Arzneimittel im Ramadan |
 | 19.07.2010 15:23 Uhr |
Von Christiane Staiger / In Kürze beginnt der islamische Fastenmonat Ramadan. Das Fastengebot untersagt den Gläubigen jeden leiblichen Genuss von der Morgendämmerung bis zum Sonnenuntergang, auch die Einnahme von Arzneimitteln. Wie kann die Apotheke muslimische Patienten sachgerecht beraten?
Weltweit bekennen sich rund eine Milliarde Menschen zum Islam, in der Bundesrepublik Deutschland sind es circa 3,5 Millionen. Das Fasten im Monat Ramadan gehört zu den fünf Säulen ihrer Religion, also zu den Hauptpflichten eines Muslims. Nach dem Koran, dem heiligen Buch der Muslime, soll das Fasten um Allahs Willen geschehen und dadurch die Zufriedenheit Gottes erlangt werden (Kasten).
O die ihr glaubt! Fasten ist euch vorgeschrieben, wie es denen vor euch vorgeschrieben war, auf daß ihr euch schützet. Eine bestimmte Anzahl von Tagen. Wer von euch aber krank oder auf Reisen ist, (der faste) an ebenso vielen anderen Tagen; und für jene, die es schwerlich bestehen würden, ist eine Ablösung: Speisung eines Armen. Und wer mit freiwilligem Gehorsam ein gutes Werk vollbringt, das ist noch besser für ihn. Und Fasten ist gut für euch, wenn ihr es begreift. Der Monat Ramadán ist der, in welchem der Koran herabgesandt ward: eine Weisung für die Menschheit, deutliche Beweise der Führung und (göttliche) Zeichen. Wer also da ist von euch in diesem Monat, der möge ihn durchfasten; ebenso viele andere Tage aber, wer krank oder auf Reisen ist. Allah wünscht euch erleichtert und wünscht euch nicht beschwert, und daß ihr die Zahl (der Tage) erfüllen und Allah preisen möchtet dafür, daß Er euch richtig geführt hat, und daß ihr dankbar sein möchtet.
Heiliger Koran, Sure 2, Verse 183-185; zitiert nach: www.kuran.gen.tr
Ramadan bedeutet übersetzt »Sommerhitze«. Der Name ist arabisch und wird von der Wurzel ramida oder arramad abgeleitet, was »brennende Hitze und Trockenheit«, speziell des Bodens bedeutet. Jedoch findet der Ramadan keineswegs immer im Sommer statt. Er ist nämlich der neunte Monat des islamischen Mondkalenders. Gegenüber dem sonst üblichen Sonnenkalender verschiebt er sich pro Jahr zehn oder elf Tage nach vorne und durchschreitet allmählich alle Jahreszeiten. Die Gläubigen erleben also in ihrem Leben kürzere Fastentage im Winter und längere im Sommer. Der Name Ramadan wird daher auch auf das Hitzegefühl im Magen hin gedeutet, das vom Durst erzeugt wird.
Den Anfang des Ramadans zeigt die Sichtung der neuen Mondsichel am Ende des letzten Tages beziehungsweise in der letzten Nacht des Vormonats Schaban an. Der genaue Zeitpunkt ist nicht ganz sicher vorher bestimmbar, sondern basiert auf der tatsächlichen Sichtung der Mondsichel in Europa. Voraussichtlich beginnt der Fastenmonat Ramadan 2010 am 11. August und endet am 9. September. 2011 ist der erste Tag für den 1. August, der letzte für den 30. August vorhergesagt.
Etwa eine Milliarde Menschen weltweit bekennt sich zum Islam.
Foto: KNA
Das Fest des Fastenbrechens, das auf arabisch id al-fitr und auf türkisch ramazan bayramı heißt, wird an den ersten drei Tagen des Folgemonats Schawwal gefeiert und beendet die Fastenzeit.
Fastenregeln
Zum Fasten ist jeder Muslim verpflichtet, der in vollem Besitz seiner Geisteskräfte, volljährig und physisch dazu imstande ist. Jedoch soll beim Fasten niemand gesundheitlichen Schaden nehmen. Deshalb gibt es diverse Ausnahmeregeln. Zum Beispiel sind Kranke, Altersschwache, Schwangere, stillende Mütter oder Reisende von der Fastenpflicht ausgenommen. Chronisch Kranke oder alte Menschen, also Personen, deren Gesundheitszustand sich voraussichtlich nicht bessern wird, sollen für jeden im Ramadan versäumten Fastentag einen Bedürftigen speisen. Andere, die unter eine Ausnahmeregelung fallen, zum Beispiel Schwangere, stillende Mütter oder Frauen in der Menstruation, sind gehalten, die versäumten Fastentage nach Wegfall der Gründe zu einem späteren Zeitpunkt nachzuholen.
Die Fastenregeln schreiben vor, während des Ramadans von Sonnenaufgang bis Sonnenuntergang nichts zu essen und zu trinken. Während des Tageslichts sind auch Rauchen und Geschlechtsverkehr verboten. Die Einnahme von Arzneimitteln bricht ebenfalls die Fastenregeln. Für viele muslimische Patienten resultieren daraus Probleme bei der Arzneimitteltherapie (1).
Zwar sind Kranke von den Geboten ausgenommen, doch viele wollen innerhalb ihrer Familie keine Sonderstellung einnehmen oder trotzen aus religiösen Gründen der Ausnahmeregelung (2). So unterbrechen chronisch Kranke mit milden Symptomen, beispielsweise Bluthochdruckpatienten, häufig ihre Medikation im Ramadan, ohne mit einem Arzt oder Apotheker Rücksprache zu halten.
Die Versorgung von Patienten aus anderen Kulturkreisen ist eine besondere Herausforderung für die Apotheke, doch zugleich eine große, auch wirtschaftliche Chance (3, 4). Sie erfordert spezielle Kenntnisse und Einfühlungsvermögen in die Situation des muslimischen Patienten. So sollte die Befolgung der Fastenregeln aus pharmazeutischer Sicht nicht als Noncompliance angesehen werden. Für den Patienten steht eine andere Art der Compliance, nämlich die Befolgung der religiösen Regeln, im Vordergrund.
Apotheker, Arzt und Patient sollten gemeinsam eine Lösung anstreben und dabei auch die Mithilfe eines islamischen religiösen Beraters in Betracht ziehen (5). Ein Gespräch mit dem örtlichen Imam wirkt oft als Türöffner für Apothekenmitarbeiter und Patienten. Die Kontaktadresse der nächstgelegenen Moschee findet man im örtlichen Telefonbuch oder im World Wide Web unter der Adresse www.islam.de und dem Stichwort Moscheeadressen.
Tagsüber keine Peroralia
Muslimische Patienten lassen im Ramadan die Arzneimitteleinnahme während des Tages häufig einfach weg oder verabreichen die komplette Tagesdosis an einem Einnahmezeitpunkt kumuliert (6). So zeigen Studien, dass sehr viele Patienten, die regelmäßig Medikamente anwenden müssen, dies während des Fastenmonats unterlassen. 2006 untersuchte eine Forschergruppe das Verhalten von Asthmatikern. Nur 13 Prozent wendeten ihre inhalativen Sprays im Fastenmonat korrekt an, obwohl dies nicht gegen die Gebote verstößt und 96 Prozent der Patienten dies auch wussten (7). Der Wille der Menschen, in dieser besonderen Zeit ihres Kalenders »anders zu leben als sonst«, kann also zulasten der Gesundheit gehen. Hierfür sollte das Apothekenteam sensibilisiert sein.
In vielen Fällen sind Medikationsfehler oder -ausfälle durch Dosisanpassung oder Wechsel des Präparats vermeidbar. Die Apothekenmitarbeiter sollten an solche Probleme denken, diese hinterfragen und eine Beratung anbieten können. Am sichersten ist die Umstellung der Therapie auf ein Präparat, das nur einmal täglich verabreicht werden muss. Vielfach kann das Arzneimittel nach Rücksprache mit dem Arzt auch gewechselt oder die Dosis angepasst werden.
So wird in der Literatur empfohlen, dass Epilepsiepatienten, die dreimal täglich Phenytoin einnehmen, auf eine einmal tägliche Gabe einer höheren Wirkstoffmenge umsteigen; dies sei aufgrund der langen Halbwertszeit des Wirkstoffs möglich (8). Eine solche Therapieumstellung erfordert jedoch eine sehr sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung und darf nur nach Anweisung des Arztes erfolgen. Gerade Epilepsiepatienten oder Menschen nach Organtransplantation, die dauerhaft Immunsuppressiva einnehmen, sollten die Ausnahmeregelungen ihrer Religion in Anspruch nehmen.
Traditioneller Snack nach Sonnenuntergang: Datteln
Foto: Pixelio/Birgit Weiss
Eine Antibiotika-Therapie kann zum Beispiel auf Cotrimoxazol, das nur zweimal täglich im Abstand von zwölf Stunden eingenommen werden muss, oder Azithromycin, das nur einmal täglich verabreicht wird, umgestellt werden, sofern die verursachenden Keime darauf ansprechen (9). Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis können kurz wirksame nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) gegen länger wirksame ausgetauscht werden.
Leidet der Patient an schwerer Migräne, Epilepsie, systemischen Mykosen oder hat eine Organtransplantation hinter sich, ist vom Fasten abzuraten.
Tropfen und TTS erlaubt?
Erhöhter Beratungsbedarf besteht nicht nur bei oralen Arzneiformen, sondern auch bei Augentropfen oder Injektionen. Hier gehen die Auffassungen der islamischen Schriftgelehrten auseinander. Da es die modernen Darreichungsformen noch nicht gab, als der Heilige Koran entstand, sind eindeutige Handlungsempfehlungen dort nicht zu finden. Sie sind vielmehr Auslegung der islamischen Rechtsprechung und regional durchaus unterschiedlich.
Autoren in der medizinischen Literatur gehen davon aus, dass Darreichungsformen, die nicht geschluckt werden und nicht der Ernährung dienen, erlaubt sind (10). So etwa transdermale Pflaster oder Injektionen, zum Beispiel mit Lokalanästhetika. Eine Ausnahme stellen Nikotinpflaster dar. Sie umgehen zwar den Magen-Darm-Trakt, aber da Rauchen während des Ramadans ebenfalls untersagt ist, entspricht eine Nikotinersatztherapie nicht dem Geist des Fastens.
Inhalatoren und Sprays zur Behandlung von Asthma sind erlaubt, ebenso topische Darreichungsformen wie Cremes oder Salben. Glaukompatienten sollten die regelmäßige Applikation von Augentropfen nicht unterbrechen, denn diese werden ebenfalls als zulässig angesehen, nicht aber Nasen- oder Ohrentropfen. Auch eine rektale Medikation ist verboten.
Während die Einnahme oraler Darreichungsformen wie Tabletten, Kapseln, Tinkturen oder Sirupe die Fastenregeln bricht, sind sublinguale Formen erlaubt. Dies gilt beispielsweise für Nitrate gegen Angina pectoris, da sie weder geschluckt werden noch der Ernährung dienen (10). Mundwässer und Zahnpasta werden nach den gleichen Kriterien vielerorts als zulässig erachtet, und regelmäßige Mundhygiene wird ausdrücklich empfohlen. Andere islamische Geistliche warnen hingegen vor sublingualen Darreichungsformen und der Zahnpflege vor Sonnenuntergang. Wenn auch nur kleine Mengen Zahnpasta verschluckt würden, habe der Gläubige gegen das Fastengebot verstoßen. Er solle lieber Mundgeruch in Kauf nehmen.
Ernährung anpassen
Der Einnahmezeitpunkt der Arzneimittel sollte möglichst mit der Unterbrechung des Fastens bei Einbruch der Dunkelheit abgestimmt werden. Muslime nehmen nach Sonnenuntergang häufig zunächst einen leichten, aber stark zuckerhaltigen Snack und später ein reichhaltiges Mahl zu sich. Bei Morgendämmerung steht eine weitere, teils sehr reichhaltige Mahlzeit, die sogenannte sahur, an. Diese Essgewohnheiten sind bei der Medikation mit Blick auf Bioverfügbarkeit und Pharmakokinetik zu berücksichtigen.
Nach Sonnenuntergang wird in islamischen Familien oft üppig getafelt.
Foto: KNA
Es ist nicht sinnvoll, das Fasten bei Tag mit einem besonders üppigen Essen nach Sonnenuntergang zu kompensieren. Leichte Mahlzeiten sollte man bevorzugen. Bei Bedarf kann bei der Ernährungsberatung auch eine Diätassistentin, die sich mit den kulturellen Besonderheiten auskennt, hinzugezogen werden. Hilfreich ist indessen eine allgemeine islamische Regel, die auch außerhalb des Ramadans gilt: Der Muslim soll seinen Magen mit einem Drittel Essen und einem Drittel Flüssigkeit füllen, das letzte Drittel aber leer lassen.
Die Unterbrechung der normalen Ernährung im Ramadan verführt viele Menschen dazu, bei den erlaubten Mahlzeiten zu viel und zu fett zu essen. Viele Gläubige nehmen im Ramadan zu, nicht ab. Das gemeinsame Essen im Familien- und Freundeskreis nach Sonnenuntergang ist wichtiger Kulturbestandteil und verleitet zu übermäßigem Genuss der dann gereichten Köstlichkeiten. Weitgehend vergeblich raten die Experten zum Maßhalten und empfehlen zum Fastenbrechen, dem Iftar, ein bescheidenes Mahl aus Datteln, Wasser, Gemüsebrühe und einer Scheibe Brot. Zum Abendessen einige Stunden später werden dann Fleisch oder Fisch, Reis und Obst serviert. Für das »Ramadan-Frühstück« empfehlen Experten Eier, Käse, Milch, Brot, Gemüse und Obst.
Den Diabetespatienten sollte das Apothekenteam raten, kurz vor Sonnenaufgang und bei Sonnenuntergang Nahrungsmittel mit hohem Faseranteil (Vollkornprodukte, Früchte, Gemüse) sowie niedrigem glykämischen Index (Bohnen, Hülsenfrüchte) zu verzehren. Nahrungsmittel mit hohem glykämischen Index (Weißbrot, Kuchen, Chips) sind in der ersten halben Stunde nach Einnahme des Antidiabetikums zu meiden, damit der Blutzucker nicht zu steil ansteigt. Traditionell werden zum Fastenende bei Sonnenuntergang Datteln als Snack verzehrt. Mehr als drei sollte der Diabetiker nicht essen (11).
Vorsicht Hypoglykämie
Wenn die Mitarbeiter in der Apotheke von einem muslimischen Patienten konsultiert und nach Verhaltensratschlägen gefragt werden, ist es sinnvoll, die Hintergründe zu erfahren. Will der Patient überhaupt fasten oder sucht er eine fachlich fundierte Legitimation zur Nichtteilnahme, weil er sich selbst nicht sicher ist? Ist der Diabetes mellitus schlecht eingestellt oder bestehen Komplikationen, könnte es gefährlich werden. Das sollte der Apotheker dem Patienten auch deutlich mitteilen.
In der Literatur wird Typ-1-Diabetikern wegen der Gefahr einer Ketoazidose von der Nahrungskarenz abgeraten. Bei moderner intensivierter konventioneller Insulintherapie (ICT, Basis-Bolus-Therapie) ist das Fasten für alle Diabetes-Patienten jedoch durchaus möglich. Bei der ICT wird der basale Insulinbedarf (Basis) durch ein Verzögerungsinsulin gedeckt. Diese Medikation wird auch im Ramadan beibehalten. Zusätzlich wird zu den Mahlzeiten die passende Menge kurz wirksames Insulin gespritzt (Bolus). Die nach Sonnenuntergang zugeführten Broteinheiten werden entsprechend »abgespritzt«. Bei konventioneller Insulintherapie muss die Dosis des Mischinsulins in der Früh verringert werden. Die zweite Injektion erfolgt zum Abendessen nach Anbruch der Dunkelheit, zwar in Abstimmung mit der Größe der Mahlzeit, aber geringer dosiert als sonst.
Der Heilige Koran schreibt den Muslimen das Fasten während des Ramadans vor. Wenn Patienten dann tagsüber ihre Arzneimittel nicht anwenden wollen, sollte die Apotheke gemeinsam mit ihnen nach Lösungen suchen.
Foto: KNA
Bei der Verlegung der Einnahme oraler Antidiabetika in die Nachtstunden sollte der Patient einiges beachten, um das Risiko von Hypoglykämien zu minimieren. Lang wirksame Sulfonylharnstoffe sind durch kurz wirksame zu ersetzen (12). Erhält der Patient nur eine Tagesdosis, sollte er diese mit der Mahlzeit bei Sonnenuntergang einnehmen. Bei zwei oder drei Dosen sollte er die Hälfte der Abenddosis vor Sonnenaufgang und die normale Morgen- sowie gegebenenfalls die Mittagsdosis nach Sonnenuntergang einnehmen (11). Metformin ist wegen der Gefahr von Hypoglykämien in der Fastenzeit ungeeignet. Ist der Patient auf die basalgestützte Oraltherapie (BOT) eingestellt, kann er die orale Dosis je zur Hälfte morgens und abends einnehmen.
Die Therapie sollte jedoch immer nur nach Rücksprache mit dem Arzt angepasst werden. Wenn Fragen offenbleiben, sollte der Patient spätestens eine Woche vor Fastenbeginn nochmals zum Arzt gehen. Wichtig bei allen Therapieformen sind häufige Blutzuckerkontrollen während dieser Zeit.
In der Apotheke sollte man den Patient darauf hinweisen, dass er ständig Traubenzucker dabei haben sollte, um leichte Hypoglykämien behandeln zu können. Machen Sie ihm nachdrücklich klar, dass er in solchen Notfallsituationen das Fasten unterbrechen muss und auch darf. Fastenwilligen Diabetikern wird außerdem moderate körperliche Aktivität empfohlen. Im Beratungsgespräch sollte man ferner erfragen, ob der Kunde bereits Erfahrungen mit dem Fasten als Diabetiker hat und diese mit einbeziehen. Für alle, die ihre Ernährung anpassen möchten, gibt es im Internet Menüvorschläge für Diabetiker während des Fastenmonats (www.submission.org/ramadan-health.html; in englischer Sprache).
Fasten kann belasten
Neben Gesundheitsstörungen, die bereits vor dem Fasten bestehen, gibt es weitere, die dadurch erst verursacht werden. Kopfschmerzen, Magen- und Verdauungsbeschwerden, Muskelkrämpfe, Kreislaufbeschwerden und Blutdruckschwankungen gehören dazu. Ein Teil dieser Probleme geht auf das Konto der Dehydratation, vor allem in Sommermonaten. Da Patienten dies aus Scham oft nicht einräumen, ist ein besonders einfühlsames Beratungsgespräch, zum Beispiel in der abgetrennten Beratungszone der Apotheke ratsam (13, 14).
Der Apotheker sollte den Willen zum Fasten ernst nehmen, dem Patienten aber auch die Grenzen aufzeigen. Laien ist der schmale Grad zwischen bloßer Befindlichkeitsstörung und möglichen ernsten Folgen für ihre Gesundheit oft nicht klar.
Neben dem Gespräch nutzen mehr und mehr Menschen das Internet als Informationsquelle. Es bietet zahlreiche Informationen zum Thema Ramadan und Gesundheit. Die meisten erscheinen in arabischer Sprache. Jedoch sind auch deutsch- und zahlreiche englischsprachige Seiten verfügbar (15) (Kasten).
Einen Katalog mit Antworten auf die häufigsten Fragen listet die Seite Ramadan: Fastenmonat der Muslime unter der Adresse www.derislam.at/islam.hp?name=Themen&pa=showpage&pid=43 auf.
Das Kuwait Pharmacy Information Center hat eine Seite zu häufig gestellten Fragen in Ramadan eingerichtet: www.kuwaitpharmacy.com/Articles.aspx?ID=46.
Eine ausführliche Rubrik zum Thema »Health & Medicine« unterhält die Site www.islam-usa.com.
Wer weiter im Web surfen möchte, kann die große englischsprachige Linksammlung www.ummah.net/ramadhan als Ausgangspunkt wählen.
Aufgrund der kalendarischen Verschiebung des Ramadans hinein in den Hochsommer kommen in den nächsten Jahren immer längere Fastentage auf die gläubigen Muslime zu. Bei der guten Gesundheitsversorgung, sachgerechten Therapieanpassung und Beratung muslimischer Patienten sollte die Apotheke aktiv mitwirken. /
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Ilkilic, I., Medizinethische Aspekte im Umgang mit muslimischen Patienten. Dtsch. Med. Wschr. 132 (2007) 1587-1590.
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Christiane Staiger studierte Pharmazie an der Johannes-Gutenberg-Universität, Mainz, und wurde an der Philipps-Universität, Marburg, promoviert. Nach beruflichen Stationen in der öffentlichen Apotheke und der ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände ist sie heute in der Pharmaindustrie tätig. Sie ist Fachapothekerin für Arzneimittelinformation, Mitglied der Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, Dozentin an verschiedenen Universitäten und im praxisbegleitenden Unterricht. Staiger ist stellvertretende Vorsitzende des Ausschusses Phytopharmaka des BAH und der Fachgruppe Industriepharmazie der DPhG.
Dr. Christiane Staiger
Jean-Philipp-Anlage 24
63263 Neu-Isenburg
