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Lepra

Alte Erkrankung mit vielen Unbekannten

»Lepra – nicht das, was du denkst« lautet das Motto der Internationalen Vereinigung der Lepra-Hilfswerke (ILEP) zum Welt-Lepra-Tag am 26. Januar. Denn immer noch ranken sich viele Mythen und Halbwahrheiten um die Hauterkrankung. Viele Details sind noch gar nicht erforscht.
Brigitte M. Gensthaler
24.01.2020  17:00 Uhr

Lepra ist wenig ansteckend, relativ einfach zu diagnostizieren, mit einer Medikamenten-Kombination heilbar und die Medikamente gibt es kostenlos für Betroffene. Und dennoch sorgt die Erkrankung in vielen armen Ländern der Welt für Angst und Schrecken.

Laut der Weltgesundheitsorganisation WHO, die die Lepra zu den 20 vernachlässigten Tropenkrankheiten (Neglected Tropical Diseases, NTD) zählt, wurden 2018 knapp 209.000 neue Fälle in 127 Ländern der Welt registriert, allen voran in Indien, Indonesien und Brasilien. Im Vergleich zu 2009 entspricht das immerhin einem Rückgang von 15 Prozent. Dennoch werden die Triple-Zero-Ziele der globalen Lepra-Strategie der WHO (keine Ansteckung – keine Behinderung – keine Diskriminierung) 2020 verfehlt, schreibt das Robert-Koch-Institut (RKI) im aktuellen Epidemiologischen Bulletin.

In Europa gilt die Lepra als ausgerottet. 95 Prozent aller Neuerkrankungen traten laut WHO in Ländern des »globalen Südens« auf; die Erkrankung gilt klar als armutsassoziiert. Viele Patienten werden nach wie vor erst dann entdeckt, wenn die Infektion bereits zu Behinderungen geführt hat. 2018 waren das rund 11.000 Menschen, darunter mindestens 350 Kinder.

Hohe Dunkelziffer

Die Deutsche Lepra- und Tuberkulosehilfe (DAHW) sieht die WHO-Statistik kritisch und vermutet eine hohe Dunkelziffer. Viele Menschen verheimlichten ihre Erkrankung aus Angst vor Stigmatisierung und sozialer Ausgrenzung oder hätten gar keinen Zugang zu Diagnostik und medizinischer Behandlung – sei es wegen einer (leprabedingten) Behinderung oder fehlender Infrastrukturen in der Gesundheitsversorgung. In etlichen Ländern gebe es auch noch diskriminierende Gesetze gegen Leprakranke. Zudem hielten manche Regierungen die nationalen Statistiken unter Verschluss oder führten keine verlässlichen Register oder es fehlten funktionierende Kontrollprogramme, um alle Patienten zu erfassen, moniert die DAHW.

Lepra ist eine der ältesten bekannten Krankheiten in der Menschheitsgeschichte. Der Erreger Mycobacterium leprae wurde 1873 von dem norwegischen Arzt Gerhard Armauer Hansen entdeckt. Dennoch ist die »Hansen's Disease«, wie sie international genannt wird, bis heute nicht umfassend erforscht. So ist es bislang nicht gelungen, das Mycobakterium auf Kulturböden zu züchten. Und es gibt noch keinen etablierten Lepra-Impfstoff.

Der vom Infectious Disease Research Institute in Seattle entwickelte Subunit-Impfstoff LepVax soll in einer randomisierten Placebo-kontrollierten Phase-1b/2a-Studie in Brasilien geprüft werden. Auch der Ansteckungsweg ist nicht genau bekannt. Die WHO hat Lepra als Tröpfcheninfektion klassifiziert. Doch der Kontakt zu einem erkrankten Menschen muss eng und längerfristig sein; eine Berührung allein führt nicht zu einer Infektion.

Ähnlich wie der Tuberkulose-Erreger ist Mycobacterium leprae ein säurefestes, grampositives Stäbchen, das sich langsam vermehrt. Die Inkubationszeit beträgt im Durchschnitt drei bis vier Jahre, kann aber auch bis zu 30 Jahre betragen. Infizierte können den Erreger jedoch verbreiten, bevor sich die Krankheit klinisch manifestiert (sogenannte Silent Transmitters).

Diagnostik nach Krankheitsausbruch

Im Frühstadium zeigen sich hypopigmentierte Hautflecken, im weiteren Verlauf bilden sich Beulen und Knoten auf der Haut sowie zunehmende Nervenschäden. Aufgrund der nachlassenden Sensibilität und des Schmerzempfindens bemerken die Betroffenen Verletzungen, Wunden oder Verbrennungen nicht mehr. Es kann zu chronischen Geschwüren, Lähmungen, Verkrümmungen und zum Verlust von Gliedmaßen kommen. Zerstörte Sehnerven und Augenlider, die sich nicht mehr schließen lassen, können zur Erblindung führen.

Nach Ausbruch der Lepra ist die Diagnostik einfach. Wenn Betroffene eine leichte Berührung, zum Beispiel mit einem Stift auf einem typischen Hautfleck nicht spüren, ist eine Erkrankung sehr wahrscheinlich. Der Nachweis einer Infektion vor der Manifestation ist dagegen deutlich schwieriger. Mikroskopisch kann man den Erreger in Haut, Nasenschleimhaut oder peripheren Nerven nachweisen. Derzeit befinden sich serologische sowie PCR- und T-Zell-basierte Methoden in der Erforschung. Angesichts der langen Inkubationszeit wäre die Früherkennung ein wichtiger Meilenstein, um Transmissionen zu reduzieren und eine Therapie gemäß des Infektionsstadiums einzuleiten, schreibt das RKI in einem Übersichtsbeitrag 2019. Damit könnte der Ausbruch der Lepra vermieden werden.

Dreifachtherapie für alle Erkrankten

Seit Einführung von Dapson in den 1950er-Jahren kann die Krankheit effektiv behandelt werden. Aufgrund von Resistenzbildung gilt seit Anfang der 1980er-Jahre eine Kombinationstherapie (Multidrug Therapy, MDT) aus Rifampicin, Dapson und Clofazimin weltweit als Standard. »Mit der MDT sind alle Lepra-Patienten heilbar«, betont die DAHW.

Ein Meilenstein war 2018 die Veröffentlichung der ersten evidenzbasierten WHO-Richtlinien zur Diagnose, Behandlung und Prävention der Lepra. Die WHO unterscheidet zwischen der paucibazilliären (tuberkuloiden) Lepra (PB), die langsamer und gutartiger verläuft, und der multibazilliären (lepromatösen) Lepra (MB), der schwersten Form der Krankheit. Jedoch sollen alle Patienten die Dreifachkombination erhalten, bei der PB für sechs und bei der MB für zwölf Monate.

Als Zweitlinientherapie, zum Beispiel bei Unverträglichkeit einzelner Wirkstoffe oder Resistenzbildung der Bakterien, werden andere Antibiotika wie Clarithromycin, Minocyclin oder Ofloxacin, aber auch Rifapentin oder Bedaquilin (in Deutschland bei multiresistenter Tuberkulose zugelassen) eingesetzt. Allerdings ist die Evidenzlage für solche Empfehlungen sehr schwach.

Chemoprophylaxe ist möglich

Einen Meilenstein setzten die WHO-Richtlinien bezüglich der medikamentösen Prophylaxe. Bereits 2008 wurde gezeigt, dass die Einmalgabe des Antibiotikums Rifampicin (Single-Dose Rifampicin, SDR) an Kontaktpersonen von Lepra-Patienten die Übertragung unterbrechen kann.

Seit 2018 empfiehlt die WHO die Postexpositions-Prophylaxe (PEP) als Standardmaßnahme für Kontaktpersonen (inklusive Kinder ab zwei Jahren), wenn eine bestehende Lepra und Tuberkulose sowie andere Kontraindikationen ausgeschlossen wurden. Die Empfehlung stützt sich unter anderem auf die COLEP-Studie (Prospective sero-epidemiological study on contact transmission and chemoprophylaxis in leprosy, DOI: 10.1136/bmj.39500.885752.BE) 2008 in Bangladesch.

Diese zeigte, dass das Erkrankungsrisiko bei Kontaktpersonen nach einer SDR nach zwei Jahren um 57 Prozent und nach fünf bis sechs Jahren um 30 Prozent reduziert war.  Die Leprosy-Post-Exposure-Prophylaxis-(LPEP-)Studie zeigte, dass eine Kontaktuntersuchung und die SDR von den Zielgruppen akzeptiert werden und auch unter Feldbedingungen machbar sind. Dieses LPEP-Programm soll nun ausgeweitet werden.

Anlässlich des Welt-Lepra-Tages berichtet die DAHW über ein aktuelles Forschungsprojekt, mit dem sie gemeinsam mit Partnern in Äthiopien, Tansania und Mosambik herausfinden will, wie die Prophylaxe am besten in Gesundheitsprogramme integriert und die Akzeptanz für die Behandlung erhöht werden können. Dazu suchen mobile »Skin Camps« (Hautkliniken) Gemeinden auf, in denen neue Lepra-Patienten gefunden wurden. Speziell geschultes Gesundheitspersonal untersucht Angehörige und Dorfbewohner allgemein auf Hauterkrankungen.

Die Tatsache, dass die immer noch stark stigmatisierte Lepra mit anderen Hauterkrankungen gleichgesetzt wird, soll die Bereitschaft zur Teilnahme erhöhen. Zudem werden Mitarbeiter in Basisgesundheitszentren geschult, um Lepra-Patienten, die ihre Behandlung beginnen, zu ermuntern, ihre Angehörigen für die Prophylaxe ins Gesundheitszentrum zu bringen.

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