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Psychopharmaka: Innovationen Fehlanzeige

PHARMAZIE

 
Psychopharmaka

Innovationen Fehlanzeige


Von Annette Mende, Berlin / Die 1950er-Jahre waren aus psych­iatrischer Sicht ein Gründerjahrzehnt, in dem viele Psychopharmaka und neue Wirkprinzipien entdeckt wurden. Seitdem hat es lediglich graduelle Fortschritte gegeben. Professor Dr. Tom Bschor, Chefarzt der Abteilung für Psychiatrie der Schlosspark-Klinik Berlin, stellte bei einem Fachkongress die Frage nach dem Warum.

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»Das psychopharmakologische Gründerjahrzehnt begann 1949 mit der Entdeckung der antimanischen Wirksamkeit von Lithium durch den australischen Psychiater John Cade«, sagte Bschor bei einer Veranstaltung der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft beim Kongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) in Berlin. Zu dieser Zeit habe man allenfalls Barbiturate zur Verfügung gehabt, mit denen die Patienten sediert, aber nicht antimanisch therapiert werden konnten. So sperrte man Betroffene ein und wartete, bis sich die Manie von alleine besserte. »Dass man die Manie mit Lithium beenden konnte, war eine phänomenale Entdeckung«, sagte Bschor. Erst in den 1960er-Jahren habe sich gezeigt, dass Lithium bei bipolarer Störung auch phasen­prophylaktisch wirkt.




Mit den heute zur Verfügung stehenden Medikamenten kann vielen Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen geholfen werden.

Foto: iStockphoto/ RuslanGuzov


Boomjahrzehnt 50er-Jahre

 

1952 folgte mit der Entwicklung des ersten Neuroleptikums Chlorpromazin der nächste Durchbruch. Erstmals konnte man psychotische Symptome wie Wahn und Halluzinationen medikamentös behandeln, »das war bis dahin unvorstellbar«, so Bschor. Weitere drei Jahre später kam das erste Anti­depressivum auf den Markt: Iproniazid, ein nicht selektiver Hemmer der Monoaminoxidase (MAO), der wegen starker Nebenwirkungen mittlerweile nicht mehr eingesetzt wird. Im selben Jahr folgte mit Imipramin das erste trizyk­lische Antidepressivum.

 

Auch die Einführung von Methylphenidat, das seit 1954 als Stimulans verwendet wird, und des Butyrophenon-Neuro­leptikums Haloperidol, das 1958 eingeführt wurde und bis heute eine Referenzsubstanz ist, fallen ins psychopharmakologische Gründerjahrzehnt. Seinen Abschluss fand dieses 1960 mit der Entdeckung des ersten Benzodiazepins Chlordiazepoxid. Nur unwesentlich später, nämlich bereits 1972, wurde mit Clozapin das erste atypische Neuro­leptikum entwickelt.

 

Viele der damals entdeckten Wirkprinzipien bilden auch heute noch die Basis der Psychopharmakologie. Zum Beispiel Lithium: Dieses ist Bschor zufolge in Deutschland die einzige Substanz mit einer uneingeschränkten Zulassung zur Phasenprophylaxe bei bipolarer Erkrankung und einer A-Empfehlung in der S3-Leitlinie. In der antipsychotischen Pharmakotherapie sei die bereits 1952 mit Chlorpromazin entdeckte Blockade von Dopamin-D2- Rezeptoren bis heute ein zentrales Wirkprinzip.

 

Auch bei den Antidepressiva sei der Ansatz, die Konzentrationen von Serotonin und/oder Noradrenalin im synaptischen Spalt zu erhöhen, seit damals unverändert. Gleiches gelte für die Benzodiazepine; sie seien bislang unerreicht in ihrer anxiolytischen, entspannenden und sedierenden Wirkung und nach wie vor Blockbuster mit sehr hohen Verordnungszahlen. Und Clozapin sei von keinem später entwickelten atypischen Neuroleptikum übertroffen worden, wenn es etwa um die Wirkung auf harte Endpunkte wie die Reduktion der Mortalität geht.

 

Bedarf an neuen Therapien

 

Nach dem Gründerjahrzehnt habe sich der Fortschritt drastisch verlangsamt, obwohl es nach wie vor einen großen Bedarf an Innovationen gebe. So seien etwa die niedrige Responserate von etwa 75 Prozent, die Wirklatenz und das Fehlen einer antisuizidalen Wirkung drei drängende Probleme der antidepressiven Pharmakotherapie. Bei Schizophrenie sei die Negativsymptomatik, die die Patienten in ihrem Alltag stark behindere und ihre Lebensqualität einschränke, meist nicht medikamentös zu beeinflussen. Dringend benötigt werde zudem ein Medikament gegen die oft schwerwiegende akute Symptomatik der Borderline-Persönlichkeitsstörung. Gleiches gelte für die Volkskrankheit Sucht: »Hier fehlt uns ein Medikament, das in relevanter Weise Rückfälle verhindert, sodass sich damit auch ein epidemio­logischer Effekt erreichen lässt.«




Die großen Hoffnungen, die in der Psychiatrie mit der funktionellen Bildgebung verknüpft waren, haben sich größtenteils nicht erfüllt.

Foto: picture alliance/dpa


Woran liegt es, dass damals so riesige Fortschritte schnell aufeinander folgten, während die Entwicklung heute weitgehend auf der Stelle tritt? Bschor führte dafür mehrere Gründe an. Zum einen seien die ökonomischen Voraussetzungen günstig gewesen: Es war die Zeit des Wirtschaftswunders, die Gesellschaft richtete ihre Anstrengung nach dem Krieg wieder auf friedliche Ziele und strebte eine Verbesserung des Miteinanders an. Zudem seien die neuroanatomischen, neurophysikalischen, biochemischen und chemisch-pharmakologischen Voraussetzungen für diese Entdeckungen gegeben gewesen. Mit diesen in der Hand gab es einen großen Bedarf und ein großes Bedürfnis der Behandelnden, etwas für die Patienten zu tun, denn für psych­iatrische Erkrankungen fehlten weit­gehend wirksame Therapien.

 

»Diese Entdeckungen – und das ist ein großer Unterschied zu heute – wurden fast ausnahmslos von klinisch tätigen Psychiatern gemacht«, betonte Bschor. Sie hätten in den damaligen Verwahranstalten jeden Tag das Leiden der Patienten gesehen, die meist deutlich schwerer erkrankt waren als Patienten in heutigen Kliniken. An jenen Patienten mit ihrer ausgeprägten Symptomatik habe sehr viel schneller erkannt werden können, ob eine neue Behandlungsmethode hilft.

 

Hinzu kam, dass es kaum rechtliche und administrative Vorgaben gab, die den Einsatz neuer Medikamente beschränkten. So sei zum Beispiel John Cades Entdeckung der antimanischen Wirkung von Lithium ein Zufall gewesen. Der Psychiater erforschte unter anderem den Harnstoffzyklus, und zwar an Meerschweinchen. Er stellte fest, dass die Tiere, wenn er ihnen Lithium verabreichte, zahmer und friedlicher wurden, und probierte die Substanz auch bei seinen manischen Patienten. »Heute wissen wir, dass die Meerschweinchen von Cade nichts anderes hatten als eine schwere Lithium-Intoxikation mit Bewusstseins­trübung«, sagte Bschor.

 

Dieses Beispiel zeige einerseits die damalige paternalistische Arzt-Patienten-Beziehung – die Patienten seien sicher nicht gefragt worden, ob sie Lithium ausprobieren wollen – und andererseits das fehlende Bewusstsein für die Risiken, die Psychopharmaka bergen können. »Man war überzeugt, sämtliche psychiatrischen Probleme demnächst pharmakologisch lösen zu können«, sagte Bschor. In der herrschenden Goldgräberstimmung hätten sich immer mehr Psychiater-Gruppierungen auf die Suche nach neuen Wirkprinzipien gemacht.

 

Heutzutage müssen bei klinischen Studien dagegen strenge Auflagen eingehalten werden. Mit Recht, wie etwa die Contergan-Katastrophe gezeigt hat. Das Bewusstsein für das Gefährdungspotenzial von Psychopharmaka setzte sich Bschor zufolge erst langsam durch. So habe es etwa bis in die 1980er-Jahre gedauert, bis allgemein akzeptiert war, dass Benzodiazepine auch ein sehr großes Abhängigkeitsrisiko bergen.

 

Falsche Anreize

 

Seit nicht mehr klinisch tätige Ärzte, sondern hauptsächlich Pharmakologen, Biochemiker und Informatiker in großen Firmen die Entwicklung neuer Substanzen vorantreiben, sei diese zudem vollständig in ökonomische Zusammenhänge eingebunden. »Es steht bei einem neuen Medikament immer die Frage im Hintergrund: Ist es lukrativ?«, sagte Bschor. Ein Medikament wie Lithium, das ein chemisches Element ist und deshalb nicht patentierbar, habe da keine Chance. Bevor mit der Einführung des Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetzes im Jahr 2011 der Preis, den ein Unternehmen für ein neues Arzneimittel erzielen kann, von dessen Zusatznutzen abhängig gemacht wurde, habe das Motto der Hersteller oft gelautet: Hauptsache neu und patentgeschützt. 29 verschiedene Benzodiazepine, die sich nur marginal voneinander unterscheiden, seien ein Ergebnis dieses falschen Anreizes.

 

Wie geht es jetzt weiter? »Ich vermute, dass wir in den kommenden Jahren nicht mit bahnbrechenden Entwick­lungen rechnen dürfen«, sagte Bschor. Das Gehirn sei mit großem Abstand das komplexeste und am schwierigsten zu untersuchende und zu beeinflussende Organ. »Bei allem Respekt vor den Kardiologen: Das Herz ist dagegen ein primitiver Hohlmuskel, der ein Leben lang die immer gleiche Bewegung vollführt«, verglich er. Weitere Hindernisse des Fortschritts seien das Fehlen geeigneter Tiermodelle und eine unbefriedigende Nosologie, also Differenzierung psych­iatrischer Erkrankungen in Subgruppen. So sei etwa die Diagnose Depression ein großer Sammeltopf. Deshalb sei es gut denkbar, dass man die Wirksamkeit eines Medikaments übersehe, wenn sie nur bei einer Subgruppe gegeben sei.

 

Den Versuch, die Nosologie insbesondere nach biologischen Markern neu zu ordnen, der mit der fünften Auflage des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) unternommen wurde, bezeichnete Bschor als gescheitert. »Die große biologische Revolution der Psychiatrie ist ausgeblieben.« Biologische Marker, allen voran die Genetik und die funktionelle Bildgebung, hätten bislang keinen Einfluss auf Dia­gnostik oder Therapieentscheidungen.

 

Einfache Fragestellungen

 

Neue Erkenntnisse erhofft sich Bschor von der Forschung an Universitäten und staatlich finanzierten Instituten. Dort würden auch Lithium und andere alte Substanzen untersucht, die nicht mehr patentgeschützt sind. So sei etwa in jüngster Vergangenheit die anti­suizidale Wirkung des Lithiums entdeckt worden. Spannend sei auch die weitere Untersuchung des Ket­amins als mögliches Antidepressivum mit Sofortwirkung und die des Baclo­fens in der Suchttherapie.

 

In klinischen Studien sollten möglichst einfache, klinische Fragestellungen untersucht werden, etwa ein direkter Vergleich von Medikament A mit Medikament B, Placebo oder Psycho­therapie, empfahl Bschor. Begleitende Bildgebung mache die Sache unnötig kompliziert und schränke den Kreis der infrage kommenden Patienten ein. Aus klinischen Studien ließen sich Therapiealgorithmen ableiten, nach denen die verfügbaren Medikamente optimal eingesetzt werden können. »So können wir mit dem, was wir haben, ein gutes Plus für unsere Patienten herausholen.« /



Beitrag erschienen in Ausgabe 49/2016

 

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