolg gebracht. Vor weiteren Therapieversuchen habe man sich daher für eine Genotypisierung (Kriterium 5) entschieden, bei der die individuelle Aktivität bestimmter häufiger Abbauenzyme untersucht wird. Entsprechend der Ergebnisse wurde die Patientin auf Bupropion eingestellt und erhielt gegen ihre Schlafstörungen zusätzlich Quetiapin. »Sie konnte zwei Wochen nach der Therapieumstellung aus der Klinik entlassen werden und wurde bisher nicht wieder aufgenommen«, berichtete Hahn.

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